3 августа 1999 года, днем, в простых метеоусловиях, в 125 км от аэропорта Братск, при посадке на подобранную с воздуха площадку, произошла авария вертолета Ми-8Т RA-24428, принадлежавшего Нижнеудинскому Государственному унитарному предприятию, подконтрольному Восточно-Сибирскому МТУ ФСВТ России.
    2.08.99 г. экипаж в составе КВС Лобанова В.Г., второго пилота Баркова А.В. и бортмеханика Васильева А.И. был откомандирован на оперативную точку Октябрьский, Чунского района Иркутской области для выполнения полетов по борьбе с лесными пожарами.
    3.08.99 г. экипаж вертолета, находясь на оперативной точке Октябрьский, получил заявку от заказчика (Чунского авиаотделения Иркутской базы авиационной охраны лесов) на выполнение полета по доставке десантников и пожарного имущества на лесные пожары. В состав экипажа, согласно заявки заказчика был включен летчик-наблюдатель Плеханов А. К., который не был вписан в задание на полет.
    Прогноз соответствовал минимуму КВС и требованиям для полетов по ПВП.
    Высадив десантников в назначенном месте, экипаж продолжил полет по осмотру пожаров. В процессе облета очагов пожаров экипажем были произведены две посадки с целью взятия на борт спусковых устройств десантников. О выполнении этих посадок экипаж в нарушение требований п.п.7.6.10, 10.4.2 НПП ГА-85 и п.6.6.3.2 Правил фразеологии радиообмена при выполнении полетов и управлении воздушным движением (приказ МГА от 27.02.87 г № 61) диспетчеру МДП Нижнеудинска не докладывал и отметок в задании на полет не делал.
    По показаниям экипажа, после обнаружения нового очага пожара было принято решение осмотреть площадку, находящуюся в непосредственной близости от него, определить ее пригодность для доставки десантников к очагу пожара. Как показал анализ записей САРПП-12Д1М, изменение параметров движения вертолета было характерно для выполнения КВС действий при подготовке к зависанию вертолета. В нарушение требований п.5.3.2.5 РЛЭ Ми-8 при зависании вертолета над площадкой на рабочем месте бортмеханика находился летчик-наблюдатель.
    Также в нарушение требований п.4.2.3.5 РЛЭ Ми-8, разворот для осмотра площадки выполнялся при ветре 5...8 м/с на угол более чем на 90°, что привело к ухудшению условий работы рулевого винта и путевого управления (при скорости ветра 5 м/с перемещение рекомендуется выполнять против ветра с разворотами на 90° к направлению ветра).
    Малый опыт самостоятельных полетов в качестве КВС (252 часа) не позволил ему своевременно определить начало непроизвольного разворота влево. Для прекращения разворота КВС дал правую педаль вперед до упора, но вертолет продолжал разворачиваться влево с увеличивающейся угловой скоростью. КВС предпринял попытку вывода вертолета из этого режима сбросив общий шаг до 6°, для уменьшения реактивного момента от несущего винта. Такие действия не привели к остановке вращения, однако произошло его замедление.
    С целью прекратить вращение КВС предпринял попытку перевести вертолет в режим разгона с увеличением общего шага НВ с 7° до 9,5°. Так как это не привело к прекращению вращения, КВС сбросил шаг-газ, после чего вертолет, вращаясь влево с нулевым креном и тангажом 6...7° на пикирование, столкнулся с поверхностью земли и разрушился, экипаж получил травмы различной степени тяжести.
    В период с 1997 г. отмечены еще три случая входа вертолетов Ми-8Т в режим самопроизвольного вращения: 02.10.97 г. вертолет Ми-8Т авиакомпании "АЗАЛ Геликоптер" (Республика Азербайджан) потерпел катастрофу в районе отдельной буровой установки в акватории Каспийского моря; 01.07.98 г. вертолет Ми-8Т RA-24646 ОАО "Бурятские авиалинии" потерпел катастрофу в районе рудника "Холбинский" (заключение УГНБП от 15.02.99 г. № 22.10-120); 22.05.99 г. вертолет Ми-8Т RA-24182 Дудинской ОАЭ ГУП "Норильское авиапредприятие" (заключение УГНБП от 20.01.2000г. № 22.10-45) потерпел аварию в аэропорту Дудинка. Предложение АО "МВЗ имени М.Л. Миля" внести в РЛЭ вертолета Ми-8 соответствующие рекомендации по действиям экипажа при возникновении разворотов влево при висении у земли ГосНИИ ГА были признаны нецелесообразными.
    Авиационное происшествие с вертолетом Ми-8 RA-24428 явилось следствием сочетания следующих факторов:
    - нарушение КВС п.4.2.3.5 РЛЭ Ми-8, связанное с выполнением разворота вертолета на висении при скорости ветра более 5 м/с на угол более 900 к направлению ветра;
    - недостаточная профессиональная подготовка КВС, не позволившая ему своевременно распознать начало самопроизвольного левого вращения и принять правильные действия по пилотированию при нехватке запасов путевого управления вертолетом.
    В ходе расследования АП в Нижнеудинском ГУАП был выявлен ряд недостатков:
    - контроль за работой экипажей, находящихся на оперативных точках, со стороны командно-летного состава не налажен;
    - имеют место нарушения требований руководящих документов при ведении эксплуатационно-технической документации.
    Комиссией по расследованию отмечены недостатки в организации поисково-спасательных работ. Руководитель полетов Иркутского РЦ ЕС УВД действовал не оперативно, в течение 40 минут не принимал решение на подъем поисково-спасательного воздушного судна. В нарушение требований п.11.2.3 НПП ГА-85 при вылете на поиск на борту отсутствовал медицинский работник.
    В Восточно-Сибирском МТУ ФСВТ России не сделаны необходимые выводы по катастрофе вертолета Ми-8Т RA-24646 ОАО "Бурятские авиалинии", происшедшей 01.07.99 г. по причине выхода вертолета в режим самовращения. Проводимые мероприятия по предотвращению авиационных происшествий по вине экипажей не эффективны. В результате авиационное происшествие вертолета Ми-8Т, связанное с аналогичными факторами, повторилось в Нижнеудинском ГУАП.
    ПРЕДЛАГАЮ:
    1. ГосНИИ ГА совместно с УЛС ФСВТ России провести анализ причин авиационных происшествий и инцидентов с вертолетами, связанных с нехваткой запасов путевого управления и появлением разворота влево (потеря управляемости) при взлете и посадке, по результатам которого повторно рассмотреть вопрос о необходимости внесения изменений в РЛЭ вертолетов Ми-8Т, Ми-8МТВ по действиям экипажа при попадании вертолета в режим самопроизвольного вращения на висении у земли.
    2. Начальнику Управления летной службы ФСВТ России с учетом результатов расследования аварии вертолета Ми-8Т RA-24428 рассмотреть вопрос о переработке "Руководства по лесоавиационным работам в ГА", введенного в действие приказом МГА oт 15.06.70 г. № 341.
    3. Руководителям территориальных органов ФСВТ России довести данное заключение до подконтрольных авиапредприятий и аэропортов.
    4. Руководителям авиапредприятий, эксплуатирующим вертолеты:
    4.1. Изучить обстоятельства и причину авиационного происшествия со всем летным составом, выполняющим полеты на вертолетах.
    4.2. С летным составом провести занятия по изучению рекомендации РЛЭ по действиям при потере путевой управляемости.
    4.3. Проверить знание летным составом, выполняющим полеты на вертолетах Ми-8, требований раздела 4.14 "Особенности полетов на площадки, подобранные с воздуха" РЛЭ Ми-8.