Приложение 1
к письму Минтруда России и ФСС России
от 13 апреля 2004 года N 2048-ВЯ и 02-08/06-831П

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
письмо Минтруда России и ФСС России
от 13 апреля 2004 года N 2048-ВЯ и 02-08/06-831П
фактически не применяется в связи с истечением срока действия.
____________________________________________________________________

Примерная форма

Руководителю

(наименование исполнительного органа Фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)

Регистрационный номер

    В соответствии с Положением о финансировании в 2004 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников страхователя, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2004 года N 82, прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в 2004 году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний согласно представленному плану финансирования.

    Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в

(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

    К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):

1.

План предупредительных мер на 2004 год по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников страхователя, частично финансируемых за счет сумм страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний.

2.

План частичного финансирования в 2004 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников страхователя.

3.

и так далее…

Руководитель

(наименование страхователя)

(подпись)

(ФИО)

"

"

2004 г.

М.П.

Заявление принял

(ФИО)

(подпись)

(дата приема заявления)

Штамп исполнительного органа Фонда, который принял заявление