Санкт-Петербург,

"

"

200

года,

час.

мин.

(место составления акта)

    1. Наименование юридического лица - соискателя лицензии (лицензиата):

    2. Место нахождения юридического лица:

    3. Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й), в котором(ых) будет осуществляться (осуществляется) розничная продажа   алкогольной   продукции (с указанием административного района

Санкт-Петербурга):

    4. ИНН

    5. ОГРН

    6. Номер контрактного телефона:

, факса:

    7. Виды алкогольной продукции, реализуемой (реализация которой будет осуществляться):

    
    8. Основания для проведения обследования:
    
    8.1. Федеральный закон от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции", Закон Санкт-Петербурга от 07.06.2006 N 287-41 "Об обороте алкогольной и спиртосодержащей продукции в Санкт-Петербурге", постановление Правительства Санкт-Петербурга от 03.10.2006 N 1197 "О лицензировании розничной продажи алкогольной продукции в Санкт-Петербурге".

    8.2. Заявление о выдаче лицензии от "

"

N

.

    8.3. Задание на проведение обследования от "

"

.

    9. Документы, представленные соискателем лицензии (лицензиатом), подтверждающие право собственности, временного пользования помещением, в котором будет осуществляться, осуществляется розничная продажа алкогольной продукции:

    10. Реквизиты и сроки действия заключений уполномоченных органов контроля (надзора):

N п/п

Наименование уполномоченного органа

Реквизиты заключения (номер, дата)

Срок действия

1.

УГПН ГУ МЧС России по Санкт-Петербургу

2.

Управление Роспотребнадзора по г.Санкт-Петербургу

    11. Должность, Ф.И.О. представителя  соискателя   лицензии   (лицензиата),   присутствовавшего   при

обследовании:

    
    12. Основные результаты обследования приведены в приложении к настоящему акту.

    
    13. В результате обследования соискателя лицензии (лицензиата) выявлены следующие несоответствия лицензионных требований и условий:

N п/п

Содержание несоответствия лицензионных требований и условий

Указание нормативного правового акта

Предлагаемые сроки устранения нарушения

    Об устранении вышеназванных нарушений соискателю лицензии (лицензиату) предложено сообщить в Комитет экономического развития, промышленной политики и торговли в письменном виде с приложением подтверждающих документов (оригиналов или нотариально заверенных копий). В случае неустранения нарушений в предлагаемые сроки действие лицензии может быть приостановлено.

    14. Вывод: соискатель лицензии (лицензиат)

(соответствует, не соответствует)

лицензионным требованиям и условиям при осуществлении розничной продажи алкогольной продукции.

    Принятые сокращения:
    
    УГПН ГУ МЧС России по Санкт-Петербургу - Управление государственного пожарного надзора Главного управление МЧС России по Санкт-Петербургу;
    
    Управление Роспотребнадзора по г.Санкт-Петербургу - Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Санкт-Петербургу.

(наименование должности работника Лицензионного управления Комитета)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(наименование должности работников иных органов, участвующих в обследовании)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(наименование должности представителя соискателя лицензии (лицензиата)

(подпись)

(Ф.И.О.)

    Соискатель лицензии (лицензиат):

(наименование с указанием организационно-правовой формы)

N п/п

Проверяемые сведения и характеристики

Результаты проверки

1.

Адрес обособленного подразделения, в котором будет осуществляться (осуществляется) розничная продажа АП; номер МО

2.

Наименование, реквизиты документа, подтверждающего право пользования помещением для розничной продажи алкогольной продукции, срок права пользования (пункт 6.7 Положения о лицензировании)

3.

Вид обособленного подразделения, в котором будет осуществляться (осуществляется) розничная продажа АП (ларек, киоск, палатка, контейнер, лоток, буфет, бар, ресторан и др.), наименование подразделения (при наличии)

4.

Заявленный вид реализуемой АП (все виды АП, кроме этилового спирта, либо АП, с содержанием этилового спирта не более 15 процентов объема готовой продукции)

5.

Нахождение обособленного подразделения в организациях и местах, в которых розничная продажа АП запрещена в соответствии с реестром объектов, на которых не допускается розничная продажа АП (пункт 2 статьи 16 Федерального закона N 171-ФЗ)

6.

Нахождение обособленного подразделения в месте массового скопления граждан или нахождения источника повышенной опасности либо на прилегающих к ним территориях в соответствии с реестром объектов и территорий, на которых не допускается розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта более 15 процентов объема готовой продукции (пункт 3 статьи 16 Федерального закона N 171-ФЗ)

7.

Наименование и реквизиты правового акта ОМС, определяющего значение расстояний прилегающих территории, на которых не допускается розничная продажа АП свыше 15 процентов объема готовой продукции (пункт 2 статьи 16 Федерального закона N 171-ФЗ)

8.

Общая площадь торговых и складских помещений: - по документам:
-     фактически:
(пункт 5 статьи 16 Федерального закона N 171-ФЗ)

9.

Наличие признаков стационарности торговых и складских помещений (для розничной продажи АП с содержанием этилового спирта свыше 15 процентов объема готовой продукции):
- наличие фундамента здания (части здания), строения (его части), прочно связанного с земельным участком;
- наличие замкнутого объема стен;
-  наличие подсоединения помещения к инженерным коммуникациям (электроснабжение, водоснабжение, канализация)
(ГОСТ Р 51303-99; пункт 5 статьи 16 Федерального закона N 171-ФЗ)

10.

Наличие охранной сигнализации (для розничной продажи АП с содержанием этилового спирта более 15 процентов объема готовой продукции) (пункт 5 статьи 16 Федерального закона N 171-ФЗ)

11.

Наличие сейфа для хранения документов и денег (для розничной продажи АП с содержанием этилового спирта более 15 процентов объема готовой продукции) (пункт 5 статьи 16 Федерального закона N 171-ФЗ)

12.

Наличие контрольно-кассовой техники (статья 2 Федерального закона N 54-ФЗ, пункт 5 статьи 16 Федерального закона N 171-ФЗ)

13.

Наличие в доступной форме информации о продавце (наименование, адрес места нахождения организации), часах продажи АП, о лицензии на розничную продажу АП (статья 5 Закона о защите прав потребителей)

(наименование должности работника Лицензионного управления Комитета)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(наименование должности работников иных органов, участвующих в обследовании)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(наименование должности представителя соискателя лицензии (лицензиата)

(подпись)

(Ф.И.О.)