МИНИСТР ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ СССР

ПРИКАЗ

    
О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА Л-410 МУ
№ 67235 ЯКУТСКОГО УПРАВЛЕНИЯ ГА

    
    
    26.08.88 ночью в простых метеоусловиях в районе аэродрома Иркутск потерпел катастрофу самолет Л-410 МУ № 67235 Якутского управления ГА. Экипаж Батагайского ОАО в составе: командира самолета Атаяна С.З. и второго пилота Строкова М.В. выполнял рейс по маршруту Батагай - Маган - Ленск - Киренск - Иркутск с двумя пассажирами и грузом на борту. Центровка и полетная масса самолета не выходили за установленные пределы.
    В районе аэродрома Иркутск снижение воздушного судна с эшелона перехода производилось по давлению 760 мм.рт.ст. вместо давления на аэродроме 710 мм.рт.ст. Перед началом четвертого разворота самолет столкнулся с возвышенностью, имеющей абсолютное превышение 699 метров, разрушился и сгорел. Экипаж и пассажиры погибли.
    Причиной катастрофы явилось нарушение экипажем правил полетов, выразившееся в невыполнении требований п. 7.6.9. НПП ГА-85 в части неустановки на эшелоне перехода на барометрических высотомерах давления аэродрома, что привело к столкновению воздушного судна с земной поверхностью.
    Определить причину неустановки экипажем давления аэродрома на эшелоне перехода не представилось возможным. Наиболее вероятно, что на выполнение технологической операции повлияло переутомление командира ВС и второго пилота, вызванное условиями ночного полета и длительным рабочим временем.
    Катастрофе сопутствовало невыполнение диспетчером круга технологии работы, правил и фразеологии радиообмена в части непринятия от экипажа сообщения о приеме информации АТИС; невыдачи команда экипажу на ее прослушивание и доклад об этом; неполучения подтверждения от экипажа доклада об установке высотомеров на эшелоне перехода на давление аэродрома.
    Рабочее время экипажа к моменту прилета в аэропорт Киренск составило 11 часов 45 минут, а на момент катастрофы - 15 часов 27 минут.
    Несмотря на указанные обстоятельства, экипаж принял решение продолжать полет до Иркутска, а диспетчер АДП Подкорытов Л.П. выдал ему диспетчерское разрешение.
    
    ПРИКАЗЫВАЮ:
    
    1. Руководителям управлений, производственных объединений, учебных заведений, заводов и Отдельного авиаотряда № 235 ГА:
    1.1. обстоятельства и причины катастрофы изучить с командно- руководящим, летным и диспетчерским составом службы движения авиа предприятий ГА;
    1.2. включить в тематику теоретических занятий при межсезонной подготовке летного и диспетчерского состава службы движения изучение документов, регламентирующих выполнение полетов и УВД при использовании АТИС, независимо от ее наличия в аэропортах базирования.
    2. Начальникам ГлавУЛС, ГлавУВД, МСУ, ГУЭАТ, УНС МГА, ГосНИИ ГА, НЭЦ АУВД, ЦУЭРТОС ГА в 20-ти дневный срок со дня получения приказа рассмотреть рекомендации комиссии по расследованию и представить проект плана их реализации.
    3. Согласиться о мерами, принятыми к виновным в приказах начальником Якутского и Восточно-Сибирского управлений ГА (командир ЛО № 10 Солониченко В.А., командир АЭ Алексеев А.Д., Батагайского ОАО освобождены от занимаемых должностей, заместителю командира ЛО № 10 по политчасти Ильщкому А.С. объявлен выговор, диспетчеру АДП а/п Киренск Подкорытову Л.П. объявлен выговор, заместителю начальника по движению а/п Киренск Щепину Н.М. объявлен выговор, старший диспетчер Вагин Т.Т. освобожден от занимаемой должности, руководителю полетов аэропорта Иркутск Еманову A.M. объявлен; строгий выговор, заместителю начальника по движению аэропорта Иркутск Ремезу Л.И. объявлен строгий выговор.
    4. Строго указать начальнику Якутского управления ГА т. Дергилеву И.С. на непрекращающиеся авиационные происшествия.
    5. Самолет Л-410 МУ № 67235 Якутского управления ГА списать.
    6. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника Главной инспекции по безопасности полетов МГА.
    

    А.Н. Волков

    
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

к приказу МГА от 26.11.88 № 181 по катастрофе самолета
Л-410 МУ № 67235 Батагайского ОАО Якутского УГА.

    
    26 августа 1988 г. в 17 час. 18 мин. (МСК) ночью в простых метеоусловиях при выполнении захода на посадку по схеме аэропорта Иркутск в районе 4 разворота произошло столкновение самолета Л-410 МУ № 67235 с деревьями возвышенности высотой 699 м относительно уровня моря. В результате столкновения самолет полностью разрушился и сгорел Экипаж и пассажиры погибли.
    Экипаж в составе КВС Атаяна С.З. (38 лет, пилот I класса ГА с общим налетом 5568 часов, в том числе: ночью 784 часа, в качестве КВС - 3937 часов, КВС Л-410 - 2594 часа) и второго пилота Строкова М.В. (26 лет, пилот IV класса ГА, выпускник Сасовского ЛУ ГА 1987 г. с общим налетом 458 часов, в том числе 135 часов ночью на самолете Л-410) выполняли заказной рейс по маршруту Батагай - Маган - Ленск - Киренск - Иркутск с двумя пассажирами заказчика и 400 кг груза.
    Взлет в а/п Батагай экипаж произвел в 03 часа 20 мин (МСК). По результатам исследования полета до а/п Киренск нарушений и отклонений со стороны экипажа не выявлено.
    После посадки в а/п Киренск в 12 час. 37 мин. экипаж имел налет 6 часов 17 мин. при 11 час. 45 мин. рабочего времени. В виду закрытия а/п Иркутск до 17.00 по технической причине экипаж взял направление в гостиницу а/п Киренск для отдыха, но в гостиницу не явился.
    Ввиду отсутствия в а/п Киренск дежурного штурмана, контроль предполетной подготовка производил диспетчер АДП Подкорытов Л.П., не имевший подготовки для проведения штурманского контроля, в результате чего экипаж произвел расчет маршрута через выходной коридор воздушной зоны а/п Иркутск, безопасные высоты полета, барометрическое давление аэропорта прилета и другие данные, обязательные при заполнении штурманского бортжурнала проконтролированы не были.
    В нарушение требований п. 4.1 Технологии работы диспетчера АДП Подкорытов Л.П. не проконтролировал рабочее время экипажа и суточную норму налета, в результате чего к моменту происшествия рабочее время экипажа составило 15 часов 26 мин. и налет за сутки 8 час. 30 мин.
    По результатам проверки Батагайского ОАО в авиаэскадрильях не был изучен приказ МГА от 05.03.86 № 41/57 "О введении в аэропортах автоматического информационного обслуживания АТИС и ВОЛМЕТ", что привело к выполнению полета экипажем КВС Атаяна С.З. без знания фразеологии и радиообмена с использованием АТИС в районе полетов аэропорта Иркутск. При входе в зону подхода экипаж КВС Атаяна С.З. не доложил о приеме информации АТИС, а диспетчер "Подхода" не потребовал от экипажа ее приема и разрешил снижение для входа в зону крута а/п Иркутск.
    При выходе на связь с диспетчером зоны "круга" Вагиным Т.Т. экипаж самолета Л-410 МУ № 67235 вновь не доложил о приеме информации АТИС, а диспетчер ДПК, не потребовав ее прослушивания, разрешил снижение до высоты 1800 м, являющейся эшелоном перехода. На эшелоне перехода экипаж КВС Атаяна С.З. не установил и не доложил об установке атмосферного давления аэродрома посадки на барометрических высотомерах, а диспетчер "круга", не получив информации от экипажа об установке атмосферного давления аэродрома, разрешил дальнейшее снижение самолета до высоты круга 900 м, что привело к созданию аварийной ситуации в полете, которая перешла в катастрофическую после получения экипажем разрешения на занятие высоты 700 м к четвертому развороту.
    С учетом того, что атмосферное давление аэродрома составляло 711 мм.рт.ст., а полет самолета Л-410 МУ № 67235 выполнялся экипажем по давлению 760 мм.рт.ст, фактически траектория полета проходила на 500 м ниже предусмотренной по схеме захода на посадку.
    Через 4 секунды после доклада экипажа о занятии высоты 700 м самолет столкнулся с возвышенностью высотой относительно аэродрома 190 м.
    При выполнении полета допущены следующие нарушения:
    со стороны экипажа:
    - принятие решение на вылет из а/п Киренск с нарушением установленного рабочего времени экипажа (пп. 2.2.3, 2.2.19 "Положения о рабочем времени и времени отдыха работников ГА" от 04.02.80 № 2/И),
    - неустановка шкалы давлений барометрических высотомеров на давление аэродрома посадки при достижении эшелона перехода и отсутствие доклада службе движения об этом (п.7.6.9 НПП ГА-85, п.7 гл.4 РЛЭ самолета Л-410 МУ, п.6.3.2.2 «Правил фразеологии радиообмена»;     

    - отсутствие доклада службе движения о приеме информации АТИС при входе в зону ДПП и ДПК (п. 7.1. "Правил и фразеологии радиообмена");
    
    со стороны диспетчеров службы движения:
    
    - отсутствие контроля за соблюдением экипажем норм рабочего времени (нарушение технологии работы диспетчером АДП аэропорта Киренск Подкорытовым Л.П.);
    - при приеме под руководство полетом самолета Л-410 № 67235 диспетчеры ДПП Гусак С.А. и Кантерук Б.Д. не потребовали от экипажа прослушать информацию АТИС и доложить им об этом, чем нарушили требования п. 4.2.1. "технологии работы диспетчера подхода" и п. 7.2. "Правил и фразеологии радиообмена при выполнении полетов и УВД";
    - диспетчер ДПК Вагин Т.Т. нарушил требования п. 4.2.11 "Технологии работы диспетчеров службы движения ГА" и п. 7.2. "Правил и фразеологии радиообмена", т.к. не получив доклада от экипажа о прослушивании информации АТИС, не потребовал ее получения и доклада ему об этом;
    - также диспетчером Вагиным Т.Т. нарушен п. 4.2.2. "Технологии работы диспетчера круга", т.к. он, не получив от экипажа информации об установке на барометрических высотомерах давления аэродрома, разрешил дальнейшее снижение с эшелона перехода.
    Из-за отсутствия на борту самолетов Л-410 самописцев речи, а также тот факт, что пленки в кассете САРПП хватило только на два часа полета после вылета экипажа из Киренска, определить почему экипаж не установил на высотомерах на эшелоне перехода давление аэродрома не представилось возможным. Наиболее вероятной причиной этого явилось переутомление экипажа из-за нарушения норм рабочего времени. Полет проходил с пересечением двух часовых поясов, в ночное время на конечном этапе, при интенсивном радиообмене в эфире.
    На невыполнение диспетчерами службы давления аэропорта Иркутск своих обязанностей могла повлиять большая загруженность при руководстве полетами. Начало смены диспетчерского состава совпало с открытием аэропорта Иркутск на прилет воздушных судов.
    Прилагаются схемы радиообмена и модели развития происшествия.
    
    

СХЕМА МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ
АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ

ВЕРТИКАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ