Федеральная служба
по финансовым рынкам

Исх. N

от

"

"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель в

соответствии с подпунктами 88-91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О  лицензировании отдельных видов деятельности")

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке, если имеется)

(фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке в том числе)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(место нахождения соискателя лицензии)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на

учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель в

соответствии с подпунктами 88-91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона

.

от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Приложение*:

N документа

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

Наименование должности

руководителя соискателя

лицензии

Личная подпись

Расшифровка подписи

М.П.