Приложение N 1
к приказу председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
от 15 июля 2005 года N 232-п

заполняется печатными буквами

В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90

    
    
Заявление
о предоставлении лицензии

    
    Для юридического лица:
    
    Полное, сокращенное и фирменное наименование организации с указанием организационно-правовой формы:

ОГРН

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ

Серия

N

ИНН

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Серия

N

    
    Местонахождение (из Устава) юридического лица (с указанием почтового индекса, района):

    
    Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной дирекции) и

контактные телефон, факс, e-mail:

    
    Для индивидуального предпринимателя:

    Фамилия

    Имя

    Отчество

    Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

    Выдан

(когда, кем)

    
    Место жительства  (по  паспорту)  индивидуального   предпринимателя   (с   указанием   почтового

индекса, района)

ОГРН

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП

Серия

N

ИНН

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Серия

N

    Контактный телефон, факс:

    
    Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть):
    
    1. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов.
    
    2. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов.
    
    Перечень адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (территориально обособленных объектов):

    Необходимое количество копий лицензии:

Руководитель организации
(с указанием должности
единоличного исполнительного
органа юридического лица в
соответствии с учредительными

документами)

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

    
М.П.

Индивидуальный
предприниматель

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

либо представитель,
ответственный за ведение дел в
Лицензионной палате, с указанием
оснований представительства
(доверенность, договор с указанием

даты и номера)

Подпись

Ф.И.О. (полностью)