Приложение N 3
к постановлению  Правительства РФ
от 19 июня 2002 года N 439
(в редакции постановления
Правительства Российской Федерации
от 13 декабря 2005 года N 760)

"Форма N

Р

1

3

0

0

1

В

(наименование регистрирующего органа)

(код)

Заявление
о государственной регистрации изменений, вносимых в учредительные
документы юридического лица

1.

Сведения о юридическом лице в Едином государственном реестре юридических лиц

1.1.

Организационно-правовая форма

1.2.

Полное наименование юридического лица*

1.3.

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

1.4.

Дата присвоения ОГРН

1.5.

ИНН/КПП

/

2.

Изменения вносятся в

(нужные пункты отметить знаком - V)

2.1.

сведения об

(при наличии данных

организационно-

изменений сведения

правовой форме и

указываются в

наименовании

листе А)

юридического лица

2.2.

сведения об адресе

(при наличии данных

(месте нахождения)

изменений сведения

юридического лица

указываются в

листе Б)

2.3.

сведения об уставном

(при наличии данных

капитале (складочном

изменений сведения

капитале, уставном

указываются в

фонде, паевом фонде)

листе В)

2.4.

сведения о филиалах

(при наличии филиалов

юридического лица

коли-

юридического лица

чество

сведения указываются

в листе Г)

2.5.

сведения о

(при наличии

представительствах

коли-

представительств

юридического лица

чество

юридического лица

сведения указываются

в листе Д)

2.6.

сведения о видах

(при наличии данных

экономической

коли-

изменений сведения

деятельности

чество

указываются

в листах Е, Ж)

2.7.

сведения об изменениях

иных положений

учредительных

документов

________________

    * В случае изменения наименования юридического лица в данном пункте указывается прежнее наименование.

Страница

0

2

Форма N

Р

1

3

0

0

1

3.

Учредительные документы представлены

в новой редакции

в форме изменений

(нужное отметить знаком - V)

4.

Представлены документы в соответствии с пунктом 1 статьи 17 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей". Перечень документов указывается в листе 3

5.

Сведения о заявителе

5.1.

5.1.1. Руководитель
постоянно
действующего
исполнительного
органа

Иное лицо,
действующее
от имени
юридического лица
без доверенности

Иное лицо,
действующее на
основании
полномочий

(нужное отметить знаком - V)

5.1.2. Фамилия

5.1.3. Имя

5.1.4. Отчество

5.1.5. ИНН (при его наличии)

5.2.

Данные документа,
удостоверяющего личность

5.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность

5.2.2.

Серия

5.2.3.

Номер

5.2.4.

Дата выдачи

5.2.5. Кем выдан

5.2.6. Код подразделения

-

5.3.

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

5.3.1. Почтовый индекс

5.3.2. Субъект Российской Федерации

5.3.3. Район

5.3.4. Город

5.3.5. Населенный пункт

5.3.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

5.3.7. Номер дома
(владение)

5.3.8. Корпус
(строение)

5.3.9. Квартира
(офис)

5.4.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является заявитель*

5.4.1. Страна места жительства

5.4.2. Адрес места жительства

5.5.

Контактный телефон

5.5.1. Код города

5.5.2. Телефон

5.5.3. Факс

6.

Мною подтверждается, что:

- изменения, вносимые в учредительные документы юридического лица, соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям;

- сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, в заявлении, достоверны;

- соблюден установленный федеральными законами порядок принятия решения о внесении изменений в учредительные документы юридического лица.

Заявитель

(подпись)

________________

    * Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.

Страница

0

3

Форма N

Р

1

3

0

0

1

7.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

7.1.

Подпись заявителя
свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

7.2.

ИНН нотариуса

8.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

8.1.

8.1.1. Документы представлены

Непосредственно

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком - V)

8.1.2. Дата получения документов

регистрирующим органом

"

"

"

"

"

"

число

месяц

год

8.1.3. Входящий номер

8.2.

8.2.1. Расписка в получении документов

Выдана непосредственно

Направлена по почте

(нужное отметить знаком - V)

8.2.2. Должность работника регистрирующего органа

8.2.3. Фамилия

8.2.4. Имя

8.2.5. Отчество

(подпись)

Страница

Форма N

Р

1

3

0

0

1

Лист А

Сведения
об организационно-правовой форме и наименовании юридического лица

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Организационно-правовая форма и наименование юридического лица*

1.1.

Организационно-правовая форма

1.2.

Полное наименование юридического лица

1.3.

Сокращенное наименование юридического лица

1.4.

Фирменное наименование юридического лица

1.5.

1.5.1. Наименование на языке народов Российской Федерации

1.5.2. Указать на каком

1.6.

1.6.1. Наименование на иностранном языке

1.6.2. Указать на каком

________________

    * Заполняется в соответствии с требованиями подпункта "а" пункта 1 статьи 5 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" в точном соответствии с учредительными документами в новой редакции либо с изменениями, внесенными в учредительные документы, представленными для государственной регистрации. В незаполненных строках проставляется прочерк.

Страница

Форма N

Р

1

3

0

0

1

Лист Б

Сведения об адресе (месте нахождения) юридического лица

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Адрес (место нахождения) юридического лица

1.1.

Постоянно действующего исполнительного органа

Иного органа

Лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
без доверенности

(нужное отметить знаком - V)

1.2.

(наименование органа)

1.3.

Адрес в Российской Федерации

1.3.1. Почтовый индекс

1.3.2. Субъект Российской Федерации

1.3.3. Район

1.3.4. Город

1.3.5. Населенный пункт

1.3.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

1.3.7. Номер дома
(владение)

1.3.8. Корпус
(строение)

1.3.9. Квартира
(офис)

1.4.

Контактный телефон

1.4.1. Код города

1.4.2. Телефон

1.4.3. Факс

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

1

3

0

0

1

Лист В

Сведения о размере уставного капитала юридического лица*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Сведения об уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

1.1.

Уставный капитал

Складочный капитал

Уставный фонд

Паевой фонд

(нужное отметить знаком - V)

1.2.

Увеличение уставного
капитала

Уменьшение уставного
капитала

(нужное отметить знаком - V)

1.3.

Составляет всего

рублей

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

1

3

0

0

1

Лист Г

Сведения о филиалах юридического лица*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Причина внесения сведений

создание филиала

прекращение деятельности
филиала

(нужное отметить знаком - V)

2.

Адрес (место расположения) филиала юридического лица на территории Российской Федерации

2.1. Почтовый индекс

2.2. Субъект Российской Федерации

2.3. Район

2.4. Город

2.5. Населенный пункт

2.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

2.7. Номер дома
(владение)

2.8. Корпус
(строение)

2.9. Квартира
(офис)

3.

Адрес (место расположения) филиала юридического лица за пределами Российской Федерации

3.1.

Страна места расположения

3.2.

Адрес места расположения

4.

Контактный телефон

4.1. Код города

4.2. Телефон

4.3. Факс

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

1

3

0

0

1

Лист Д

Сведения о представительствах юридического лица*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Причина внесения сведений

открытие представительства

закрытие представительства

(нужное отметить знаком - V)

2.

Адрес (место расположения) представительства юридического лица на территории Российской Федерации

2.1. Почтовый индекс

2.2. Субъект Российской Федерации

2.3. Район

2.4. Город

2.5. Населенный пункт

2.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

2.7. Номер дома
(владение)

2.8. Корпус
(строение)

2.9. Квартира
(офис)

3.

Адрес (место расположения) представительства юридического лица за пределами Российской Федерации

3.1.

Страна места расположения

3.2.

Адрес места расположения

4.

Контактный телефон

4.1. Код города

4.2. Телефон

4.3. Факс

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

1

3

0

0

1

Лист Е

Сведения о видах экономической
деятельности, подлежащие внесению в ЕГРЮЛ*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

N

Код по ОКВЭД**

Наименование вида деятельности

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Заявитель

(подпись)

________________

    * Указываются все виды экономической деятельности юридического лица, которые подлежат внесению в ЕГРЮЛ. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист Е, больше 20 третий лист Е и т.д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.
    
    ** Указывается не менее 3 цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.     

Страница

Форма N

Р

1

3

0

0

1

Лист Ж

Сведения о видах экономической деятельности, подлежащие исключению
из Единого государственного реестра юридических лиц*

(полное наименование юридического лица,
в чьи сведения вносятся изменения)

N

Код по ОКВЭД**

Наименование вида деятельности

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Заявитель

(подпись)

________________

    * Указываются все виды экономической деятельности юридического лица, подлежащие исключению из Единого государственного реестра юридических лиц. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист Ж, больше 20 - третий лист Ж и т.д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.
    
    ** Указывается не менее 3 цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.

Страница

Форма N

Р

1

3

0

0

1

Лист З

    
Расписка
в получении документов, представленных заявителем в регистрирующий
орган для государственной регистрации изменений, вносимых в учредительные  документы юридического лица

Настоящим удостоверяется, что заявитель

(фамилия, имя, отчество)

представил, а регистрирующий орган

(наименование регистрирующего органа)

получил

"

"

"

"

"

"

вх. N

нижеследующие

(число)

(месяц
прописью)

(год)

документы

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

N

Наименование документа

Документы представлены

(заполнить соответствующую (ие) строку (и))

на бумажных носителях

на электронных носителях

кол-во экземп-
ляров

кол-во листов в одном экземп-
ляре

наименование файла

1

2

3

4

5

1.

Заявление (с приложениями)

2.

Новая редакция либо изменения учредительных документов

2.1.

Устав

2.2.

Учредительный договор

2.3.

Положение

3.

Решение о внесении изменений в учредительные документы

4.

Документ об уплате госпошлины

5.

Иной документ в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать наименование)

5.1.

5.2.

5.3.

5.4.

5.5.

6.

Сведения об электронном носителе

6.1.

Наименование носителя

6.2.

Количество

7.

Регистрирующий орган

7.1.

Должность работника регистрирующего органа

7.2.

Фамилия

7.3.

Имя

7.4.

Отчество

М.П.

(подпись)