Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Местоположение,
км +

Обустройство

Год

справа

слева

Тип пок- рытия
(асфаль- тобе- тонное, бетон- ное, булыж- ная мос- товая
и пр.)

Дли-
на,
м

Пло- щадь
пок-
ры-
тия, м

Пере-
ход-
но-
ско-
рост-
ные по- лосы
(есть,
нет)

Тру-
ба (есть, нет)

Сиг-
наль-
ные стол-
бики (есть, нет)

Ост-
ро-
вок безо-
пас-
ности (есть, нет)

пост-
рой-
ки

пос- лед-
него капи-
таль-
ного ремо-
нта

Техни-
ческое
состоя-
ние (хоро-
шее, удов-
летво-
ритель-
ное,
неудов-
летво-
ритель-
ное)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Составил ___________________
    
___________________________
(должность, фамилия, подпись)
    
" ___ " ___________ 19 ___ г.   
    

  Начальник __________________
    
____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.