Приложение N 1
к Инструкции о порядке открытия и ведения Федеральным казначейством
и его территориальными органами лицевых счетов для учета операций
по исполнению расходов федерального бюджета,
утвержденной приказом Минфина России от 31.12.2002 N 142н
(в редакции приказа Минфина России от 12.11.2007 N 101н)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на открытие лицевого счета

Коды

Форма по КФД

0510021

"__" ____________ 200 __ г.

Дата

Наименование клиента

по ППП (РПБС)

ИНН клиента

КПП

Наименование иного получателя*

по РПБС

ИНН клиента

КПП

Наименование органа

Федерального казначейства

по КОФК

Прошу открыть лицевой счет

(вид лицевого счета распорядителя, получателя, иного получателя средств федерального бюджета)

Приложения: 1.

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

Отметка органа Федерального казначейства

об открытии лицевого счета N

Руководитель

(иное уполномоченное руководителем лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(иное уполномоченное руководителем лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

200

г.

_______________
* Заполняется в случае оформления главным распорядителем (распорядителем) заявления на открытие лицевого счета иному получателю средств федерального бюджета.