(наименование организации)

(адрес организации)

  На основании Федерального закона от 7 августа 2001 года N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма" (далее - Федеральный закон), Положения о Федеральной службе по финансовому мониторингу, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 года N 307, проводится проверка исполнения

требований    Федерального   закона.

(наименование организации)

  В связи с проведением проверки необходимо представить в Федеральную службу по финансовому       мониторингу   (межрегиональное    управление     Федеральной     службы   по

финансовому мониторингу по

федеральному     округу)   в течение

7 календарных дней со дня получения настоящего запроса сведения по прилагаемой форме, а также следующие документы:

(указываются учредительные документы, документы, подтверждающие государственную регистрацию организации и полномочия ее руководителя, лицензии (в случае лицензирования отдельных видов деятельности), а также иные документы и информация, необходимые для проверки исполнения требований Федерального закона)

  Примечание:

  Документы представляются в виде копий при сопроводительном письме за подписью руководителя организации или уполномоченного им представителя организации. Копия каждого листа документа должна содержать надпись "Копия верна" и быть заверена подписью руководителя организации (уполномоченного им представителя организации) с указанием даты заверения копии, а также оттиском печати организации.

Приложение: на

листах.

СВЕДЕНИЯ

за период с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

1.

Идентификационные сведения:
- полное наименование организации;
- осуществляемые виды деятельности (применительно к статье 5 Федерального закона от 7 августа 2001 года N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма");
- место нахождения организации;
- адрес (место фактической деятельности);
- ОГРН, ИНН;
- номер телефона, факса

2.

Состоит ли организация на учете в Федеральной службе по финансовому мониторингу?

Да

Нет

2.1.

Учетный номер организации

3.

Разработаны ли организацией правила внутреннего контроля и программы его осуществления в целях исполнения Федерального закона

от 7 августа 2001 года N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма"?

Да

Нет

3.1.

Дата утверждения правил внутреннего контроля руководителем организации

3.2.

Номер и дата уведомления о согласовании правил внутреннего контроля в Федеральной службе по финансовому мониторингу

3.3.

Дата направления правил внутреннего контроля на согласование в Федеральную службу по финансовому мониторингу

заполняется в случае, если правила внутреннего контроля не прошли согласование

4.

Назначено ли специальное должностное лицо, ответственное за соблюдение правил внутреннего

контроля и программ его осуществления?

Да

Нет

4.1.

Фамилия, имя, отчество, должность специального должностного лица, ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля и программ его осуществления

5.

Количество операций, подлежащих обязательному контролю, совершенных организацией за период с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

(период согласно запросу)

6.

Количество сообщений об операциях, подлежащих обязательному контролю, направленных в Федеральную службу по финансовому мониторингу за период с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

7.

Количество сообщений об операциях, предусмотренных частью 3 статьи 7 Федерального закона от 7 августа 2001 года N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма", направленных в Федеральную службу по финансовому мониторингу за период с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

8.

Количество направленных в Федеральную службу по финансовому мониторингу сведений о приостановленных операциях с денежными средствами или иным имуществом за период с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

9.

Указать причины, по которым сведения об операциях, подлежащих обязательному контролю, в Федеральную службу по финансовому

мониторингу не направлялись

заполняется в случае, если организация не направляла сведения

Руководитель организации
(уполномоченный им

представитель организации)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Дата составления сведений:

"

"

20

г.