Приложение N 1
к Положению, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 15 октября 2004 года N 161

АКТ
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ

"

"

200

г.

Населенный пункт

(город, село, др.)

Комиссия в составе:

проверила жилищные условия гр.

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N

корпус N

кв. N

ул.

,

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме

(местного органа власти, ведомства, жилищно-строительного кооператива, на праве собственности)

состоит из

комнат(ы) жилой площадью

кв. метров. Размер каждой

комнаты

кв. метров. Комнаты

(изолированные, смежные)

на

этаже в

этажном доме. Дом

(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты

Квартира

(сухие, сырые, светлые, темные)

(отдельная, коммунальная, собственная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения):

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3.

наниматель жилого

(фамилия, имя, отчество)

помещения, член жилищно-строительного кооператива, собственник дома

(нужное подчеркнуть)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

С какого времени проживает в данном населенном пункте

Когда прописан в данном жилом помещении. Постоянно или временно

Место работы, должность

5. Дополнительные сведения о семье заявителя

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение Комиссии

Подписи членов комиссии

Председатель
жилищной комиссии

М.П.

(подпись)

Подпись заявителя