Прошу   зарегистрировать   в   Российской   Федерации   лекарственное     средство   для животных/

кормовую добавку отечественного (зарубежного) производства

(торговое название продукции - лекарственного средства для животных/кормовой добавки)

1. Заявитель

(полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

2. Местонахождение Заявителя

(адрес места нахождения, телефон/факс, ИНН юридического лица)

3. Представитель Заявителя

(Ф.И.О., адрес, телефон, ИНН (при наличии), доверенность - дата/N)

4. Сведения о продукции (лекарственном средстве для животных/кормовой добавке):

4.1. Название продукции

(торговое название/оригинальное название на русском языке, научное название на латинском языке,

включая международное непатентованное название лекарственного средства для животного/кормовой добавки)

4.2. Форма выпуска

4.3. Состав

(компонентный состав продукции по фармгруппе, действующее вещество)

(наличие компонентов растительного / животного происхождения, не содержащих ГМО)

4.4. Назначение

5. Наличие патента, его номер, владелец

6. Разработчик продукции

(наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон)

7. Производитель продукции

(адрес места нахождения, телефон)

(наименование фирмы-производителя/наименование зарубежного производителя)

8. Сведения о регистрации продукции

(номер и дата регистрации в Российской Федерации, дата окончании срока регистрации, регистрация за рубежом)

Заявка подана:

"

"

200

г.

(подпись Заявителя/представителя Заявителя)

(Ф.И.О., занимаемая должность)

Печать