В Департамент социальной защиты населения города Москвы

от

проживающего(ей)

паспорт N

выдан

(когда, кем)

дата рождения

, телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу установить к моей пенсии по

(вид пенсии)

доплату в соответствии с Законом города Москвы от 26.01.2005 N 3.

    Сообщаю, что я уволен(а) с государственной гражданской службы

в связи с

(дата)

(причина увольнения по трудовой книжке)

    Пенсию получаю в пенсионном отделе

"

"

ГУ N

ГУ-ОПФР по г.Москве и Московской области с

.

    Мне известно, что в случае возвращения на государственную гражданскую службу города Москвы, поступления на муниципальную службу города Москвы или государственную гражданскую службу Российской Федерации выплата доплаты приостанавливается, а при выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации - прекращается.

    О наступлении указанных обстоятельств обязуюсь сообщить в УСЗН в течение 5 дней с даты зачисления на службу, а также о выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации.

    В случае переплаты доплаты к пенсии обязуюсь внести переполученную сумму на текущий счет органа социальной защиты.

    Доплату прошу перечислять через ОАО "Банк Москвы"

АК Сберегательный банк Российской Федерации (ОАО)

(выплачивать через отделение связи N

).

К заявлению приложены документы:

1.

(копия трудовой книжки)

2.

(справка о размере денежного содержания)

3.

(справка о размере пенсии)

4.

Дата

Подпись

Документы приняты:

Дата

Подпись

Зарегистрировано