Приложение 1
к Положению Банка России
“О порядке предоставления Банком России
кредитов банкам, обеспеченных
залогом и поручительствами”
от 3 октября 2000 года  N 122-П

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
Положение Банка России “О порядке предоставления Банком России
кредитов банкам, обеспеченных залогом и поручительствами"
от 3 октября 2000 года N 122-П
фактически утратило силу.

Следует руководствоваться положением Банка России
от 14 июля 2005 года N 273-П.
____________________________________________________________________

(на бланке банка)

    
    
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение кредита Банка России, обеспеченного залогом и поручительствами

N

"

"

г.

(наименование и рег.номер банка)

БИК N

телефон

факс

    Просим предоставить кредит Банка России в соответствии с условиями Положения Банка России “О порядке предоставления Банком России кредитов банкам, обеспеченных залогом и поручительствами” от

"

"

г. N _______(далее - Положение) в сумме

(сумма цифрами)

рублей

(сумма прописью)

на срок ___ календарных дня(ей) (но не более 180 календарных дней) по процентной ставке __ (в процентах годовых) обеспеченный залогом следующего имущества (имущественных прав):

N п/п

Наименование предмета залога

Количество (шт.)

Балансовая стоимость (руб.) предмета залога

Соответствующий поправочный коэффициент

Балансовая стоимость предмета залога, скорректированная на соответствующий поправочный коэффициент 6=3*4*5 (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

2

х

х

х

х

Итого:

и

поручительствами следующих банков

(наименования и рег. номера банков-поручителей)

    
    Сумму кредита Банка России просим зачислить   на   корреспондентский   счет   (корреспондентский

субсчет) N _______

(наименование расчетного подразделения Банка России)

    
    Приложение: бухгалтерская отчетность и другая информация в соответствии с приложением 2 к Положению на  __ листах.
    

Подпись уполномоченного

должностного лица Банка*

(подпись)

Ф.И.О.

М.П.

(Заполняется территориальным учреждением Банка России)

Регистрационный N заявления

“

Дата поступления заявления

"

"

г.

Время поступления заявления

“__ часов __ мин.

Подпись ответственного лица за прием документов

(Должность, Ф.И.О.)

_______________

    * Заявление должно быть подписано должностными лицами Банка, наделенными соответствующими полномочиями, подписи которых соответствуют образцам подписей, представленным в карточке образцов подписей и оттиска печати, находящейся в территориальном учреждении Банка России.