Для служебного пользования
    

МИНИСТР
ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ СССР

    
ПРИКАЗ

ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ
ТУ-134А № 65675 БЕЛОРУССКОГО УПРАВЛЕНИЯ ГА

    
    26 февраля 1968 г. в аэропорту Сургут при заходе на посадку, ночью, при прогнозируемых простых метеоусловиях, потерпел катастрофу самолет Ту-134А № 65675 Белорусского управления ГА.
    Экипаж Минского летного отряда, в составе командира воздушного судна Шавровича A.M., второго пилота Шунейко В.В., штурмана Зехова В.Г. и бортмеханика Ярошевича В.В. выполнял полет по маршруту Минск - Куйбышев - Тюмень - Сургут.
    На борту находилось 45 пассажиров.
    Посадочная масса, и центровка самолета, не выходили за установленные пределы.
    При входе в зону аэропорта Сургут экипаж запросил у службы движения возможность захода на посадку по кратчайшему пути с посадочным курсом 71°, обратным рабочему, на что получил разрешение от руководителя полетов и предложение производить заход на посадку по посадочному радиолокатору, экипаж дал согласие на заход ВС по локатору. Приводные радиостанции и курсоглиссадная система с курсом посадки 71° включены не были.
    Погода с МКпос = 71° не измерялась.
    Фактическая погода в момент катастрофы, зафиксированная АМСГ аэропорта Сургут в 04ч 12 мин с ОПН МКпос = 251°: тихо, ветер на кругу 310° 6 м/сек, видимость 8000 м, облачность 5 баллов, температура воздуха - 21°, давление 772 мм.рт.ст.
    В процессе захода на посадку самолет попал в условия ухудшающие видимость из-за образования в приземном инверсионном слое непрогнозируемой индустриальной дымки. На, высоте принятия решения командир самолета при отсутствии надежного контакта с наземными ориентирами не дал команды об уходе на второй круг или посадке. При отсутствии этих команд второй пилот не выполнил маневра, по уходу на второй круг, что позволило командиру продолжать безрассудное снижение.
    После пролета ближней приводной радиостанции на высоте 50-40 метров командир отвлекся от пилотирования по приборам для восстановления контакта с наземными ориентирами, не выдержал параметров снижения заданных диспетчером, в результате самолет прошел торец ВПП на высоте 38 метров и 60 метров левее ее, что соответствовало непосадочному положению ВС.
    Решение командира об уходе на второй круг принималось в условиях дефицита времени на малой высоте, было запоздалым, что не обеспечивало безопасною исхода полета.
    Самолет грубо приземлился на грунтовую ВПП с перегрузкой 4,6, разрушился и загорелся. 17 пассажиров и 3 члена экипажа погибли, 31 человек получили травмы.
    Причиной катастрофы явилось невыполнение командиром воздушного судна и вторым пилотом требований пп.7.6.15, 7.6.20 и 2.4.6 НПП ГА-85 по уходу на второй круг с высоты принятия решения до минимально допустимой согласно РЛЭ при попадании в условия ухудшенной видимости и отсутствия надежного визуального контакта с огнями приближения, невыдерживания заданных параметров снижения, что привело к созданию непосадочного положения самолета.
    Сопутствующими причинами явились нарушения требований пп.4.8.3, 5.12.6 НПП ГА-85 и п.6.2.4 НСД ГА-81 руководителем полетов Малышевым В.Н., который при смене рабочего старта не организовал метеорологическое и радиотехническое обеспечение захода на посадку, чем лишил экипаж возможности контролировать место положения самолета, относительно курса и глиссады.
    При проверке организации летной работы в Минском летном отряде вскрыты серьезные недостатки в летно-методической подготовке, организации и выполнении полетов. На аналогичные недостатки руководству Белорусского управления ГА (командир Минского летного отряда Багрянцев В.Я., зам.начальника управления по ОЛР Раткевич К.А.) было указано комиссией Госавианадзора СССР и Главной инспекцией МГА после расследования катастрофы Ту-134А № 65675 в аэропорту Шенефельд 12 декабря 1986 г. Однако должных выводов сделано не было, отмеченные ранее недостатки явились также одной из причин низкого уровня состояния безопасности полетов в управлении.
    

    ПРИКА3ЫВАЮ:
    
    1. Начальникам управлений, летных учебных заведений, производственных объединений, командиру Отдельного авиаотряда № 235 приказ изучить со всем командно-руководящим, командно-летным, летним и диспетчерским составом службы УВД;
    1.1. потребовать от экипажей четкого выполнения требований Наставления по производству полетов в части прекращения снижения и ухода на второй круг, если при полете на предпосадочной прямой на высоте принятия решения не установлен надежный контакт с огнями приближения или наземными ориентирами;
    1.2. совместно с республиканскими (территориальными) управлениями по гидрометеорологии, в соответствии с требованиями п.3.3.28 НМО ГА-82 разработать порядок определения видимости в районе аэродромов с учетом местных микроклиматических особенностей с доведением его до летного и диспетчерского состава УВД, внести в инструкции по производству полетов и в порядок производства наблюдений и доведения метеорологической информации и прогнозов погоды до служб аэропорта.
    2. Начальникам ГлавУЛС, ГУЗСАНТ, ГлавУВД, МСУ МГА обеспечить разработку, согласование с Минавиапромом СССР и до 20.06.88 представить на утверждение план реализации рекомендаций комиссии по расследованию катастрофы.
    3. Согласиться с мерами, принятыми начальниками Белорусского и Тюменского управлений ГА к остальным виновным в катастрофе самолета. Заместитель начальника Белорусского управления ГА по организации летной работы Раткевич К.А. предупрежден о неполном служебном соответствии. Командир Минского летного отряда Багрянцев В.Я. и командир авиаэскадрильи Якубовский С.С. освобождены от занимаемых должностей, начальнику ЛОТА Квитковскому И.И. объявлен выговор.
    Руководитель полетов аэродрома Сургут Мальцев В.Н. предупрежден о неполном служебном соответствии. Диспетчеру службы движения Княжевичу В.Б. объявлен строгий выговор. Заместителю начальника аэропорта по движению Ермолаеву М.А. объявлен выговор. Начальнику ДПРА и ЗВП Попадько А.И. объявлен строгий выговор.
    4. Начальнику Белорусского управления ГА к членам экипажа, по их выздоровлению, принять соответствующие меры.
    5. Пункт 12 приказа № 96 от 12.04.88 начальника Тюменского управления ГА отменить.
    6. Указать начальнику отдела организации УВД в районах аэродромов и аэроузлов ГлавУВД МГА Шнейдеру В.М. на недостатки в организации и профессиональной подготовке руководителей полетов в управлении ГА.
    7. Обратить внимание начальника Белорусского управления ГА Курило В.М. на непрекращающийся авиационные происшествия по вине личного состава и непринятие действенных мер по обеспечению безопасности полетов.
    8. Самолет Ту-134А № 65675 с двигателями Д-30 II серии и № ДС 07102089 списать.
    9. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника Главной инспекции по безопасности полетов МГА.
    

    А.Н.Волков
    

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
к катастрофе самолета Ту-134А № 65675
Белорусского управления ГА в а/п Сургут
26.02.88

    
    26 февраля 1988 г. экипаж Минского летного отряда, Белорусского управления ГА под управлением командира воздушного судна Шавровича А.М. выполнял пассажирский рейс № 7867 по маршруту Минск - Куйбышев - Тюмень - Сургут.
    Предполетная подготовка экипажа и самолета к полету на участке маршрута Тюмень - Сургут в аэропорту Рощино (Тюмень) проводилась в соответствии с требованиями руководящих документов МГА и РЛЭ самолета Ту-134. Взлетная масса самолета составила 42200 кг, центровка 28,3% САХ, посадочная масса 38413 кг, центрова 28,2%. Указанные значения не выходили за установленные пределы.
    Взлет в аэропорту Рощино был произведен в 03ч.03 мин. Полет в наборе высоты и на эшелоне проходил без особенностей, но экипаж вел посторонние разговоры и курил. В 03 ч 35 мин по УКВ каналу прослушав фактическую погоду аэропорта Сургут за 03 ч 20 мин. "тихо, на высоте круга 310° 6 м/с, видимость 8, -20°, давление 772, курс 251°, сухая, оцепление 0,65, по участкам 0,65 0,65 0,65 без изменения" и оценив условия захода и посадки экипаж запросил у диспетчера ДПП возможность обеспечения захода на посадку с МКпос=71°, на что получил разрешение от руководителя полетов аэродрома Мальцева В.Н. черев диспетчера подхода. Эта просьба по объяснению экипажа была вызвана экономией летного времени и авиационного топлива.
    РПА Мальцев В.Н. разрешив заход с MКпос=71° (по кратчайшему пути), в нарушение пп.5.12.6, 4.8.3 НПП ГА-85, п.6.2.4.18 НСД ГА-81 не организовал метеорологическое наблюдение и включение РТС обеспечения полетов с МКпос=71°, не информировал дежурных специалистов наземных служб о принятии решения, а следовательно, и докладов о готовности аэродрома, и его оборудования к приему самолета с МКпос=71° не получил. В результате чего радионавигационное и метеорологическое обеспечение захода на посадку с МКпос=71° не в полной мере отвечало требованиям руководящих документов.
    В процессе предпосадочной подготовки перед снижением с эшелона командир Шаврович А.М. определил основную систему захода на посадку курсоглиссадную, режим директорный и резервную - по PСП, но не проинформировал экипаж о минимумах погоды для выбранных систем, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А п.3.6, Штурман Зехов В.Г, в процессе выполнения карты контрольной проверки перед снижением дал информацию экипажу о работе ДПРМ и БПРМ с МКпос=71°, не прослушав их позывных.
    В 03 ч. 47 мин. экипаж приступил к снижению. В процессе снижения штурман, убедившись в том, что радиомаячная система, а также ДПРМ и БПРМ с MКпос=71° не работают, запросил диспетчера подхода об их включении, на что получил ответ о заводе ВС на посадку по локатору. Штурман Зехов дал согласие на заход ВС по локатору. При переходе на связь с диспетчером круга второй пилот доложил "Сургут-круг, 65675, 1200, заход по курсо-глиссадной системе", но тут-же командир ВС его поправил: «Заход по локатору», на что диспетчер круга ответил: "65675, Сургут-круг, заход по локатору разрешаю, эшелон перехода 1200 по давлению 772 снижайтесь 500 м к четвертому". На эшелоне перехода, по данным расшифровок СОК и фактическому состоянию на кабинных высотомерах экипажем было установлено давление 772 мм.рт.ст. и выполнена контрольная карта, но в нарушении требования п.7.6.9 НПП ГА-85 и п.7.11.10 "Правил фразеологии и радиообмена" доклада, диспетчеру об установлении давления не поступило.
    В 04ч.02 мин.45сек.на удалении 17 км от торца ВПП и правее линии курса 3200 метров (по информации диспетчера) экипаж перешел под управление диспетчера посадки и по его команде выполнил четвертый разворот. После входа в глиссаду, в процессе снижения выполнив все необходимые операции экипаж запросил, а диспетчер разрешил посадку.
    Полет по установленной глиссаде снижения до удаления 4 км, проходил без грубых отклонений. В 04 ч. 06 мин. 36 сек. диспетчер дал команду: "675 удаление 3, левее 20, курс 74 ... выше 10". В это же время наблюдается уменьшение вертикальной скорости снижения с 4,6 м/с  до 3 м/с, которое при нахождении самолета выше глиссады в соответствии с информацией диспетчера дает право предполагать об отвлечении внимания командира ВС от пилотирования по приборам при переносе взгляда во внекабинное пространство, так как самолет подходил к высоте начала визуальной оценки. В нарушение раздела 3.7.3 Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ту-134А, штурман Зехов В.Г. на высоте начала визуальной оценки 130 м не доложил экипажу "Оценка".
    По заявлению членов экипажа при включении фар на высоте 110-100 м, образовала световой экран в связи с попаданием в условия ухудшения видимости и они были выключены. Снижение продолжалось с выключенными фарами однако команда командира ВС на. включение и выключение фар на бортовом магнитофоне не прослушивается. В 04ч.06мин.48сек. диспетчер информирует экипаж "675, удаление 2, на курсе выше 10, выше 15". В этот момент самолет подходил к высоте принятия решения 100 м.
    Штурман не информировал экипаж о достижении высоты принятия решения, чем нарушил требования п. 3.7.3 Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А. Командир ВС на ВПР не принял решения и не дал команду о посадке или уходе на второй круг, продолжая безрассудно снижаться, чем нарушил требования раздела 3.7.3. Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А и п.7.6.15 НПП ГА-85. Второй пилот, не получив сообщения командира ВС о посадке или уходе на второй круг, не выполнил своих обязанностей по осуществлению действий для ухода самолета на второй круг, чем нарушил п.2.4.6 НПП ГА-85.
    В 04ч.07м.01с. диспетчер посадки дал экипажу команду: «675, ближний курс 70°, выше 15». Пролет БПРМ был выполнен на высоте 86 метров, с курсом 71°, правее посадочного курса 18 метров, выше глиссады 16 метров, т.е. отклонение самолета по высоте было предельным.
    В процессе срабатывания сигнала "Опасная высота" от РВ в 04ч, 07м.07с. командир ВС энергично отклоняет руль высоты "на кабрирование" на 3° и сохраняет его в таком положении в течение 3 сек. При этом вертикальная скорость снижения уменьшается с 5.7 до 1 м/с. Высота полета уменьшается с 60 до 43 метров.
    Уменьшение вертикальной скорости до 1 м/с на данном участке снижения при отсутствии турбулентности атмосферы свидетельствует о защитной реакции со стороны экипажа при отсутствии условий, позволяющих визуально определить положение самолета относительно заданной глиссады снижения.
    Изменение магнитного курса с 71°до 64,5° на снижении от БПРМ до пролета торца ИВПП с пересечением посадочной линии на удалении 700 м позволяет предположить о несоответствии данных по видимости, выданных экипажу и реальной видимости на предпосадочном снижении, так как в противном случая КВС не допустил бы ухода в сторону от оси ИВПП на 500 м при пролете ее торца., не принимая мер для исправления бокового уклонения.
    По заявлению командира ВС в этот период времени он отвлекся от пилотирования по приборам и пытался установить визуальный контакт с огнями приближения и ИВПП, но видел "под собой" только отдельно мелькающие огни, второй пилот не осуществлял контролирующего пилотирования по приборам.
    На третьей секунде работы сигнализатора опасной высоты от радиовысотомера, при вертикальной скорости снижения 1 м/с, следует информация штурмана: "полоса по курсу". Через 1 сек. следует информация диспетчера посадки: "полоса перед Вами". На восьмой секунде от начала работы сигнализатора радиовысотомера, командир ВС отклонением руля высоты на 7,8° (на 4° от балансировочного значения) переводят самолет на снижение с увеличением вертикальной скорости до 5,5 м/с. К началу отклонения руля высоты на снижение (за 10 сек. до приземления) самолет находился на высоте 40 метров.
    При постоянном доминирующем стремлении экипажа произвести посадку, сигналом к увеличению вертикальной скорости снижения явилась информация штурмана "полоса по курсу" и последовавшая сразу же информация диспетчера посадки по данным МС-61: «полоса перед Вами».
    Не имея постоянного надежного визуального контакта с наземными ориентирами, КВС продолжал снижение и не выдерживая заданные диспетчером параметры полета, ночью, с выключенными фарами создал непосадочное положение самолета. При пролете торца ИВПП со скоростью 286 к/ч и оборотами двигателей 81% самолет находился на высоте 38 метров с боковым отклонением влево от посадочного курса 50 метров, что соответствовало непосадочному положению ВС.
    Вследствие потери контроля за своими действиями, при отвлечении внимания на попытку визуального определения пространственного положения самолета и при стремлении выполнить посадку во что бы то не стало, командир ВС не ушел на второй круг, имея для этого достаточный запас высоты согласно РЛЭ Ту-134А.
    Команда диспетчера посадки за 2 сек. до приземления самолета "675... 675 по прямой 200" не могла быть выполнена экипажем из-за острого дефицита времени.
    В процессе снижения с ВПР до торца ИВПП второй пилот активного участия в пилотировании не принимал, и не предпринял никаких действий по исправлению непосадочного положения самолета и ухода на второй круг, как единственно правильного решения в сложившейся ситуации.
    Бортмеханик при снижении ниже ВПР не докладывал высоту с 70 м через 10м, с 20 м через 5 м и далее, а доложил только три значения высоты 40 м, 25м и 20м, чем нарушил требования п.4.6.1 РЛЭ самолета Ту-134А и п.3.7.2 Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа, что усложнило действия КВС при пилотировании самолета на заключительном этапе перед приземлением.
    В связи с нестандартным расположением стартовых диспетчерских пунктов в а/п Сургут, отсутствием возможности вести визуальное наблюдение за ВС, заходящим на посадку на протяжении всей зоны ответственности с рабочего места ВСДП-71, диспетчеры СДП и ВСДП не имели возможности определить положение самолета относительно ИВПП, в связи о чем в сложившейся ситуации, не было обеспечено выполнение требований п.6.2.4.17 НСД ГА-81 в части немедленного сообщения экипажу с непосадочном положении ВС.
    Снижение самолета в сторону грунтовой ВПП проходило над заснеженной земной поверхностью. Определение расстояния до земли при выключенных фарах было затруднено, с чем свидетельствует образование крена и несоразмерные движения штурвала, командиром ВС в непосредственной близости от земли. За 1 сек. до удара командир ВС взял штурвал на себя и уменьшил крен с 7,2° до 6°. За 0,5 сек. до посадки РУДы обоих двигателей были переведены на угол 31°, но их обороты не увеличились из-за запаздывания по приемистости. Решение об уходе на второй круг КВС реализовалось в условиях дефицита времени на малой высоте, было запоздалым и не могло обеспечить безопасный исход полета.
    

    Нарушения, допущенные членами экипажа и службой движения, повлиявшие на исход полета.
    1. Экипаж командира ВС Шавровича A.M. по уровню профессиональной подготовки был подготовлен для выполнения данного полетного задания*
    2. В процессе выполнения полета, при заходе на посадку в аэропорту Сургут командиром ВС Шавровичем A.M. были нарушены требования пп.7.6.20, 7.6.15 НПП ГА-85, выразившиеся в безрассудном продолжении снижения после пролета высоты принятия решения при отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами и огнями приближения (огнями ИВПП), не выдерживание заданных диспетчером параметров полета на снижении, что привело к созданию непосадочного положения самолета, грубому его приземлению в стороне от ИВПП ночью с выключенными фарами, с вертикальной перегрузкой, превышающей допустимые значения.
    3. Второй пилот Шунейко В.В. не выполнил требования п.2.4.6 НПП ГА-85 и п.3.7.3 "Инструкции по взаимодействию..." 1984 по выполнению ухода на второй круг с ВПР при отсутствии решения командира ВС на производство посадки или об уходе на второй круг, что позволило командиру выполнять дальнейшее снижение самолета, при этом активного пилотирования по приборам не осуществлял.
    4. Штурман Зехов В.Г. на предпосадочном снижении не выполнил требования п.3.7.3 «Инструкции по взаимодействию+» в части выдачи экипажу информации о высоте начала визуальной оценки и высоте принятия решения, что не нацелило командира ВС и второго пилота на прекращение снижения и выполнение ухода на второй круг.
    5. Руководитель полетов аэродрома Мальцев В.Н. нарушил требования пп.4.8.3 и 5.12.6 НПП ГА-85, п.6.2.4 18 НСД ГА-81 в части организации метеорологического и радиотехнического обеспечения данного полета, что лишило экипаж возможности контролировать положение самолета относительно ИВПП на предпосадочной прямой и после пролета БПРМ по показаниям приборов курсо-глиссадной системы, а также не позволило работникам АМСГ осуществлять наблюдение за фактической погодой с ВПН МКпос = 71°.
    6. При проверке организации летной работы в Минском летном отряде комиссией Госавианадзора СССР вскрыты серьезные недостатки, которые оказали отрицательное влияние на уровень безопасности полетов в Белорусском управлении ГА.
    7. Обстоятельства и причины катастрофы изучить на специальных разборах с командно-летным, летным и диспетчерским составом службы УВД.
    
    
    

    
ДАННЫЕ
по экипажу самолета Ty-134А № 65675 рейса № 7867
26 февраля 1988 г.

СХЕМА ЗАХОДА НА ПОСАДКУ САМОЛЕТА ТУ-134А № 65675