Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 255

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация

(наименование медицинского

Форма N 025-12/у

учреждения)

утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

(адрес)

от

N

Код ОГРН

Талон амбулаторного пациента

N медицинской карты

Дата

1. Код категории льготы

2. Номер страхового полиса ОМС

3. СНИЛС

4. Пациент: код

ф.и.о.

5. Пол

1 - муж.; 2 - жен.;

6. Дата рождения

7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер)

8. Адрес регистрации по месту жительства:

9. Житель:

1 - город; 2 - сел

10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1.- дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий,

4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код

7- член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства

11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень инвалидности

, 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства,

8 - снята

12. Специалист: код

ф.и.о.

13. Специалист: код

ф.и.о.

14. Вид оплаты:

1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое

15. Место
обслуживания

1 - поликлиника,

2 - на дому,

в т.ч. 3 - актив.

16. Цель посещения:

1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое

17. Результат обращения: случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, 5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, 10 - санаторно-курортная карта

18. Диагноз код МКБ

19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС):

20. Характер
заболевания:

1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

21. Диспансерный учет:

1 - состоит,

2 - взят,

3 - снят;

в т.ч. 4 - по выздоровлению

22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие

не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие;

13 - полученная в результате террористических действий

23. Диагноз код

24. Код мед.услуги (посещения, СМП, КЭС):

25. Характер
заболевания:

1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

26. Диспансерный учет:

1 - состоит,

2 - взят,

3 - снят;

в т.ч. 4 - по выздоровлению

27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз

Код МКБ-10

Дата регистрации изменяемого диагноза:

28. Документ временной нетрудоспособности:

1 - открыт;

2 - закрыт;

29. Причина выдачи:

1 - заболевание;

2 - по уходу;

3 - карантин;

4 - прерывание беременности;

5 - отпуск по беременности и родам;

6 - санаторно-курортное лечение,

29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен.

(возраст лица, получившего документ в/н)

30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки:

30.1

; 30.2

;

30.3

; 30.4

.