ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)

2. Число, месяц, год рождения

3. Пол

4. Место рождения

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации)

(индекс, страна/республика, край,

область, населенный пункт)

(улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство

. Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается какого именно

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации

серия

, номер

выдан

"

"

года

(кем выдан)

8. Цель получения паспорта

(для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта

(первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен использованного, испорченного, утраченного)

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную

гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год

Должность и место работы

Адрес организации,

поступ-
ления

уволь-
нения

с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части

войсковой части

Оборотная сторона

Месяц и год

Должность и место работы

Адрес организации,

поступле-
ния

увольне-
ния

с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части

войсковой части

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

"

"

20

г.

М.П.

(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата организации, телефон)

15. Имею паспорт (заграничный) серии

номер

, выданный

"

"

20

г.

(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

"

"

20

г.

Подпись

Дата приема документов

"

"

20

г.

Регистрационный номер

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Выдан паспорт серии

номер

Паспорт получил

(подпись)

"

"

20

г.

(дата его выдачи)