МИНИСТР ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ СССР

ПРИКАЗ

    
О МЕРАХ ПО ИСКЛЮЧЕНИЮ НЕДОСТАТКОВ В РАССЛЕДОВАНИИ АВИАЦИОННЫХ
ПРОИСШЕСТВИЙ И НАРУШЕНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ МГА

    
    
    20.04.88 днем в простых метеоусловиях при заходе на посадку в аэропорту Алма-Ата произошла предпосылка авиационного происшествия самолета Ил-86 № 86071 Казахского управления ГА.
    Пилотировал воздушное судно командир учебно-тренировочного центра Волобой Г.В., на правом сидении находился проверяющий - начальник инспекции по безопасности полетов Казахского управления ГА Смеречанский А.К. Заход на посадку выполнялся за шторкой. В нарушение требований радиограммы МГА от 06.02.87 № 061431 шторка была закрыта при снижении с эшелона, при этом никто из членов экипажа в соответствии с п.2.4.34 НПП ГА-85 не предупредил о допущенном отклонении.
    На высоте принятия решения из-за неисправности механизма шторка не открылась и была без команды сорвана бортинженером Назыровым Р.З.
    Продолжая заход на посадку в нарушение пп. 7.6.15 и 3.8.9 НПП ГА-85; п.4.5.7 (Б) пп.11 и 15 РЛЭ Ил-86, указаний МГА от 06.02.81 № 3.15-34, Волобой Г.В. и Смеречанский А.К. после пролета ВПР не выполнили уход на второй круг.
    По средствам объективного контроля с высоты 20 метров зафиксировано уменьшение режима работы двигателей с 70° до 66° по УПРТ, увеличение тангажа и падение скорости, Последующее изменение режима работы двигателей до 80° необходимого прироста скорости не дало.
    Самолет коснулся ВПП на удалении 300 метров от ее торца с последующим отделением и повторным приземлением через 600 м. Максимальная перегрузка составила 1,59 ед. Послеполетный разбор с экипажем, в нарушение нормативных документов МГА, был проведен не в полном объеме.
    Проверяющий не дал указания о снятии всех средств объективной полетной информации, что в дальнейшем затруднило работу комиссии по расследованию. Руководству управления о событии доложено не было. Расследование предпосылки авиационного происшествия было начато спустя шесть дней по указанию Главной инспекции МГА.
    Серьезные недостатки в расследовании авиационных происшествий, предпосылок, чрезвычайных происшествий, повреждений воздушных судов на земле продолжают иметь место и в других управлениях ГА. Нарушаются сроки, не обеспечивается объективность при расследовании и определении истинных причин событий, что не позволяет проводить целенаправленную профилактическую работу.
    При расследовании ряда авиационных происшествий комиссиями Коми, Дальневосточного, Приволжского, Северо-Кавказского, Восточно-Сибирского, Тюменского и Якутского управлений ГА, УГАЦ и ЦУМВС не были раскрыты повлиявшие на исход полета причинно-следственные связи, не выполнялся факторный анализ.
    Госавианадзором СССР и Главной инспекцией МГА только в I квартале 1988 г. было возвращено на дорасследование более 20 материалов по авиационным происшествиям и их предпосылкам. Комиссия под председательством бывшего заместителя начальника Сасовского летного училища Титова А.И. аварию Як-18Т классифицировала как предпосылку. При расследовании предпосылки авиационного происшествия с самолетом Як-40 № 87360 Ханты-Мансийского ОАО комиссия под председательством первого заместителя командира ОАО Буракова В.А. неправильно определило виновных в ней завод № 407 ГА, тогда как причиной предпосылки явилось невыполнение ИАС Ханты-Мансийского ОАО регламентных работ и требований эксплуатационных бюллетеней.
    Затянулось расследование комиссией Северо-Кавказского управления ГА посадки самолета Ту-134 № 65951 с неисправной передней стойкой шасси, происшедшей 18.03.88 в аэропорту Грозный.
    Не закончены расследования и не установлены причины авиационных происшествий с вертолетами Ка-26 № 19356 Молдавского управления ГА (12.06.87), Ми-2 № 20776 Восточно-Сибирского управления ГА и Ка-26 № 19630 Литовского управления ГА (декабрь 1987 г.).
    В отдельных приказах по авиационным происшествиям отмечается недостаточная обоснованность мер дисциплинарного воздействия примененных к нарушителям и их несоответствие правовым нормам, что приводит к отмене отдельных требований приказов.
    Из-за необъективных выводов и неправильного определения причин при расследовании авиационных происшествий с самолетами Ан-2 Тиксинского и Маганского ОАО приказы начальника Якутского управления ГА от 16.09.87 № 209 и от 24.08.87 № 199 были отменены.
    Инспекции по безопасности полетов Литовского, Красноярского, Коми управлений и Домодедовского производственного объединения ГА не контролируют правильность, своевременность оформления материалов расследований, направляют их без инспекторского заключения и результатов проведенных исследований.
    Только в I квартале 1988 г. вскрыто 86 попыток скрытия предпосылок авиационных происшествий, из которых наибольшее количество имело место в Дальневосточном, Казахском, Западно-Сибирском, Красноярском управлениях ГА и УГАЦ.
    Анализ состояния безопасности полетов свидетельствует, что основными причинами авиационных происшествий продолжают оставаться нарушения авиаработниками требований нормативных документов МГА. Вызывает озабоченность низкий уровень исправности воздушных судов, повторяемость опасных дефектов, нарушения правил УВД и наземного обеспечения полетов.
    Командно-руководящий состав, специалисты инспекторских органов по безопасности полетов, других служб управлений и производственных объединений ГА ослабили требовательность к организации обеспечения полетов, не добиваются устранения вскрытых недостатков и принятых должных мер воздействия к нарушителям.
    Например, в Белорусском управлении ГА в течение года часть самолетов Ту-134 не оборудована стандартными картами контрольных проверок.
    В 1988 году на аэродромах Пулково, Запорожье, Талды-Курган из-за неустранения недостатков во взаимодействии и организации работ наземных служб воздушные суда были вынуждены уходить на второй круг.
    Несогласованность в работе членов экипажей, нечеткое выполнение своих обязанностей вторыми пилотами на предпосадочной прямой, несвоевременный уход командиров воздушные судов на второй круг в целях исправления допущенных ошибок в ряде случаев приводили к тяжелым авиационным происшествиям и опасным инцидентам (катастрофы самолетов Ту-154 в Красноводске, Ту-134 в Берлине и Сургуте, поломка Ил-86 в Пулково, выкатывания Ил-86 в Гандере и др.).
    Правильное и своевременное принятие решения об уходе на второй круг не стало нормой в действиях пилотов при усложнении условий полета или неуверенности в его безопасном завершении.
    Происшествиям способствует самоустранение командно-руководящего состава в наземном обеспечении безопасности полетов и перекладывание всей ответственности за исход полета только на командира воздушного судна, о чем свидетельствует катастрофа самолета Як-40 в аэропорту Бердянск и ряд происшествий при выполнении авиационных работ.
    
    ПРИКАЗЫВАЮ:
    
    1. Начальникам управлений, производственных объединений, летных учебных заведений, командиру Отдельного авиаотряда № 235 ГА:
    1.1. приказ изучить с командно-летным, летным, инженерно-техническим и диспетчерским составом служб УВД;
    1.2. провести с командно-руководящим, командно-летным составом методические разборы по вопросам организации наземного обеспечения полетов, расследования авиационных происшествий, выполнения мероприятий по их предотвращению и оценке эффективности принятых мер.
    2. Начальнику ГлавУЛС МГА принять меры по совершенствованию документов, регламентирующих технологию работы и взаимодействие членов экипажей воздушных судов в полете, в том числе на конечном этапе захода на посадку.
    3. Начальнику Главной инспекции МГА:
    3.1. обеспечить постоянный контроль за сроками, объективностью расследования авиационных происшествий и инцидентов, а также обоснованностью принятия мер дисциплинарного воздействия к виновным;
    3.2. до 01.07.88 совместно с ГлавУЛС МГА подготовить изменения в НПП ГА-85 по вопросам ухода воздушных судов на второй круг.
    4. За низкую организацию инспекторской проверки и личное невыполнение требований нормативных документов МГА начальника инспекции по безопасности полетов Казахского управления ГА Смеречанского К.А. от занимаемой должности освободить и использовать по усмотрению начальника Казахского управления ГА с учетом специальности.
    5. В отношении других членов экипажа, допустивших нарушение в полете, ограничиться мерами, принятыми начальником Казахского управления ГА (командиру учебно-тренировочного центра Волобою Г.В. объявлен строгий выговор, погашен талон нарушения № 1, он отстранен от инструкторской работы, Бортинженеру Назырову Р.З. объявлен выговор).
    6. Строго указать начальникам управлений и инспекций по безопасности полетов Тюменского (Ласкину Г.П., Суханову Ю.А.), Северо-Кавказского (Кругликову Г.А., Першину В.П.), Якутского (Дергилеву И.С., Шаповалову В.Д.), ЦУМВС (Начарову В.А., Селезневу В.Н.), Сасовского летного училища (Попову А.В.) на неудовлетворительное качество расследования авиационных происшествий и инцидентов.
    7. Указать начальнику Главной инспекции МГА Рыжакову Н.В. на недостаточный контроль за расследованием авиационных происшествий и начальнику ГлавУЛС МГА Терещенко М.М. на недостатки в документах, регламентирующих технологию и взаимодействие членов экипажей воздушных судов.
    8. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника Главной инспекции МГА.
    
    

    А.Н. Волков