Приложение 1
к письму Роспотребнадзора
от 21 сентября 2005 года N 0100/7690-05-32

В территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

    
    
Заявление о предоставлении лицензии

    Регистрационный номер

от "

"

200_ года

(заполняется лицензирующим органом)

    Заявитель

(наименование, организационно-правовая форма, место нахождения

юридического лица (включая место нахождения

территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для

осуществления лицензируемой деятельности)

просит предоставить лицензию на осуществление

(наименование лицензируемой деятельности с указанием

видов работ, которые в рамках указанной деятельности намерен осуществлять соискатель лицензии*)

________________
    * Размещение, эксплуатация, техническое обслуживание, хранение, утилизация источников ионизирующего излучения; проектирование, эксплуатация средств радиационной защиты источников ионизирующего излучения.
    

Опись представляемых для получения лицензии документов на

листах в

экземплярах прилагается.

Дата "

"

200_ г..

Подпись

/

/

(Ф.И.О., должность)