Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 17 января 2005 года N 84

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация

Форма N

(наименование медицинского учреждения)

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздравсоцразвития России

(адрес)

от 17.01.2005 N 84

ПАСПОРТ
врачебного участка общей (семейной) врачебной практики

I. Характеристика врачебного участка

Местонахождение:

сельская местность

(название)

городская местность

(название)

Наличие транспорта: да нет (подчеркнуть)

Рабочие площади:

кабинет

кв.м, другие помещения кв.м

Оснащенность:

Дневной стационар на

мест

NN

Численность

2005

2006

п/п

населения по

все-

из них

все-

из них

полу
и возрасту

го

имеют льготную категорию

инвалиды

го

имеют льготную категорию

инвалиды

феде-

субъ-

муни-

все-

из них

феде-

субъ-

муни-

все-

из них

раль-
ную

екта

ципа-
льную

го

1 груп-
пы

2 груп-
пы

3 груп-
пы

раль-
ную

екта

ципаль
ную

го

1 груп-
пы

2 груп-
пы

3 груп-
пы

1.

Всего

2.

мужчины

3.

женщины

из них (из стр.1)

4.

дети
до 1 года - всего

5.

мужчины

6.

женщины

7.

1-2 года - всего

8.

мужчины

9.

женщины

10.

3-6 лет - всего

11.

мужчины

12.

женщины

13.

7-14 лет - всего

14.

мужчины

15.

женщины

16.

15-17 лет- всего

17.

мужчины

18.

женщины

19.

взрослое население (18 и старше) - всего

20.

мужчины

21.

женщины

из них

22.

трудоспособного возраста -
всего

23.

мужчины

24.

женщины

25.

60 лет и старше - всего

26.

мужчины

27.

женщины

28.

Работающие

29.

мужчины

30.

женщины

31.

Неработающие

32.

мужчины

33.

женщины

34.

Пенсионеры

35.

мужчины

36.

женщины

37.

Имеют производствен-
ную вредность

38.

мужчины

39.

женщины

40.

Группа риска

злоупот-
ребление:

41.

алкоголем

42.

мужчины

43.

женщины

44.

в том числе дети до 17 лет (вкл.)

45.

мужчины

46.

женщины

47.

курением

48.

мужчины

49.

женщины

50.

в том числе дети до 17 лет (вкл.)

51.

мужчины

52.

женщины

53.

наркотиками

54.

мужчины

55.

женщины

56.

в том числе дети до 17 лет (вкл.)

57.

мужчины

58.

женщины

Число пациентов, имеющих:

59.

туберкулез

60.

мужчины

61.

женщины

62.

в том числе дети до 17 лет (вкл.)

63.

мужчины

64.

женщины

65.

онкологические заболевания

66.

мужчины

67.

женщины

68.

в том числе дети до 17 лет (вкл.)

69.

мужчины

70.

женщины

71.

сахарный диабет

72.

мужчины

73.

женщины

74.

в том числе дети до 17 лет (вкл.)

75.

мужчины

76.

женщины