УТВЕРЖДЕНО
приказом Росгидромета
от 10 июля 2000 года N 102

ЗАЯВКА
на получение разрешения на деятельность
российских физических и юридических лиц в
районе действия Договора об Антарктике

    Заявитель

(для юридических лиц - полное название организации с указанием организационно-правовой формы; для физических лиц -

Ф.И.О. полностью)

    Данные о Заявителе:

    Юридический адрес:

    Телефон

Факс

Телекс

    Расчетный счет:

    Для физических лиц - паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан):

    Ответственное лицо, назначаемое Заявителем для контактов (Ф.И.О., должность, телефон, E-mail)

    Заявитель сообщает следующие данные о планируемой деятельности в Антарктике:

    1. Наименование (вид) планируемой деятельности

    2. Обоснование необходимости и целесообразности деятельности

    3. Цель и задачи указанной деятельности

    4. Основные ожидаемые результаты деятельности и перечень данных, подлежащих хранению в государственных фондах данных Российской Федерации и международному обмену

    5. Сведения о поддержке данной деятельности со стороны органов государственной власти Российской Федерации, неправительственных организаций, международных организаций (наличие решений о выделении грантов и т.п.)

    6. Участвующие в заявляемой деятельности федеральные органы исполнительной власти Российской Федерации, другие юридические и физические лица, в т.ч. иностранные

    7. Срок действия разрешения на осуществление деятельности. Календарный план проведения работ

    8. Сведения о районе осуществления деятельности

    8.1. Район проведения работ

    8.2. Станция, база, судно

    8.3. Способ доставки в Антарктику

    8.4. Необходимость использования транспортных средств в Антарктике:

    на акватории

    на континенте

    8.5. Способ размещения (полевой лагерь, антарктическая станция и др.)

    9. Данные о персонале, осуществляющем деятельность

Ф.И.О.

Гражданство

Профессия, квалификация

Возраст

Опыт работы в Антарктике

Примечания

    10. Данные о транспортной технике, используемой Заявителем

    11. Материально-техническое обеспечение, необходимое Заявителю со стороны Российской антарктической экспедиции

    11.1. Здания, помещения, площадь

    11.2. Суммарная установочная мощность потребляемой электроэнергии, количество необходимой электроэнергии

    11.3. Наземный транспорт (вид)

    11.4. Средства связи:

    канал спутниковой ТЛГ связи для служебных целей

часов;

    канал спутниковой связи в режиме ТЛФ/ФАКС/E-mail для служебных целей

часов

    количество

шт., сроком на

месяцев

    11.5. Потребность в специальном гидрометеорологическом обеспечении

    11.6. Предоставление дополнительного оборудования, услуг, выполнение специальных подготовительных и вспомогательных работ со стороны Российской антарктической экспедиции

    11.7. Категории вспомогательных специалистов из числа сотрудников очередной Российской антарктической экспедиции (механики, водители, связисты, повара и пр.), необходимых для выполнения заявляемой деятельности сверх числа специалистов, указанных в пункте 9 (уточняется с учетом возможностей Российской антарктической экспедиции)

Должность специалиста

Категория, разряд

Вид работ

Предполагаемые трудозатраты (чел./дни)

    11.8. Характеристика грузов, необходимых для доставки в Антарктику и вывоза обратно (габариты, вес, вид упаковки, число мест и т.д.). В качестве исключения, если доставка отдельных, наиболее ценных приборов требуется на самолетах, указать особо, в том числе маршрут и характеристики груза

    12. Авиасредства, необходимые для осуществления деятельности:

Тип авиасредства

Кол-во налета часов

Кол-во первичных посадок

Кол-во пассажиров на борту

    13. Особые условия выполнения деятельности

    14. Данные о персонале, ответственном за проведение мероприятий по охране окружающей среды

Ф.И.О.

Гражданство

Профессия, квалификация

Возраст

Опыт работы в Антарктике

Примечание

    15. Есть ли необходимость обучения персонала правилам поведения в Антарктике в соответствии с требованиями Протокола по охране окружающей среды?

    Если нет, укажите, где и когда было проведено обучение

    16. Данные об организации, проводившей оценку воздействия планируемой деятельности на окружающую среду Антарктики (полное название с указанием организационно-правовой формы, юридический адрес, Ф.И.О. и телефон ответственного исполнителя)

    17. Перечень учредительных документов

    18. Номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации организации или индивидуального предпринимателя

    19. Номер и дата выдачи лицензии на осуществление планируемой деятельности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации

Подпись Заявителя
(руководителя организации
или физического лица)

Дата

Печать организации