Исх.

от

"

"

200

г.

Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) ЦЕННЫХ БУМАГ

(составляется отдельно в отношении каждого выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг)

(указывается наименование эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска)

,

(указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные признаки ценных бумаг, для облигаций - срок погашения)

в количестве

штук, номинальной стоимостью

каждая,

(указывается количество
ценных бумаг соответствующего выпуска
(дополнительного выпуска)

(указывается номинальная
стоимость каждой ценной бумаги
выпуска (дополнительного выпуска)

размещаемых путем

(указывается соответствующий способ размещения ценных бумаг)

на основании

,

(указывается соответствующее решение о размещении ценных бумаг)

принятого

"

"

200

г.,

(указывается орган управления эмитента, принявший решение о размещении ценных бумаг)

протокол от

"

"

200

г. N

.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны с указанием междугороднего кода

Адрес для направления почтовой корреспонденции

    Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.     

(указывается наименование должности руководителя эмитента)

подпись

И.О.Фамилия

М.П.