(наименование оператора связи, место нахождения (юридический адрес),

для индивидуального предпринимателя - номер государственной регистрации,

наименование зарегистрировавшего его органа, Ф. И. О., место нахождения, номер телефона)

    1. Фамилия, имя, отчество

    2. Адрес

    3. Жилое помещение, подлежащее телефонизации

(отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом и т. п.)

    4. Документы, подтверждающие право заявителя на данную жилую площадь

(договор найма (поднайма),

свидетельство о праве собственности)

    5. Наличие регистрации по месту жительства

(паспортные данные или данные иного документа, оформленного

в установленном порядке и подтверждающего личность заявителя)

    6. Наличие льгот у заявителя и лиц, совместно с ним проживающих и зарегистрированных по месту жительства на данной  жилой  площади  или   являющихся   собственниками   данного   жилого  помещения

наравне с заявителем

(льготная категория, номер документа, подтверждающего

право на льготы, кем и когда выдан документ)

    7. Просьба  заявителя   о   рассмотрении   возможности   заключения   договора   об   оказании  услуг

телефонной связи

(указать тип абонентского устройства, которое заявитель

намерен использовать для получения услуг телефонной связи)

(подпись заявителя)

(дата подачи заявления)

    Служебные отметки оператора связи

    Заявление принято к рассмотрению

(дата принятия заявления и регистрационный номер)

    Решение оператора связи  о  возможности  заключения  с  заявителем  договора  об  оказании  услуг

телефонной связи

(суть принятого решения)

    О принятом решении сообщено заявителю

(дата сообщения)

(подпись должностного лица оператора связи)

М. П.