МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

16 ноября 2000 г.                              № 75-р

О РЕЗУЛЬТАТАХ РАССЛЕДОВАНИЯ СЕРЬЕЗНОГО ИНЦИДЕНТА С САМОЛЕТОМ
ТУ-154М RА-85763, ПРОИСШЕДШЕГО 12 ЯНВАРЯ 2000 ГОДА В АЭРОПОРТУ ТОЛМАЧЕВО

    12 января 2000 года, ночью, в простых метеоусловиях, при посадке в аэропорту Толмачево (Новосибирск) произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-154М RА-85763, принадлежащим  ОАО  "Авиакомпания  "Сибирь", подконтрольном Западно-Сибирскому межрегиональному территориальному управлению Федеральной службы воздушного транспорта России.
    Экипаж самолета в составе командира воздушного судна Долгова М.В., второго пилота Курбатова А.С., штурмана Волшина Э.М. и бортинженера Разумеева Ю.И. выполнял пассажирский рейс по маршруту Радужный - Новосибирск. Кроме восьми человек летного и кабинного экипажа на борту самолета находилось 8 пассажиров и 14 служебных пассажиров (сменный экипаж и технический персонал).
    При заходе на посадку в аэропорту Толмачево, в результате работы двигателей на топливе содержащем недопустимые примеси, произошло залипание золотниковых пар насосов-регуляторов НР-30КУ-4, что привело к последовательному отказу трех двигателей. В сложной ситуации экипаж самолета проявил высокий профессионализм и совершил благополучную посадку.
    Топливо, содержащее недопустимые примеси, в баки самолета было заправлено в аэропорту Краснодар 12 января 2000 года перед выполнением рейса по маршруту Краснодар - Радужный.
    Заправка самолета производилась из топливозаправщика ТЗ22 № 176, имеющего заводское цинковое покрытие внутренней поверхности цистерны, и ТЗ-22 № 212, внутренняя поверхность емкости которого была покрыта эпоксидным антикоррозионным покрытием ЭП-0010у, нанесенным в процессе эксплуатации. При исследовании смолообразовании, снятых с элементов топливо-регулирующих агрегатов и фильтров двигателей, был установлен факт попадания компонентов эпоксидного покрытия цистерны Т3-22 № 212 в топливо, которым заправлялся самолет Ту-154М RА-Х5763.
    Работы по нанесению эпоксидного покрытия на внутренние поверхности Т-22 № 212 выполнялись ООО "НПФ-ЭККОМ", указанным Управлением регулирования, развития аэропортов и аэропортовой деятельности и Федеральной авиационной службы России (УРРАиАД ФАС России) в числе одной из организаций - исполнителей данных работ. При этом в нарушение требований Воздушного кодекса Российской Федерации ООО "НПФ-ЭККОМ" не было сертифицировано как ремонтное предприятие в системе сертификации на воздушном транспорте. Имеющаяся у данной организации лицензия не давала ей права на выполнение работ по модернизации и ремонту авиационной техники, к числу которой относятся топливозаправщики ТЗ-22.
    В аэропорту Краснодар ООО "НПФ-ЭККОМ" выполняло работы по технологии, не соответствующей требованиям ГОСТ. В 28569-90 "Средства хранения и транспортирования светлых нефтепродуктов. Общие требования к защите от коррозии". Работы по нанесению антикоррозионной защиты ТЗ-22 принимались специалистами службы горюче-смазочных материалов ОАО "Авиалинии Кубани" без должного контроля качества выполненных работ. Этому также способствовало отсутствие в гражданской авиации нормативного документа,  регламентирующего  порядок  контроля  качества  нанесения лакокрасочных покрытий на внутреннюю поверхность цистерн топливозаправщиков.
    Руководителями УРРАиАД ФАС России и 25 ГосНИИ Министерства обороны Российской Федерации был утвержден разработанный без участия научно-исследовательских  организаций  гражданской  авиации "Комплекс ускоренных методов оценки топливостойкости и защитной способности противокоррозийных покрытий, предназначенных для защиты внутренних поверхностей средств хранения и транспортирования нефтепродуктов". УРРАиАД ФАС России выдавались рекомендации авиапредприятиям по модернизации ТЗ-22 без проведения комплексных испытаний лакокрасочных покрытий, включая эмали ЭП-0010 и ЭП-0010у, в реальных рабочих средах в чистом виде и в смеси с противокристаллизационными жидкостями типа "И", "И-М" и "ТГФ-М" (до 0.3 %. по объему) в ожидаемых условиях эксплуатации.
    В период 1998 - 99гг. ООО "НПФ-ЭККОМ" были проведены работы по модернизации 18 топливозаправщиков ТЗ-22 и аэропортах Краснодар, Новокузнецк, Пулково, Минеральные Воды, Южно-Сахалинск. Чкаловский, Шереметьево. По результатам расследования серьезного инцидента, данные топливозаправщики были отстранены от эксплуатации.
    Причиной отказа двигателей на самолете ТУ-154М RA-85763 явилось загрязнение топлива компонентами лакокрасочного антикоррозийного покрытия на эпоксидной основе внутренней поверхности цистерны ТЗ-22 № 212 из-за некачественно выполненных работ по нанесению покрытия, а также возможной недостаточной топливостойкости покрытия в ожидаемых условиях эксплуатации топливозаправщиков ТЗ-22
    Серьезный инцидент стал возможным в результате допуска к модернизации и ремонту авиационной техники (топливозаправщиков) юридических и физических лиц, не имеющих права на выполнение работ и услуг в области деятельности непосредственно связанной с обеспечением безопасности и полетов.
    ПРЕДЛАГАЮ:
    I. Начальнику Управления аэропортовой деятельности Минтранса России, руководителям территориальных органов Минтранса России, авиапредприятий и аэропортов:
    1.1. Изучить распоряжение со всем летным и инженерно-техническим составом, а также со специалистами служб горюче-смазочных материалов, организаций по авиатопливообеспечению и контролю качества авиационных горюче-смазочных материалов.
    1.2. Запретить эксплуатацию вновь изготовленных, а также модернизированных и отремонтированных средств транспортировки и хранения авиационных горюче-смазочных материалов, не допущенных к эксплуатации в гражданской авиации в установленном порядке.
    1.3. Принять меры по исключению случаев допуска к деятельности по ремонту (модернизации) и техническому обслуживанию топливозаправщиков и другой авиационной техники организаций и физических лиц, не прошедших обязательной сертификации и лицензирования в гражданской авиации.
    2. Руководителю Департамента поддержания летной годности гражданских воздушных судов и технического развития гражданской авиации Минтранса России Горлову В.В.:
    2.1. Совместно с начальником Управления аэропортовой деятельности Минтранса России Барановым Ю.И. рассмотреть вопрос о восстановлении периодичности осмотра топливных фильтров воздушных судов в соответствии с регламентом технического обслуживания типа воздушного судна.
    2.2. Проконтролировать выполнение требований распоряжения ФСВТ России от 06.03.2000 г. № 41-р "Об использовании специального программного обеспечения выявления предотказных состояний двигателей типа Д-30КУ, КП по данным бортовой регистрирующей аппаратуры".
    3. Руководителю Департамента поддержания летной годности гражданских воздушных судов и технического развития гражданской авиации Минтранса России Горлову В.В. и руководителю Департамента  летных стандартов Минтранса России Таршину Ю.П. принять меры по выполнению рекомендаций комиссии в части касающейся.
    4. Руководителю Западно-Сибирского ОМТУ ВТ Минтранса России Тасуну В.Н. представить к награждению государственными наградами экипаж самолета Ту-154М RА-85763.
    5. Руководителям Южного и Тюменского территориальных органов Минтранса России, руководителям аэропортов Радужный и Толмачево, ОАО "Авиационные линии Кубани" и ОАО "Авиакомпания "Сибирь" устранить выявленные в ходе расследования серьезного инцидента недостатки и нарушения. О принятых мерах доложить в Управление государственного надзора за безопасностью полетов Минтранса России в срок до 20.12.2000г.
    6. Контроль за исполнением распоряжения возложить на Заместителя министра транспорта Российской Федерации К.К. Руппеля.

    Приложение: Анализ причины и обстоятельств серьезного инцидента с самолетом Ту-154М RА-85763, происшедшего 12.01.00 г. в аэропорту Толмачево.

Первый заместитель Министра                           А.В. Нерадько

Приложение к распоряжению первого
заместителя Министра транспорта РФ
от 16 ноября 2000 г. № 75-р

Анализ причины и обстоятельств серьезного инцидента с самолетом Ту-154М RА-85763,
происшедшего 12.01.2000 г. в аэропорту Толмачево (Новосибирск)

    12 января 2000 года на самолете Ту-154М RА-85763 ОАО "Авиакомпания "Сибирь" выполнялись рейсы по маршруту Толмачево - Радужный - Краснодар -Радужный - Толмачево. До выполнения рейса Радужный - Толмачево замечаний по функционированию авиационной техники не было.
    После выполнения рейса из Краснодара, в баках самолета осталось 5000 литров топлива ТС-1. В аэропорту Радужный в самолет было заправлено 10000 литров топлива РТ+ТС-1. Суммарная заправка ВС составила 15000 литров.
    Первые замечания по работе двигателей самолета появились в полете из Радужного в Толмачево. Во время смены эшелона полета с 10600 до 10100 метров РУД двигателей № 1 и № 3 были установлены в положение "малый газ", при этом произошел провал оборотов ниже оборотов малого газа (МГ) с колебанием параметров работы двигателей № 1 и № 3. Также наблюдалось кратковременное загорание красной лампы сигнализации отключения генератора двигателя № 1. Параметры восстановились после увеличения режима работы двигателей.
    Данная особенность повторилась в начале снижения с эшелона для захода на посадку в аэропорту Толмачево: при энергичном уменьшении режима работы двигателей до малого газа происходил нехарактерный колебательный процесс оборотов КПД двигателя № 3 с амплитудой 5% при допустимом значении 2 %.
    Перед третьим разворотом, после выпуска шасси и закрылков на 28° и уменьшения режима работы двигателей до МГ, на высоте 640 метров произошел отказ двигателя № 2. Экипаж доложил об отказе двигателя диспетчеру ДПК и продолжил заход.
    При выполнении четвертого разворота у членов экипажа возникли сомнения в правильности работы курсового канала системы КУРС МП-70. По объяснению штурмана было замечено несоответствующее динамике полета быстрое перемещение стрелки курса пилотажно-навигационного прибора (ПНП) КВС из крайнего правого положения в положение на 1 - 1,5 точки левее центра шкалы ПНП.
    В результате пилотирования по недостоверным показаниям ПНП, вследствие несигнализируемого отказа первого полукомплекта системы КУРС МП-70, полет на предпосадочной прямой до удаления 5500 метров от порога ВПП осуществлялся с плавным отклонением от курса влево. На удалении 5500 метров и высоте 270 метров, при боковом отклонении влево 450 метров и отклонении от курса посадки на 25°, экипаж идентифицировал ложные показания ПНП. Практически одновременно с этим диспетчер старта проинформировал экипаж об отклонении влево от курса.
    Правильно оценив положение самолета как непосадочное, КВС дал команду об уходе на второй круг. Практически в этот же момент времени произошел отказ двигателя № 3.
    К моменту отказа двигателя № 3 экипаж уже установил визуальный контакт с огнями ВПП. В сложной ситуации, характеризующейся непосадочным положением самолета и отказом двух двигателей, КВС принял правильное решение перейти на визуальный полет и выполнить 8-образный маневр для выполнения посадки на ВПП. Проявив высокий профессионализм и умелое руководство экипажем, командир ВС Долгов М.В. S-образным маневром по исправлению бокового уклонения и коррекции высоты, с максимальным использованием маневренных характеристик ВС, вывел самолет на курс посадки.
    Пересечение порога ИВПП произошло на высоте 100 метров. На выравнивании, на высоте 9 метров, произошел отказ двигателя № 1. Посадка была произведена на удалении 1200 метров от входного торца ВПП. Для остановки в пределах ВПП экипаж применил аварийное торможение, что привело к разрушению всех 12 пневматиков колес основных опор шасси. Самолет остановился за 600 метров до выходного торца ВПП. Никто из находившихся на борту пассажиров и членов экипажа не пострадал.
    При исследовании насосов-регуляторов НР-30КУ-4 было выявлено заклинивание роторов и залипание золотниковых пар агрегатов в результате отложения  на  их  элементах  значительного  количества  посторонних смолообразных отложений. Отказ топливо-регулирующих агрегатов привел к выключению двигателей в полете.
    Анализ проб топлива, взятых из баков самолета Ту-154М RА-85763, показал наличие в нем элементов, отсутствующих в топливе, соответствующем требованиям ГОСТ 10227-86.
    При оценке технического состояния фильтров тонкой очистки (ФТО) двигателей также были обнаружены нехарактерные отложения, масса которых примерно в 3 раза превышала среднестатистическую массу отложений, снимаемых с ФТО нормально работавшей авиатехники. Данные отложения были идентифицированы как отвержденная дефенилолпропановая эпоксидная смола, присутствие которой в топливе является недопустимым.
    Дефенилолпропан (диан) служит сырьем для получения диановых эпоксидных смол, являющихся основным компонентом (связующим) лакокрасочных материалов (эмалей, шпаклевок, грунтовок, клея).
    В ходе расследования инцидента было установлено, что материалы, использованные для герметизации баков самолета и уставленных в них агрегатов, не могли стать источником указанных загрязнений топлива. Клеи и другие лакокрасочные материалы для ремонта фильтроэлементов самолета не использовались.
    При проверке состояния резервуаров для хранения и транспортировки топлива, а также при анализе организации работы служб ГСМ в аэропортах Толмачево и Радужный было установлено:
    - В аэропорту Толмачево топливо для заправки самолета Ту-154М RА-86763 использовалось из расходной емкости РВС-3000 № Т-1-4, имеющей лакокрасочное антикоррозионное покрытие на основе диановой эпоксидной смолы марки ЭД-20, использование которой для обработки внутренних поверхностей средств хранения реактивных топлив ГОСТ В 28569-90 не предусмотрено. Данное покрытие было нанесено в 1996 году. С этого времени замечаний по качеству хранимого в данном резервуаре топлива не было.
    - В аэропорту Радужный резервуары для хранения топлива, которым заправлялся самолет, антикоррозионного покрытия не имеют. Топливозаправщик ТЗ-22 № 64, участвовавший в заправке, имеет заводское цинковое антикоррозионное покрытие. При анализе топлива, заправленного в аэропорту Радужный, установлен факт передозировки ПВК жидкости (0,16.. .0,22% вместо положенных 0,11%). Передозировка ПВК жидкости была допущена в результате ошибочных действий техника ГСМ, установившего на дозаторе ПВК жидкости уровень "0,3%" вместо "0,1%" при заполнении ТЗ-22 № 64.
    Указанные выше недостатки не оказали влияния на исход полета. Недостатков по состоянию антикоррозионной защиты средств раздачи топлива (трубопроводам, шлангам и т.п.) выявлено не было.
    В аэропорту Краснодар, перед выполнением полета по маршруту Краснодар-Радужный, в самолет Ту-154М RА-86763 было заправлено 26000 литров топлива. Топливо для заправки использовалось из резервуара РВС № 14, не имеющего внутреннего антикоррозионного лакокрасочного покрытия.
    Заправка самолета Ту-154М RА-86763 в аэропорту Краснодар производилась из топливозаправщиков ТЗ-22 № 212 и ТЗ-22 № 176, из которых было заправлено соответственно 21000 и 4000 литров топлива ТС-1 с содержанием 0,106% ПВК жидкости типа "И-М". Исследование проб топлива из ТЗ-22 № 176 и № 212 не выявило отклонении от установленных требовании.
    Внутренняя поверхность емкости топливозаправщика ТЗ-22 № 176 имеет заводское цинковое покрытие.
    Емкость для транспортировки авиатоплива топливозаправщика ТЗ-22 № 212 покрыт эпоксидным антикоррозионным покрытием ЭП-0010у. Данное антикоррозионное покрытие было нанесено в эксплуатации, при выполнении работ по модернизации топливозаправщиков (ТЗ), в мае 1999 года. Работы по нанесению антикоррозионного покрытия производились ООО "НПФ-ЭККОМ".
    При исследовании фильтроэлементов ТЗ-22 № 212 были обнаружены крупные чешуйки темно-коричневого цвета, химический состав которых по ряду параметров совпадал с составом посторонних отложений, обнаруженных на элементах топливо-регулирующих агрегатов и фильтроэлементов двигателей самолета Ту-154М КА-86763.
    Проведенным осмотром цистерны топливозаправщика ТЗ-22 № 212 установлено, что качество нанесения антикоррозионного покрытия на внутреннюю поверхность цистерны не соответствует требованиям ГОСТ В 28569-90 "Средства хранения и транспортирования светлых нефтепродуктов. Общие требования к защите от коррозии," по внешнему виду, адгезии и толщине. При осмотре ТЗ-22 №212 было установлено:
    - покрытие имеет многочисленные потеки, существуют также зоны, не имеющие покрытия. Зоны, не имеющие антикоррозионного покрытия, покрыты продуктами коррозии (ржавчиной);
    - на боковых поверхностях передней части цистерны, в передней ее части, имеются зоны с утратой верхнего слоя антикоррозионного покрытия и следами его "вымывания";
    - на поверхности днища цистерны, в передней ее части, имеется зона овальной формы с признаком утраты всего покрытия в результате воздействия или взаимодействия его с топливом. В данной зоне находится "натек" неотвержденной эмали, только поверхностный слой которого полимеризовался в достаточной степени. Под влиянием эксплуатационных факторов целостность поверхностного слоя "натека'' нарушилась, в результате чего неотвержденное покрытие из данной зоны попадало в топливо.
    Таким образом, было установлено, что в цистерне ТЗ-22 № 212 происходил процесс "размывания" поверхностного слоя антикоррозионного покрытия. Процесс размывания был длительным по времени, его протеканию способствовало нахождение в топливе противокристаллизационных присадок, обладающих повышенными размывающими способностями. За период с начала эксплуатации топливозаправщика ТЗ-22 № 212 с 1.06.99 г. до серьезного инцидента с самолетом Ту-154М RА-85763 из него было выполнено 447 заправок с ПВК жидкостью.
    Как указывалось выше, работы по нанесению антикоррозионного покрытия на основе эмали ЭП-0010у проводились ООО "НПФ-ЭККОМ". Работы по нанесению антикоррозионного покрытия  выполнялись  по технологии, разработанной данной фирмой.
    При выполнении работ по антикоррозионной защите ТЗ-22 №212, специалистами ООО "ППФ-ЭККОМ" эта технология не соблюдалась. Эмаль ЭП-0010у наносилась на металл, очищенный от старого цинкового покрытия химическим способом, без предвари тельного нанесения грунтовки ЭП-0010. В период выполнения работ по нанесению покрытия отсутствовали необходимые климатические условия для соблюдения технологии по послойной сушке. Оброзцы-свидетели, для оценки качества покрытия по адгезии в нарушение ГОСТ В 28569-90 не изготавливались. В соответствии с технологией ООО "НПФ-ЭККОМ" эмаль наносились валиком и кистью, что является нарушением требований ГОСТ В 28569-90, которым предусматривается нанесение покрытия методом пневматического  безвоздушного распыления.
    Работы по нанесению антикоррозионной защиты ТЗ принимались специалистами службы ГСМ ОАО "Авиалинии Кубани" без должного контроля качества выполнения  работ, в результате чего указанные выше дефекты обнаружены не были. Этому также способствовало отсутствие в гражданской авиации нормативного документа, регламентирующего порядок контроля качества лакокрасочных покрытий цистерн топливозаправщиков.
    В результате некачественного нанесения эпоксидного антикоррозионного покрытия появились условия для вымывания из него неотвержденных компонентов и попадание их в баки самолета при его заправке топливом.
    В аэропорту Краснодар ООО "НПФ-ЭККОМ" была проведена модернизация семи топливозаправщиков. При исследовании внутренней поверхности топливозаправщика ТЗ-22 № 258, также были сделаны выводы о некачественном, с нарушением требований ГОСТ В 28569-90, выполнении работ по антикоррозийной обработке.
    Неудовлетворительная антикоррозийная обработка внутренней поверхности ТЗ-22 была обнаружена в сентябре 1999 года при приеме у ООО "НПФ-ЭККОМ" работ по обработке одного ТЗ-22 в аэропорту Пулково. В связи с этим топливозаправщик после выполнения данных работ не использовался.
    Сомнения в качестве выполненных у ООО "НПФ-ЭККОМ" работ возникли в аэропорту Шереметьево при вводе в строй двух ТЗ-22 с антикоррозийной защитой внутренних поверхностей, в результате чего данные ТЗ после выполнения работ по модернизации не эксплуатировались.
    Проведенное при расследовании изучение имеющихся документов показало, что в гражданской авиации комплексные испытания эмалей ХС-717, ХС-5132, ЭП-0010, рекомендованных к использованию при выполнении работ по антикоррозийной защите внутренних поверхностей емкостей ТЗ, на стойкость в контакте со смесью реактивного топлива и ПВК жидкости не проводились, материалы комплексных исследований отсутствуют.
    В ходе расследования серьезного инцидента также был создан вывод об отсутствии не только разработанных применительно к условиям эксплуатации в гражданской авиации технологий нанесения указанных лакокрасочных покрытий и технологий и рекомендаций по контролю качества нанесения покрытия, но и перечня показателей качества топлива при эксплуатации ТЗ после нанесения лакокрасочных покрытий.