Приложение
к письму Роспотребнадзора
от 31 октября 2005 года N 0100/9271-05-32

ИФНС N

БЛАНК
территориального
управления Роспотребнадзора

Наименование территориального регистрирующего (налогового) органа по месту нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

адрес (индекс) ИФНС

Выписка из приказа*
от ________ N ________

    
    
    На основании Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"**, в соответствии с решением

наименование территориального управления Роспотребнадзора

    Предоставить лицензию на осуществление

лицензируемый вид деятельности

сроком на ..... лет:

наименование и организационно-правовая форма юридического лица (Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя)

место нахождения юридического лица, ИНН, ОГРН (данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП)

лицензия N ________ сроком действия от

до

.

    
    Выписка верна
    
    

Руководитель или заместитель руководителя
территориального управления
Роспотребнадзора

_______________

    * дата принятия решения о предоставлении лицензии - дата утверждения приказа
    
    ** в случае лицензирования деятельности в области использования источников ионизирующего излучения указывается постановление Правительства Российской Федерации от 25.02.2004 N 107 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности в области использования источников ионизирующего излучения"