Приложение 1
к приказу Федеральной налоговой службы
от 23 мая 2005 года N ММ-3-19/206

Наименование налогового органа, выдавшего Справку

СПРАВКА
об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов,
сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций

Налогоплательщик

(наименование организации или Ф.И.О. физического лица, предпринимателя без образования юридического лица)

(ИНН

, КПП

, адрес (место

нахождения)

) по

состоянию на

(дата)

(имеет или не имеет)

неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней и налоговых санкций, подлежащих уплате в соответствии с нормами законодательства Российской Федерации.

Руководитель налогового органа

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Дата выдачи справки

"

"

200_ г.

М.П.