Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 255

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация

(наименование медицинского

Форма N 30/у-04

учреждения)

утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

(адрес)

от

N

Код ОГРН

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения

Фамилия врача

Код или N медицинской карты амбулаторного

больного (истории развития ребенка)

Должность

1. Заболевание, по поводу которого взят под

диспансерное наблюдение

Дата взятия на учет

2. Диагноз установлен впервые в жизни

(дата)

3. Код ПО МКБ

Дата снятия с учета

4. Сопутствующие заболевания

Причина снятия

5. Заболевание выявлено:

5.1. при обращении за лечением

5.2. при профосмотре

6. Код льготы

7. Фамилия, имя, отчество

8. Пол

М/Ж

9. Дата рождения

10. Адрес проживания

11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение)

12. Профессия (должность)

13. Контроль посещений

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Для типографии!

При изготовлении документа формат А5

См. на обороте

Оборотная сторона ф. N 030/у

14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях

15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)

N п/п

Дата начала

Дата окончания

Мероприятия

Подпись врача