ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РОССИИ

ПРИКАЗ

20 мая 1998 года                                           № 134

г. Москва

О СЕРЬЕЗНОМ ИНЦИДЕНТЕ С САМОЛЕТОМ ТУ-154М КА-85788

    19  февраля  1998  года на самолете  Ту-154М  КА-85788 Калининградского    государственного    унитарного    авиационного предприятия "Калининградавиа" при выполнении рейса 7919 двумя экипажами по маршруту Калининград - Екатеринбург - Новосибирск произошел серьезный инцидент, связанный с отказом двигателя № 2.
    На первом участке рейса по маршруту Калининград - Кольцово (Екатеринбург) полет выполнял экипаж в составе командира воздушного судна Рыжко Н.С., второго пилота Тагузова В.А., штурмана Мокшева С.Н., бортинженера Луканина Б.М.. На борту самолета находился командир авиационного отряда Щепйн В.Н..
    На втором участке рейса по маршруту Кольцово - Новосибирск полет выполнял экипаж в составе командира воздушного судна -инструктора Щецина В.Н., командира воздушного судна - стажера Чуканцева И.П., штурмана Онищенко О.В., бортинженера Безака О.Н.
    В процессе расследования серьезного инцидента комиссией Уральского регионального управления и дорасследования комиссией авиапредприятия "Калининградавиа" был выявлен ряд серьезных нарушений требований нормативной документации:
    - в авиапредприятии "Калининградавйа" на самолете Ту-154М КА-85788 длительное время (более года) использовалась самодельная фанерная заглушка входного канала двигателя № 2, не соответствующая требованиям эксплуатационной документации. При подготовке самолета к полету 19.02.98г. инженерно-технический персонал не произвел осмотр входного канала двигателя № 2 в нарушение требований п.01.144.16 регламента РО-90, в результате чего указанная заглушка не была обнаружена. Кроме того, передача бортового имущества экипажу производилась формально, без фактической его проверки на соответствие перечню в бортовом журнале в нарушение требований п.4.2.1. НТЭРАТ-94, что также не позволило выявить отсутствие заглушки;
    - при выполнении полета по маршруту Калининград - Кольцове после   запуска   двигателей,   последующего   выруливания   на исполнительный старт и вывода их на номинальный режим с отбором воздуха, двигатель № 2 вышел на обороты не более 39%. Экипаж произвел возврат самолета на место стоянки и сообщил о неисправности без записи в бортжурнале. Специалистами авиационно-технической базы (АТБ) было выполнено два запуска 2-го двигателя с проверкой и регулировкой приемистости. Анализ материалов объективного контроля показал, что проведенные регулировки не привели к .соответствию времени приемистости двигателя № 2 требованиям Р.ЩЭ. фактически увеличение времени приемистости до взлетного режима составило более 9 сек. при норме не более 6,3 сек. (график 8.1.9. РЛЭ Ту-154М).
    Наряду с этим, на взлетном режиме имел место заниженный расход топлива - 3333 кг/час по сравнению с расходом в предыдущих полетах -5400 кг/час. Таким образом, инженерно-техническим персоналом не была установлена и устранена причина неисправности двигателя № 2 и самолет был допущен к вылету с неисправным двигателем.
    В полете по маршруту Калининград - Кольцове параметры работы двигателя № 2 отличались от параметров двигателей № 1 и № 3. В частности, на взлетном режиме температура газов на 54°С была выше, а обороты компрессора низкого давления на 2% ниже, чем у двигателей №1 и № 3. В наборе высоты эти отличия составляли 52°С и 15%, соответственно. Аналогичное отличие зарегистрировано и по расходу топлива (до 2,12 т/ч). Кроме того, зафиксировано двукратное самопроизвольное отключение генератора двигателя № 2 в результате изменения частоты вращения привода постоянных оборотов из-за рассогласования между заниженным количеством воздуха, поступающего в двигатель, и величиной его оборотов. Восстановление работы генератора производилось путем уменьшения режима на 12,5° по РУД. В сложившейся ситуации использование эксплуатационных режимов (номинал и взлетный) на высотах более 9500 м не представлялось возможным, так как при этом происходило нарушение газодинамической устойчивости двигателя № 2, сопровождающееся ростом температуры газов, падением оборотов и автоматическим отключением генератора. На конечном этапе набора высоты двигатель № 2 дважды выходил на режимы полного израсходования запасов газодинамической устойчивости с развитием помпажных явлений. Экипажу удавалось предотвратить останов двигателя быстрыми действиями по уменьшению режима работы двигателя, ориентируясь на ограничения по температуре газов.
    Несмотря на проявившиеся признаки ненормальной работы двигателя, экипаж принял необоснованное решение на продолжение полета по заданному маршруту.
    После посадки самолета в аэропорту Кольцово нарушения работоспособности двигателя № 2 не были предъявлены инженерно-техническому составу и КВС Щепин В.Н. без выполнения работ по выявлению  причины  отклонений  в  работе  двигателя  принял необоснованное решение на продолжение полета по маршруту Кольцово-Новосибирск. Второй полет по характеру проявления неисправности 2-го двигателя был полностью аналогичен первому на всех этапах полета. Неисправность 2-го двигателя на тех же режимах полета, что и в первом полете трижды  приводила к полному исчерпанию запасов газодинамической устойчивости с развитием помпажных явлений. Действия экипажа при этом отличались от действий экипажа в первом полете тем, что уменьшение режима в градусах по РУД было на порядок меньше и составляло 2,4° (в первом полете - 12,5°), что и привело к падению оборотов двигателя № 2 с 75% до 29,5% и увеличению температуры газов за турбиной до 695°С, вследствие развития помпажных  явлений  с  высвечиванием  сигнализации   "Опасная температура газов".
    Экипаж выключил отказавший двигатель и произвел вынужденную посадку на двух работавших двигателях в аэропорту Кольцове.
    Анализом материалов исследований, проведенных в Государственном центре "Безопасность полетов на воздушном транспорте", установлено, что с момента первого запуска двигателя № 2 19.02.98г. произошло изменение его характеристик, выразившееся в недопустимо большом времени приемистости (более 18 сек., вместо допустимого РЛЭ - 6,3 сек.).
    Наземными работами, проведенными инженерно-техническим персоналом авиапредприятия "Калининградавиа", причина неисправности не была установлена и неисправный двигатель был допущен к эксплуатации со следующими отклонениями его характеристик от номинальных, оцененных по предыдущей эксплуатации:
    - уменьшение оборотов КНД до 15% и расхода топлива на 50% на режиме 0,7 номинала;
    - превышение температуры газов на 50° при полете на эшелоне;
    - развилка рычагов РУД двигателя № 2 до 3/4 диаметра головок по отношению к РУД двигателей № 1 и 3 при полете на эшелоне;
    - недопустимо большое время приемистости 2-го двигателя (более 9 сек. при допуске по РЛЭ - 6,3 сек.);
    - недопустимо малые запасы газодинамической устойчивости, не позволившие использовать номинальный и взлетный режимы на больших высотах, вследствие возникновения  помпажных явлений (резкий рост температуры газов и падение оборотов, сопровождающихся автоматическим отключением генератора).
    В авиапредприятии "Калининградавиа" организация выполнения подготовки самолета Ту-154М КА-85788 к полету проводилась с грубейшими нарушениями требований нормативных документов и технологической дисциплины. Должностные лица авиапредприятия из-за безответственного отношения .к своим должностным обязанностям практически самоустранились от их выполнения в полном объеме, в результате чего, стал возможным полет с неисправным двигателем.
    Низкий профессиональный уровень инженерно-технического персонала не позволил качественно провести поиск и устранение неисправности двигателя № 2, предъявленной экипажем.
    При выполнении рейса Калининград - Кольцово - Новосибирск оба экипажа эксплуатировали неисправный двигатель, что не обеспечивало безопасность полетов и требовало незамедлительного его прекращения. Указанные нарушения свидетельствуют о серьезных упущениях в организации летной работы в авиационном отряде, низком профессиональном уровне экипажей, их безответственном отношении к соблюдению мер безопасности при производстве полетов. Командир авиационного отряда Щепин В.Н. в данной ситуации не принял мер по своевременному прекращению полета на самолете с неисправной силовой установкой.
    Причина серьезного инцидента с самолетом Ту-154М ЕА-85788 является следствием:
    - неудовлетворительной организации технического обслуживания самолета и безответственного отношения к выполнению должностных обязанностей инженерно-техническим персоналом авиапредприятия "Калининградавиа", выразившихся в использовании самодельной заглушки, не соответствующей эксплуатационной документации, и ее наличии во входном канале двигателя № 2, что привело к потере его газодинамической устойчивости и последующему останову в полете;
    - низкого профессионального уровня инженерно-технического персонала, не позволившего выявить и устранить причину неисправности двигателя № 2 перед полетом;
    - непрофессионального и необоснованного решения экипажей на продолжение полета с неисправным двигателем.
    

    ПРИКАЗЫВАЮ:
    
    1. Начальникам территориальных органов ФАС России довести настоящий приказ до руководителей авиапредприятий.
    2. Руководителям авиапредприятий:
    2.1. Обстоятельства и причины серьезного инцидента с самолетом Ту-154М КА-85788 изучить со всем летным и инженерно-техническим персоналом на специальных разборах.
    2.2. Сорганизовать с летным и инженерно-техническим персоналом внеочередные занятия по правилам подготовки к полетам, обеспечению вылета и приема-передачи воздушных судов.
    2.3. Обеспечить постоянный контроль за комплектностью и техническим состоянием применяемых самолетных и двигательных заглушек и чехлов.
    3. Строго указать Генеральному директору авиапредприятия "Калининградавиа" Филипенко В.С. на недопустимость подобных случаев безответственного отношения инженерно-технического и летного состава к своим должностным обязанностям. Принять дополнительные меры по укреплению технологической дисциплины.
    3.1. Во изменение п.6.8. приказа Генерального директора авиапредприятия "Калининградавиа" от 17.03.98г. № 70 "О мерах по устранению недостатков, обнаруженных при расследовании инцидента от 19.02.98г." к директору АТБ Крисковцу В.И. за низкий уровень качества технического обслуживания в АТБ принять более строгие меры дисциплинарного взыскания.
    3.2. К командиру авиационного отряда Калининградского авиапредприятия Щепину В.Н. за вылет с неисправным двигателем по маршруту Кольцово - Новосибирск и упущения в организации летной работы в авиационном отряде, а также к остальным членам экипажа, выполнявшим полет по маршруту Калининград - Кольцово - Новосибирск с неисправным двигателем и допустившим нарушения при приеме-передаче самолета, принять меры дисциплинарного воздействия.
    3.3. Ограничиться мерами, принятыми Генеральным директором авиапредприятия "Калининградавиа" в приказе от 17.03.98г. № 70 к остальным должностным лицам инженерно-технического персонала за неисполнение требований нормативных документов.
    4. Председателю ВКК ФАС России провести внеочередную аттестацию директора АТБ Крисковца В.И., Главного инженера АТБ Масликова А.Н., Начальника ОТК АТБ Цветаева В.А., командира авиационного отряда Щепина В.Н., КВС Рыжко Н.С., и бортинженеров Луконина Б.Н. и Безака О.Н.
    5. Начальнику  Управления  поддержания  летной годности гражданских воздушных судов ФАС России Гипичу Г.Н.:
    5.1. Обратить  внимание  на  низкий  уровень  технического обслуживания в подконтрольных авиапредприятиях.
    5.2. При очередном продлении свидетельств эксплуатанта предъявлять более высокие требования к подбору и расстановке кадров в АТБ.
    6. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России Нерадько А.В..
    

Директор                                             Г.Н. Зайцев