1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПЕРИОД ЯНВАРЬ-СЕНТЯБРЬ 1998 ГОДА

'За период январь-сентябрь 1998 года с гражданскими воздушными судами Российской Федерации произошло 25 авиационных происшествий, в том числе 8 катастроф, в которых погибло 24 человека. За аналогичный период 1997 года произошло 27 авиационных происшествий, в том числе 7 катастроф, в которых погибло 66 человек. Сводные данные по авиационным происшествиям за текущий и предыдущий годы приведены в таблице 1.1.

Таблица 1.1

Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации
за период январь-сентябрь 1998 года

    В целом по парку воздушных судов существенных изменений в состоянии аварийности не произошло.
    Большая часть авиационных происшествий произошла с вертолетами: если в предыдущем году с вертолетами произошло 52% авиационных происшествия, то в текущем году - более 60%. Особенно неблагоприятная обстановка сложилась на вертолетах 1-2 класса.
    Наиболее неблагоприятная обстановка сложилась в Саха-Якутском территориальном управлении: 5 авиационных происшествий, в том числе 1 катастрофа. По 2 катастрофы произошло в Восточно-Сибирском, Камчатском и Приволжском МТУ ФАС России.
    Распределение авиационных происшествий по территориальным управлениям ФАС России и подконтрольным им эксплуатантам приведено в таблице 1.2.

Таблица 1.2

Распределение авиационных происшествий по межрегиональным и
территориальным управлениям ФАС России и подконтрольным им эксплуатантам

    *) на время отправки в Антарктиду вертолет Ми-8 22927 был подконтролен Мос.-Гор. МТУ

    Помимо авиационных происшествии за 9 месяцев 1998 года произошло 689 инцидентов, 13 чрезвычайных авиационных происшествий и 50 повреждений ВС на земле. Распределение этих событий представлено в табл. 1.3.

Таблица 1.3

Распределение инцидентов, ЧП и ПВС по отдельным классам
воздушных судов за период январь-сентябрь 1998 года

2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СЕНТЯБРЕ 1998 ГОДА

2.1. Общие данные

    В сентябре 1998 года с гражданскими воздушными судами Российской Федерации произошло 4 авиационных происшествия, в том числе 1 катастрофа, в которой погибло 3 человека. Были зарегистрированы также 61 инцидент, 1 чрезвычайное происшествие и 2 повреждения воздушных судов на земле.
    Распределение событий по классам ВС в сравнении с аналогичным периодом предыдущего года приведено в таблице 2.1.
    

Таблица 2.1

Общие данные о состоянии безопасности полетов в
гражданской авиации Российской Федерации в сентябре 1998 и 1997 года

  2.2. Безопасность полетов на самолетах 1-3 класса

    По информации первоначальных и последующих донесений, а также материалов расследований, поступивших в Управление государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России в сентябре 1998 года с самолетами 1-3 класса произошло 1 авиационное происшествие без человеческих жертв, 1 чрезвычайное происшествие, 46 инцидентов и 2 повреждения ВС на земле.
    2.2.1. Авиационное происшествие
    05.09.98 при посадке в а/п Малабо (Экваториальная Гвинея) произошло выкатывание за пределы ВПП (70м за порог ВПП и 10м левее оси ВПП) самолета Як-40 87956 Новгородского АП (Сев.-Зап. МТУ).
    При заходе на посадку в условиях сильных ливневых осадков экипаж потерял надежный визуальный контакт с огнями ВПП и не принял решения об уходе на 2-й круг, произвел посадку с большим перелетом на ВПП, покрытую водой. В результате гидроглиссирования торможение и применение реверса оказалось неэффективным. Самолет выкатился за пределы ВПП на 120 м, столкнулся с земляным бруствером, пнем и деревом.
    Самолет получил значительные повреждения:
    - частично разрушена правая сторона носового кока;
    - две пробоины в герметичной части фюзеляжа размером 550х360 мм, 200х200 мм;
    - деформация и хлопуны на верхней обшивке правого полукрыла;
    - разрушены и деформированы закрылки правого крьша;
    - разрушен складывающийся подкос правой ноги шасси. Проводится расследование.
    2.2.2. Чрезвычайное происшествие
    02.09.98 в 75 милях от а/п Малавдж (Ангола) произошло ЧП с самолетом Ан-26Б 26028 а/к "Пермские моторы" (Уральское МТУ).
    Экипаж самолета в количестве 4 человек под управлением КВС Дудко В.В. выполнял рейс по маршруту Луанда - Кафунфу - Луанда (Ангола). Полет Луанда - Кафунфу был выполнен без замечаний. После загрузки, в 16ч 05мин (UTS), самолет выполнил взлет с аэродрома Кафунфу. В 16.35 от экипажа поступил доклад о пожаре на самолете и принятом решении выполнить вынужденную посадку на аэродром Маландж. Через три минуты последовал очередной доклад, были указаны координаты самолета и решение экипажа о выполнении посадки перед собой на местности. Связь велась через экипаж Ан-26, вылетавшего с а/д Кафунфу через 15 минут после Ан-26 26028, в дальнейшем связь с экипажем прервалась.
    Учитывая высокую потенциальную опасность для полетов гражданских воздушных судов над территорией Анголы, неудовлетворительное обеспечение безопасности полетов гражданских ВС соответствующими полномочными органами в районах потенциально опасной деятельности в Анголе и в соответствии с "Руководством по мерам безопасности, принимаемым в связи с военной деятельностью, потенциально опасной для производства полетов гражданских воздушных судов" (1САО, Doc 9554-AN/932) Федеральной авиационной службой России:
    - приостановлено производство полетов в Анголе экипажей российских авиапредприятий на российских ВС, эксплуатирующихся по договорам аренды (включая воздушные суда, исключенные из Государственного реестра гражданских воздушных судов Российской Федерации) до выяснения обстоятельств и причин происшествия с самолетом Ан-26 26028 и принятия надлежащих мер соответствующими полномочными органами Анголы по обеспечению безопасности для полетов гражданских ВС в потенциально опасных районах.

    2.2.3. Общие сведения об инцидентах
    Происшедшие в отчетный период инциденты с самолетами рассматриваемого класса по основным группам причинных факторов количественно распределилось следующим образом:
    - нарушения правил выполнения полетов и ошибочные действия экипажа, в т.ч. события, предположительно связанные с фактором экипажа                                                                                   - 4;
    - отказы авиационной техники в полете                                                 - 29;
    - нарушения технологии выполнения работ наземными службами           - 7;
    - активное воздействие внешней среды и столкновения с птицами           - 6.
    Распределение количества инцидентов, связанных с отказами авиационной техники, по основным типам отказавших систем и типам ВС приведено в табл. 2.2.

Таблица 2.2

Распределение количества инцидентов, связанных с отказами авиационной техники,
по основным типам отказавших систем и типам ВС

    Отказы систем шасси распределились по их подсистемам следующим образом:
    - системы уборки/выпуска               -3;
    - колеса, тормоза                          - 3.
    Отказы силовых установок распределились по их системам следующим образом:
    - конструкция двигателя                 - 4,
    - приборы контроля                       - 1.

  

 2.2.4. Инциденты, связанные с фактором экипажа

    В сентябре 1998 года произошло 4 инцидента с самолетами 1-3 класса, предположительно связанных с фактором экипажа. Обстоятельства и причины данных событий расследуются.
    29.09,98 при посадке в сложных метеоусловиях в а/п Нюкнекамсх произошло выкатывание на боковую полосу безопасности левой стойкой самолета Ан-24  47842  а/к "Авиалинии Кубани" (Южное МТУ). Повреждений ВС и огней нет.
    Произведены две посадки ВС в условиях хуже метеоминимума:
    10.09.98 в а/пЯкутск, на самолете Ан-24 47354 А/К "СирАэро" (Саха-Якутское ТУ);
    15.09.98 в а/п Хабаровск, на самолете Ил-62 86531 АО"Аэрофлот-РМАЛ" (ФАС России).

    2.2.5. Отказы авиационной технике в полете
    Произошли два случая загорания электропроводки на борту ВС в полете.
    03.09.98 на самолете Ту-134А 65027 ГУАП "Калининградавиа" (ФАС России), выполнявшем рейс по маршруту Калининград-Домодедово через 50 мин полета сработала звуковая сигнализация шасси, появился запах горящей проводки и дым в кабине экипажа. При осмотре левой панели автоматов защиты сети обнаружено, что сработали ("выбиты") АЗС "Сигнализация шасси и интерцепторов" и АЗС "Сигнальное табло". Шасси было выпущено от основной системы. Давление в основной системе было 220 кг/см кв.
    При последующем осмотре обнаружено оплавление проводов электрожгута и выгорание ШР №1 "РК табло".
    Комиссия пришла к выводу, что причиной появления дыма в кабине экипажа, ложного срабатывания звуковой сигнализации шасси и срабатывания АЗС "Сигнализация шасси и интерцепторов" и "Сигнальное табло" явилось короткое замыкание в ШР №1 "РК табло", обусловленное образованием конденсата влаги.
    17.09.98 в а/п Шереметьево на взлете самолета А-310 FOGQR АО "Аэрофлот - РМАЛ" (ФАС России), при скорости 143 км/ч, загорелось табло "FUEL CLOG". После набора высоты 1500 футов КВС произвел уборку и увеличение режима 2 СУ. Табло продолжало гореть. Через 10 мин полета появился запах гари электропроводки. Командир ВС принял решение о возврате на аэродром вылета.
    08.09.98 при выполнении рейса по маршруту Москва-Тюмень на самолете В737-200 YL-BAA, авиакомпании "Трансаэро" (ФАС России) в наборе высоты до 1500м экипаж определил отсутствие наддува гермокабины. Переключение режима работы высотной системы на дублирующий режим не изменило условий в гермокабине. Командир ВС принял решение произвести посадку в аэропорту вылета.
    Как установлено расследованием, отсутствие наддува гермокабины явилось следствием недостаточной подачи воздуха из-за суммарной утечки через места негерметичности в соединении трубопровода отбора воздуха от левого двигателя и в уплотнителе лючка отсека электронного оборудования.
    17.09.98 а/п Шереметьево инцидент Ту-134 65697 АО "Аэрофлот - РМАЛ". При выполнении взлета произошло отсоединение правого переднего колеса правой стойки шасси. Экипаж произвел вынужденную посадку в аэропорту вылета благополучно. Событие расследуется.

    2.2.6. Активное воздействие внешней среды и столкновения с птицами
    03.09.98 после посадки в а/п Иркутск самолета Ту-154 85595 а/к "Оренбургские АЛ" (Приволжское МТУ), при послеполетном осмотре, экипажем ВС была обнаружена вмятина воздухозаборника 3 СУ, размером 450х180х100мм. По информации экипажа, на эшелоне 10100м, через 55 мин полета было обнаружено появление постороннего звука.
    13.09.98 при выполнении полета по маршруту Новосибирск - Франкфурт-на-Майне на самолете Ил-86 86120 а/к "Сибирь" (Зап.-Сиб. МТУ) после посадки обнаружены повреждения лопаток компрессора двигателя №2 со следами крови и перьев птицы.
    В районе аэродрома Толмачево имеются места скопления птиц:
    - на удалении 6-12 км. с восточной стороны - заболоченная местность и водный рубеж реки Обь. В осенний период это - птицеопасное направление птиц видов утка, чайка, гусь,
    - на удалении 0,5 км с северной стороны - зернохранилище в селе Павино, которое привлекает птиц видов голубь, ворона, грач;
    - с западной стороны аэродрома на удалении 3 kм. функционирует Обская городская свалка, которая привлекает птиц видов грач, галка, ворона, голубь. Биоакустические установки для отпугивания птиц отсутствуют.
    При выяснении причин столкновения воздушного судна с птицей установлено, что на аэродроме Толмачево мероприятия по обеспечению орнитологической безопасности полетов сведены лишь к выдаче информации о наличии перелетов птиц по курсу взлета и посадки воздушного судна. Мероприятия по отпугиванию птиц не проводятся, технические, биоакустические установки в районе ИВПП, РД отсутствуют.
    Орнитологическая обстановка на аэродроме Толмачево привела в июле-августе-сентябре месяцах 1998 года привела к трем столкновениям самолетов Ил-86 а/к "Сибирь", с птицами (дважды Ил-86 86107 и один раз Ил-86 86120) и более чем к 10 случаям столкновений с другими воздушными судами.
    2.3. Состояние безопасности полетов" на самолетах 4 класса
    С самолетами 4 класса в сентябре 1998 года произошло 1 авиационное происшествие без человеческих жертв и 5 инцидентов.
    23.09.98 в 06ч 55мин UTC (16ч 55мин местного времени) на площадке МВЛ Пеледуй произошло авиационное происшествие без человеческих жертв с воздушным судном Ан-2 70679 Мирнинского авиапредприятия (Саха-Якутское ТУ), принадлежащим а/к "Алроса".
    Выполнялся пассажирский рейс по маршруту Ленек - Пеледуй - Витим, последний вылет с площадки Пеледуй.
    На борту находилось: 9 пассажиров (граждане России) и 41 килограмм почты.
    При выполнении взлета с площадки Пеледуй с курсом 200° и набора высоты 10-15м, со слов экипажа, самолет стал резко просаживаться. Командир ВС уменьшил режим работы двигателя до малого газа. Самолет грубо приземлился на вспаханное поле с курсом взлета на основные стойки шасси на расстоянии 154 метра от торца летного поля, 35 метров левее оси.
    В результате грубой посадки четыре пассажира получили травмы различной степени тяжести, воздушное судно получило следующие повреждения: разрушена пирамида шасси, поврежден шпангоут № 5 и узлы центроплана, деформировано правое нижнее полукрыло, поврежден воздушный винт.
    В процессе расследования комиссия установила, что стоянка воздушного судна в условиях ливневого мокрого снега составила более одного часа, что могло привести к обледенению воздушного судна и потере управляемости.
    Таким образом,  данное авиационное происшествие явилось следствием недостатков подготовки воздушного судна к полету.
    Из-за отказов авиационной техники в полете на самолетах 4 класса произошло 4 инцидента: один - на самолете Л-410 (ложное срабатывание сигнализации невыпущенного положения шасси) и три - на самолетах Ан-2 (все вследствие отказа двигателя).
    Так, например:
    20.09.98 на посадочной площадке Иня произошел инцидент с самолетом Ан-2 62581 Николаевского ОАО (Дальневосточное МТУ). При заходе на посадку появилась тряска двигателя. Посадка была произведена благополучно. По предварительным данным комиссии по расследованию, причиной тряски двигателя явилось зависание выпускного клапана цилиндра № 1 вследствие отложения нагарообразования на штоке клапана и направляющей втулке.
    2.4. Безопасность полетов на вертолетах
    В сентябре 1998 года с вертолетами произошло 2 авиационных происшествия (включая 1 катастрофу, в которой погибли 3 человека) и 10 инцидентов.
    2.4.1. Авиационные происшествия
    02.09.98 в районе н.п. Николаевка, в 17-ти километрах (А=205°) от аэродрома Елизово, произошла катастрофа вертолета Ми-2 15685 а/к "Кречет" (Камчатское МТУ).
    Вертолет под управлением КБ С Попкова С, В. выполнял полет по перевозке пассажиров и груза по маршруту площадка "Излучина" - площадка "Асача" На борту находились три пассажира и 160 кг груза (по результатам контрольного взвешивания после авиационного происшествия). По предварительным расчетам, взлетная масса вертолета составляла 3540 кг и не превышала предельную для фактических условии взлета.
    По объяснениям командира, в процессе набора, на высоте 900м, он услышал хлопок, после чего вертолет начал разворачиваться и крениться вправо с изменением тангажа на пикирование. На снижении КВС определил отказ двигателей и принял решение произвести посадку на авторотации. При производстве вынужденной посадки на картофельное поле произошло касание хвостовым винтом земной поверхности с последующим грубым приземлением вертолета, в результате чего вертолет полностью разрушился. Двое из находившихся на борту пассажиров погибли на месте происшествия, третий скончался в больнице на следующий день, командир вертолета получил тяжелые травмы.
    Проводится расследование.
    15.09.98 в районе а/п Темрюк, при заходе на посадку в простых метеоусловиях, произошло авиационное происшествие без человеческих жертв с вертолетом Ка-26 24329 000 "Газпромавиа" (ФАС России).
    Вертолет под управлением КВС Николаева В.А. выполнял облет газопровода. На борту находилось 2 члена экипажа и 2 пассажира.
    По предварительным данным, при заходе на посадку в процессе зависания на высоте 0,3-0,4 м возник энергичный кабрирующий момент с кренением вправо. Вертолет зацепился винтами за землю и опрокинулся. Жертв нет. Вертолет получил значительные повреждения.
    По материалам предварительного расследования установлено, что причиной авиационного происшествия явилась ошибка КВС в технике пилотирования на заключительном этапе полета перед посадкой.
    Проводится расследование.
    2.4.2. Инциденты
    02.09.98a районе аэродрома Усму произошел инцидент с вертолетом Ми-8 24214 Новоуренгойского ОАО (Тюменское МТУ).
    При выполнении взлета с площадки, в процессе разгона скорости, была допущена просадка вертолета за границей площадки с грубым касанием колесами передней опоры шасси о наземное препятствие на грунтовой дороге на удалении 20м от площадки и последующим взлетом.
    В результате соприкосновения с препятствием произошло смещение передней стойки шасси вправо и назад с прорывом обшивки в вырезе под стойку, разрывом и прогибом вверх правой половины подкоса.
    04.09.98 в  районе а/п Внуково, при выполнении облета, в простых метеоусловиях, совершил вынужденную посадку вне аэродрома экипаж вертолет Ми-8 24297 ГТК "Россия" (ФАС России). Причиной явилось срабатывание сигнализации "Пожар правого двигателя".
    Согласно предварительным данным, причиной инцидента явилось ложное срабатывание системы сигнализации пожара вследствие попадания влаги и неэффективности электроизоляционного покрытия монтажных плат исполнительного блока ССП ФК БИ. Данное событие не является единичным. В частности, аналогичный случай имел место на данном ВС в январе 1998 года.
    Остальные 8 из 9 инцидентов с вертолетами, происшедших в отчетном периоде, связаны с отказами и неисправностями двигателей. Характерными из них являются следующие.
    25.09.98 в районе а/п Оленек при взлете в простых метеоусловиях на вертолете Ми-8   22388 Мирнинского АП (Саха-Якутское ТУ), на высоте 12м, произошел отказ двигателя. . Экипаж произвел вынужденную посадку вне аэродрома. При этом получили повреждения передняя опора и рулевой винт. Событие расследуется.
    25.09.98 в районе Нижневартовска произошел инцидент с вертолетом Ми-2 15686 Брянского АП (МТУ ЦР).
    После невыхода на контрольную связь в установленное время и проведения поиска, борт был обнаружен на болоте, примерно в 120м от площадки Р-56, в положении опрокинутым   на правый борт. По предварительным данным, экипаж вертолета производил взлет с площадки Р-56 без загрузки. На высоте 20м произошел отказ левого двигателя, что привело к вынужденному приземлению на болото. Полет производился в сложных метеоусловиях.
    2.5. Состояние безопасности полетов при наземном обеспечении и УВД
    Из-эа недостатков в работе наземных служб ГА в сентябре 1998 года произошло 7 инцидентов и 2 повреждения воздушных судов на земле
    4 инцидента (2 опасных сближения, каждое из которых в соответствие с ПРАПИ учитывается как 2 инцидента) произошли вследствие недостатков в работе службы УВД, причем оба сближения произошли в зоне ответственности районного цента "Самара-Контроль" (Приволжское МТУ).
    Так, 06.09.98 на пересечении воздушной трассы Русский Камешкир - Уральск и спрямленного участка воздушной трассы Горный - Волчанка, на эшелоне 11100 м от экипажа А-340 BHXG Гонконгской авиакомпании поступило сообщение об опасном сближении с самолетом Ту-154 85400 а/к "Донские АЛ". А-340 выполнял рейс по маршруту Цюрих - Гонконг, Ту-154 выполнял рейс по маршруту Ростов-на-Дону - Томск.
    12.09.98 по докладу экипажа самолета А-31031002 Узбекской авиакомпании, при полете в зоне РЦ УВД "Самара-Контроль" на эшелоне 11100 м, сработала сигнализация "TCAS" об опасном сближении со встречным ВС PC-289 "CPA" (GATHEY PAAFIC), набиравшем эшелон 11600 м. СРА-289 набирал эшелон по команде диспетчера. В момент расхождения правыми бортами боковое расстояние составило 5 км, по высоте 180 м.
    2 инцидента (с самолетом Ту-154 85216 а/к "ДальАвиа" в а/п Петропавловс-Камчатский и с самолетом Ан-38 41902 а/к "Восток" в а/п .Благовещенск) явились следствием уходов ВС на второй круг вследствие нахождения на ВПП посторонних людей и техники.
    Один инцидент произошел из-за недостатков в работе службы обеспечения перевозок.
    08.09.98 произошел инцидент с самолетом Ту-134 65004 ГУАП "Пулково" (Сев.-Зап. МТУ). В полете, на эшелоне 10100 м бортинженер доложил о запахе краски в переднем багажном отсеке. Осмотром был обнаружен бидон с открытой крышкой. Экипаж принял решение о посадке на запасном аэродроме. Посадка произведена благополучно.

3. ПО МАТЕРИАЛАМ ЗАВЕРШЕННЫХ РАССЛЕДОВАНИЙ

    3.1. Самолеты 1-3 класса
    Завершено расследование авиационного происшествия без человеческих жертв с самолетом Ан-26 26568 Норильского авиапредприятия (Красноярское МТУ), происшедшего 24.08.98 в а/п Алыкель г. Норильска.
    Экипаж самолета в составе: КВС Суса О.С., второго пилота Братина А.А., штурмана Мальцева Э.В., бортмеханика Бадальяна АА, бортрадиста-оператора Шевелева П.Ю. 24.08.98 выполнял транспортный полет по расписанию по маршруту Норильск - Диксон - Норильск с целью перевозки пассажиров и груза.
    В аэропорту Алыкель г. Норильска на борт воздушного судна было посажено 40 человек пассажиров и загружено 1515 кг груза-и багажа пассажиров (в нарушение требований РЛЭ самолета Ан-26 п.6.4.5. Указания МГА №438 У-2 от 29.09.84 и дополнительных условий к лицензируемой деятельности: лицензией разрешены только нерегулярные полеты самолета Ан-26 и запрещена совместная перевозка пассажиров и грузов).
    Согласно полетному заданию, пилотирование в полете из Диксона в Норильск выполнял второй пилот, находящийся на правом пилотском сидении. Взлет, набор высоты и полет на эшелоне 5700м происходил без замечаний.
    За 5мин до расчетного времени снижения с эшелона экипажем была выполнена предпосадочная подготовка в полном объеме, которая предусматривала порядок управления самолетом вторым пилотом. Все члены экипажа находились на своих рабочих местах и, за исключением бортмеханика, были пристегнуты привязными ремнями. Бортмеханик находился на своем рабочем месте, спинка кресла бортмеханика была убрана вперед (он на ней сидел), привязными ремнями не был пристегнут.
    После приземления ВС, через три секунды после касания, по команде второго пилота, бортмеханик установил РУД в положение 8.. . 10° по УПРТ и снял винты с промежуточного упора.
    Командир ВС взял управление на себя и доложил об этом экипажу. Движение самолета по ВПП на протяжении последующих 1200м пробега происходило без существенных отклонений от осевой линии с уменьшением скорости до Vnp=100 км/ч.
    После доклада о посадке экипаж получил от диспетчера указание освободить ВПП по 1-й РД. По объяснению КБ С и членов экипажа, после увеличения режима работы двигателей, с целью продолжения руления по ВПП до 1-й РД, зазвучала сигнализация и стал увеличиваться угол тангажа. При дальнейшем движении ВС по ВПП начался интенсивный разворот вправо с одновременным развитием правого крена. На удалении 2148м от порога 01 произошло касание ОЧК правой плоскости о ВПП, а еще через 52 метра -воздушным винтом правого двигателя. Продолжая движение по ВПП, ВС на удалении 2253м выкатилось на БПБ и, продвинувшись по ее фунтовой поверхности на 30м, остановилось. После остановки самолета бортмеханик по команде KBС выключил двигатели, а после остановки воздушных винтов штурман обесточил самолет.
    Бортрадист-оператор совместно с другими членами экипажа обеспечили эвакуацию пассажиров. Экипаж и пассажиры не пострадали.
    Планер воздушного судна получил повреждения и разрушения в зоне шпангоутов 26...33, разрушение правой ОЧК, повреждение внешнего элерона, антенны УКВ радиостанции, внешней створки правой амортстойки шасси, лопастей воздушного винта 2-й СУ.
    После эвакуации пассажиров бортмеханик, зайдя в пилотскую кабину, обнаружил тумблер "Выпуска-Уборки" шасси в положении - "На уборку" и переключил его в положение "Нейтрально", установив фиксатор также в положение "Нейтрально".
    Как показал анализ развития ситуации, после выпуска шасси бортмеханик ошибочно поставил блокировочную шайбу - фиксатор в положение "На уборку" (вместо "Нейтрально").
    Дальнейшее снижение происходило нормально, без отклонений в технике пилотирования.
    Касание самолета произошло с вертикальной перегрузкой 1,1...1,2ед. Когда после опускания передней опоры, по команде второго пилота, бортмеханик перевел РУД в положение 8... 10° по УПРТ и произвел снятие винтов с упора, произошло интенсивное торможение самолета. Под действием силы инерции бортмеханик, находящийся на своем штатном рабочем месте в неправильном положении и не пристегнутый привязным ремнем (в нарушение п.7.1.4 НПП ГА-85), потерял равновесие и ударился правым коленом об острые выступы на фиксаторе тумблера выпуска-уборки шасси.
    Боль в правом колене привела к инстинктивному перемещению правой руки на колено. В этот момент, вероятно, и произошло непреднамеренное переключение пальцем руки тумблера выпуска-уборки шасси в положение "На уборку". Это стало возможным только при условии нахождения фиксатора тумблера управления шасси в положении "На уборку". Однако уборка шасси в этот момент не произошла в связи с наличием в конструкции самолета Ан-26 двух электрических блокировок уборки шасси: одна из них блокирует уборку по. обжатому положению правой амортстойки шасси, а вторая - уборку шасси по положению РУД (при положении рычагов управления обоих двигателей менее 25+5° по УПРТ электрическая цепь управления уборкой шасси разрывается и уборка становится невозможной).
    По окончании пробега, когда второй пилот сообщил о посадке диспетчеру, а диспетчер дал команду на освобождение ВПП по 1-й РД, скорость движения снизилась до 100 км/час и самолет находился на осевой линии ВПП более чем в 2км от 1-й РД. В связи с тем, что до 1-й РД было еще далеко, КВС, взявший управление на себя, увеличил режим работы обоих двигателей до 40° по УПРТ. После прохождения РУД через положение 29° по УПРТ произошло отключение блокировки уборки шасси "по РУД", но блокировка "по обжатию" правой стойки еще размыкала электрическую цепь управления уборкой шасси и шасси не убрались (при тумблере выпуска-уборки шасси в положении "На уборку").
    Учитывая, что в момент увеличения режима работы обоих двигателей экипаж прекратил торможение от педалей, а закрылки при этом находились в положении 38°, амортстойки получили возможность разгрузки особенно с учетом того, что на рулении, скорость самолета достигла 135 км/час.
    Разгрузка правой амортстойки с учетом неровностей ВПП, привела к полному разжатию амортизатора правой основной стойки шасси и снятию блокировки по обжатию стойки. При этом электрический сигнал от переключателя уборки шасси поступил (кратковременно) на электрическую обмотку гидроэлектрокрана ГА-142/1 системы уборки-выпуска шасси, что привело к его открытию и подаче гидропитания в линию уборки шасси. Поскольку кран ГА-142/1 находится между 17 и 18 шпангоутами фюзеляжа справа по борту, расстояние до замка выпущенного положения шасси правой стойки оказалось минимальным, по сравнению с расстояниями до других агрегатов системы уборки шасси. Таким образом, гидравлическое сопротивление трубопроводов до передней и левой амортстоек значительно выше. Этим обстоятельством можно объяснить то, что в первую очередь начала убираться (сниматься с замка выпущенного положения) правая стойка шасси.
    После открытия замка распора правой амортстойки погасла зеленая лампа сигнализации выпущенного положения правой стойки (что экипаж мог не заметить). Под действием веса самолета амортстойка начала складываться, что привело к разжатию амортизатора и невозможности срабатывания блокировок по обжатию концевого выключателя ДП-702.
    Затем КВС перевел РУД обоих двигателей в положение ЗМГ. После прохождения РУД 1,2 через 29° по УПРТ сработала блокировка и разомкнула электрическую цепь уборки шасси, что привело к невозможности дальнейшего прохождения электрического сигнала к крану ГА-142 на уборку левой и передней стоек шасси и не позволило им сняться с замков выпущенного положения.
    Одновременно электропитание через концевые выключатели блокировки по РУД 1,2 на 29° по УПРТ и ниже поступило к сирене звуковой сигнализации и на красное табло "Выпусти шасси". Указанная периодичность срабатывания сирены и табло подтверждается показаниями экипажа.
    Поскольку РУД 1,2 находились в положении ЗМГ вплоть до остановки самолета, электрический сигнал поступал на сирену звуковой сигнализации и она работала вплоть до обесточивания бортовой сети самолета.
    Результатом постепенного складывания правой стойки шасси явилось развитие правого крена и увеличение тангажа самолета. Начался интенсивный разворот самолета вправо. По мере развития крена и тангажа самолет сначала коснулся ВПП УКВ антенной, затем правой нижней частью фюзеляжа, лопастями винта правого двигателя и ОЧК правого полукрыла. Попытки КВС "удержать" самолет на ВПП поворотом передней стойки и педалями были безрезультатными.
    Далее самолет двигался на 4-х точках (левая опора шасси, передняя опора шасси, правая ОЧК, правый боковой рельс рампы с 27 по 33 шпангоуты) вплоть до полной остановки.
    Таким образом, причиной данного авиационного происшествия явилось снятие правой стойки шасси с замка выпущенного положения с последующим ее складыванием на рулении по ВПП, вследствие сочетания следующих факторов:
     неправильное занятие своего рабочего места бортмехаником (не был пристегнут привязным ремнем, спинка кресла не была откинута);
     неправильная установка блокировочной шайбы - фиксатора (в положение "уборка") бортмехаником по окончании выпуска шасси;
     непроизвольное включение тумблера уборки шасси "на уборку" бортмехаником на пробеге;
     необоснованно высокая скорость руления с выпущенной механизацией крыла.
    В ходе расследования были вскрыты следующие недостатки в организации работ Алыкельского АО Норильского авиапредприягия:
    1) работа КЛС АЭ по устранению замечаний комиссий по проверке организации летной работы ведется неудовлетворительно;
    2) командир АЭ не имеет инструкторского допуска ни на одном из типов ВС, эксплуатируемых в АЭ;
    3) в нарушение требований РЛЭ самолета Ан-26, Указания МГА №438 от 29.09.84 и требований лицензии на право осуществлять авиационные перевозки на самолетах Ан-26, имеют место случаи перевозки более 19 пассажиров, осуществляется совместная перевозка пассажиров и грузов, а также пассажирские перевозки на самолетах Ан-26 производятся по расписанию. Состояние безопасности полетов в Норильском авиапредприятии за последние годы характеризуется серией авиационных происшествий и инцидентов, в основном, по вине личного состава. Это свидетельствует о неудовлетворительном проведении профилактических мероприятий, направленных на их предупреждение.
    14.03.98 экипаж самолета Ан-24 47812 Псковского ГАП (Сев.-Зап. МТУ) выполнял рейс по маршруту Конакри - Канкан - Сигири - Конакри. При посадке на аэродроме Канкан (Республика Гвинея) в конце выравнивания произошло столкновение колес основных опор шасси с верхней частью земляного бруствера высотой 0,6-0,7м, расположенного на расстоянии 1-2м от торца ВПП. Последующее приземление произошло на основные опоры без отделения от ВПП. На борту находились 7 пассажиров и 115кг багажа. Экипаж и пассажиры не пострадали.
    В нарушение требований п.3.1 ПРАПИ-88 КВС о событии старшему группы не доложил и принял неправильное решение о продолжении рейса.
    По данным   расшифровки средств объективного контроля на аэродроме базирования Конакри вертикальная перегрузка на посадке составила 2,7ед при посадочной массе ВС, равной 18884кг. Старший группы о событии директору предприятия не доложил, расследование события не организовал.
    Силами ИТС линейной станции в аэропорту Конакри было выполнено специальное ТО самолета после грубого приземления, после чего ВС было допущено к дальнейшей эксплуатации.
    По указанию Инспекции по БП Северо-Западного МТУ ФАС России материалы средств объективного контроля были направлены на исследование в Государственный центр "Безопасность полетов на воздушном транспорте", согласно заключению которого вертикальная перегрузка на посадке при столкновении ВС с бруствером составила 3,42ед.
    На заседании Совета Северо-западного МТУ ФАС России по безопасности полетов 26.06.98 директору Псковского ГАП строго указано на серьезные упущения в организации контроля работы экипажей за рубежом.
    01.06.98 в а/п Черемшанка при выполнении контрольно-испытательного полета на самолете Як-40 87667, принадлежащего а/к "Черемшанка" и эксплуатируемого а/к "Сибавиатранс" (Красноярское МТУ), произошел отказ системы уборки основных опор шасси. Экипаж произвел вынужденную посадку в аэропорту вылета.
    По заключению комиссии по расследованию данного инцидента причиной отказа системы уборки шасси явилась преждевременная установка бортмехаником переключателя управления уборкой шасси из положения "Уборка" в нейтральное положение, не убедившись в восстановлении давления в основной гидросистеме до нормы (145-165 кг/см кв) согласно РЛЭ самолета Як-40.
    22.06.98, при рулении на предварительный старт аэродрома "Чкаловский", на самолете Ил-62 86507 а/к "Мавиал" (Сев.-Вост. МТУ), выполнявшем рейс по маршруту Чкаловский - Магадан, днем в простых метеоусловиях произошли столкновения со стоявшими на стоянке самолетами Ил-22 и ан-12 в/ч 22737: сначала самолет Ил-62 столкнулся правой концевой частью плоскости с обтекателем радиолокатора самолета Ил-22, а затем через 820м - с носовой частью самолета ан-12. Первое столкновение не было замечено. После второго столкновения, почувствовав толчок, КБ С дал команду осмотреть плоскости. Одновременно была получена информация от руководителя полетов о том, что самолет Ил-62 "зацепил" обтекатель антенны локатора самолета Ил-22. Экипаж осмотрел плоскость и доложил, что заруливает на стоянку.
    В результате происшедших столкновений повреждена законцовка и носок правой плоскости самолета Ил-62, обтекатель и антенна радиолокатора самолета Ил-22, носовая часть и кабина штурмана самолета Ан-12.
    Как установлено комиссией по расследованию данного инцидента, экипаж неправильно определил свое место относительно заданного маршрута руления. Руление осуществлялось параллельно заданной РД по ведомственной стоянке государственной авиации, не предназначенной для руления, при отсутствии обозначенной осевой линии, галсами, в обход стоящих ВС .
    Столкновения самолета на рулении с другими самолетами, стоявшими на стоянке, произошли вследствие сочетания следующих факторов:
     нарушения экипажем схемы руления на аэродроме "Чкаловский";
     невыполнения экипажем заданного руководителем полетов маршрута руления на предварительный старт.
    19.07.98 при выполнении рейса по маршруту Баку - Самара произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-134А 65792 а/к "Самара" (Приволжское МТУ), связанный с ошибочными действиями экипажа по уборке шасси и закрылков, которые были обнаружены 27.07.98 при расшифровке данных средств объективного контроля.
    При расследовании события комиссией установлено, что при взлете в а/п Баку после команды КВС "Шасси убрать" бортмеханик вместо шасси убрал закрылки на высоте 5м. О своей ошибке командиру ВС он не доложил, чем нарушил технологию работы экипажа - "Доклад о выполнении команды". На высоте уборки закрылков, после команды КВС "Закрылки убрать", бортмеханик убрал шасси. На послеполетном разборе он скрыл свою ошибку, чем нарушил п.2.4.14 и 2.4.16 НПП ГА-85.
    КВС не заметил ошибочные действия бортмеханика по уборке механизации, а тенденцию к просадке самолета отнес к влиянию болтанки и сдвига ветра.
    Второй пилот также не заметил допущенной ошибки в действиях со стороны бортмеханика.
    Находившийся на борту в качестве проверяющего и.о. старшего бортмеханика в момент взлета находился вне кабины пилотов проявил пассивность в выполнении задания на полет.
    24.07.98. при выполнении рейса по маршруту Пионерный - Толмачево на самолете Як-40 87493 Колпашевского ГАП (Зап.-Сиб. МТУ) во время посадки на пробеге произошло разрушение пневматика колеса правой основной стойки шасси. Во второй половине пробега самолет медленно сошел с осевой линии ВПП и остановился на правой ее части. Из-за затруднения процесса руления самолет был отбуксирован на место стоянки.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что причиной инцидента явилось не включение АЗС "Автомата растормаживания колес", что стало возможным из-за невыполнения КВС и бортмехаником своих обязанностей при предполетном осмотре ВС, согласно РЛЭ самолета Як-40 п.3 подраздела 3.3.3. При посадке левее осевой линии ВПП КВС начал выводить самолет на осевую линию. В результате этого, по данным расшифровки СОК, КВС отклонил правую тормозную педаль, что привело к юзу и разрушению шины правого колеса.
    29.07.98 при выполнении рейса по маршруту Оренбург - Симферополь на самолете Ту-154 85595 ГУАП "Оренбургские авиалинии" (Приволжское МТУ) после взлета на концевой полосе безопасности был обнаружен насадок реверса тяги первой СУ. Самолет был возвращен на базу.
    Причиной отсоединения насадка явилось рассоединение секций хомута его крепления к реверсному устройству вследствие самоотворачивания гайки болта крепления из-за отсутствия контровки гайки.
    Данное событие произошло из-за несоблюдения технологической дисциплины авиатехником, производившим замену насадка, а также отсутствия должного контроля за качеством выполнения монтажных работ со стороны техника-бригадира и самоустранения от исполнения своих должностных обязанностей инженером ОТК.
    03.08.98 при выполнении рейса по маршруту Улан-Удэ - Сеул на самолете Ил-76ТД 76841, принадлежащем МЧС России и арендуемом а/к "Атлант-Союз" (Московское городское МТУ), в полете на высоте 10100м экипаж услышал посторонний свист, вызванный выходящим из гермокабины воздухом в районе крепления центроплана (задний лонжерон) с фюзеляжем (шпангоут №41) справа по борту. При осмотре места выходящего из гермокабины воздуха была обнаружена щель между нижним поясом заднего лонжерона центроплана и силовым шпангоутом фюзеляжа длиной около 500 мм. КВС принял решение - произвести вынужденную посадку на аэродром вылета Улан-Удэ.
    Комиссия по расследованию инцидента пришла к заключению, что причиной вынужденной посадки явилось нарушение герметичности гермокабины из-за частичного разрушения и выдавливания профиля герметизации стыка нижнего пояса заднего лонжерона центроплана и шпангоута № 41 фюзеляжа.
    Причиной разрушения и выдавливания профиля является некачественная сборка заднего лонжерона центроплана от шпангоута №41 фюзеляжа (черт. 1.7601.0303.080): невыдержан зазор 3 мм между нижним поясом заднего лонжерона и нижней балкой шпангоута №41 (фактически зазор составлял 5-7мм по длине 500мм). Дефект производственный.
    В связи с данным событием руководителям территориальных управлений ФАС, авиапредприятий, производственных объединений и авиакомпаний России направлено Указание Начальника УПЛГ ГВС от 27.08.98 №25.2.22 -459, в котором предложено:
    - на самолетах Ил-76ТД организовать осмотры зоны стыка фюзеляжа с нижним поясом заднего лонжерона крыла в районе установки резинового профиля герметизации от бокового обода шпангоута № 41 до балок 1.7601.0303.140 ( прав/лев) на предмет выявления выдавливания и разрушения профиля герметизации.;
    - осмотры производить на форме Б и выше;
    - в случае выявления дефектов вопрос об их устранении решать с АК им С.В. Ильюшина;
    - результаты осмотра записывать в формуляре самолета и сообщать в АК им С.В. Ильюшина, ГосНИИ ГА н УПЛГ ГВС ФАС России.
    10.08.98 в а/п Якутск экипаж самолета А-310-324 P-OGYM а/к "Саха Авиапинии" (Саха-Якутское ТУ) произвел возврат с предварительного старта по команде диспетчера УВД. Причиной явилось появления дыма в процессе руления в районе левой основной опоры шасси.
    При осмотре колес, МС и РД было обнаружено, что тормозное колесо №6 находилось в заторможенном состоянии, а также был виден след на бетоне от резины, четко просматривающийся на расстоянии 50-бОм от .места выруливания ВС.
    При расследовании обстоятельств выявлено, что 08.08.98 на ВС проводились работы по устранению неисправности в тормозной системе и в результате дефектации был обнаружен излом ножки "6" штепсельного разъема датчика тахометра 6 колеса. При устранении неисправности была произведена деактивация (отключение) тормоза №6. При производстве работ ВС со стояночного тормоза не снималось. Снятие со стояночного тормоза инженером смены не было проконтролировано. В результате из-за нестравливания давления гидрожидкости тормозное колесо №6 после деактивации осталось в заторможенном состоянии. В данном случае персоналом ИТС нарушена технология деактивации тормоза, чему способствовали следующие обстоятельства:
    работы по деактивации тормоза выполнял авиатехник, не повторивший перед  этим технологии выполнения работ;
    контролировал работу другой авиатехник, имеющий одобрение на право выпуска самолета (RELEASE),
    который также действовал "по памяти", не прочитав технологии деактивации тормоза, в дальнейшем
    самоустранился от заполнения бортжурнала;
    инженер смены принимал участие в оценке неисправности, решение на деактивацию тормоза с его стороны
    имело рекомендательный характер, так как оно принималось вместе с инженером-лидером, имеющим
    большой опыт работы;
    инженер-лидер принял правильное решение на деактивацию тормоза, однако затем не принимал:   непосредственного участия в выполнении и контроле работ. После чего он безответственно произвел запись
    в бортжурнале об устранении замечания по деактивации тормоза.
    Таким образом, основными причинами инцидента явились нарушение технологии выполнения работ и безответственное оформление документации персоналом ИТС.
    3.2. Самолеты 4 класса
    29.03.98 экипаж в составе КВС - ведущего пилота-инспектора Саха-Якутского ТУ ФАС России -Шипикина В.А. и второго пилота Мартимьян М.А., на самолете Ан-2 32035 а/к "Дельта -К" (Саха-Якутское ТУ), выполнял аэровизуальный полет по маршруту Усть-Татта - Покровск с промежуточными посадками на площадки Карбас, озеро Баряйы и Табыга.
    В 13ч ЗОмии местного времени, в простых метеоусловиях, при заходе на подобранную с воздуха площадку в районе озера Баряйы экипаж при попытке пробного приземления, с целью определения глубины снега, допустил падение скорости и зарывание лыжами в снег. Вследствие этого, в момент ухода на второй круг, из-за потери скорости и невозможности набрать достаточную высоту для преодоления препятствий, произошло столкновение ВС с низко растущими деревьями. В результате ВС получило повреждения, после чего экипаж
    принял решение следовать на площадку в н.п. Усть-Татта для проведения его осмотра. Осмотрев ВС и обнаружив неисправности, экипаж, в нарушение ПРАПИ - 88, не сообщил о поломке ВС и произвел вылет на неисправном самолете, тем самым нарушив также НПП ГА - 85 п.4.6.4., НТЭРАТ ГА - 93 п.6.5.1. и РЛЭ самолета Ан-2 - приложение № 3. Затем, совершив посадку в н.п. Табыга с целью высадки пассажиров, экипаж продолжил полет до н.п.Покровск.
    Из н.п. Покровск, экипаж без оформления задания на полет и технической документации с записью в бортовой журнал, произвел вылет в непредусмотренный заданием аэропорт Маган. По прибытии в аэропорт Маган, с целью сокрытия авиационного события, экипаж решил восстановить самолет силами инженерно-технического состава авиакомпании "Дельта-К".
    31.03.98 заместитель начальника Инспекции по БП Саха-Якутского ТУ ФАС России Марков А. А. в аэропорту Маган обнаружил попытку самопроизвольного восстановления самолета и до назначения комиссии прекратил работы, о чем сделал соответствующую запись в бортовом журнале самолета Ан-2 32035. Далее, в процессе расследования, после фотографирования мест повреждений, начальником инспекции Котенко А.Е. было разрешено дальнейшее восстановление, с оформлением необходимой документации.
    По заключению комиссии по расследованию, инцидент явился следствием ошибочных действий экипажа в оценке возможности ухода на второй круг
    15.06.98 в 8ч.10 мин. местного времени утром на оперативной точке АХР н.п. Ждановка Александровского района Оренбургской области в простых метеоусловиях (ясно, видимость 10 км, ветер 70 град 3 м/с, атмосферное давление 765 мм.рт.ст., температура наружного воздуха +20град.С) произошел инцидент с самолетом Ан-2 43969 а/к "Оренбургские авиалинии" (Приволжское МТУ).
    После выполнения одного полета и заруливания на заправочную площадку были выполнены действия по противопожарной безопасности. Перед заправкой самолета топливом, ВС было заземлено дополнительным заземлением самолета, трос заземления хвостовой опоры исправен н имел контакт с грунтом. ФЗА также был заземлен. Цепь заземления топливозаправщика накинута на штырь, воткнутый в землю.
    Перед заправкой ВС 2-ой пилот Храпатый А.В. находился у самолета слева рядом с ФЗА, КВС Иванов А В находился на левой верхней плоскости Для прокачки воздуха из ФЗА 2-ой пилот включил его и прокачал бензин Б-91/115 в металлическое ведро № 63740/089 (тросик выравнивания потенциала заправочного пистолета находился в ведре с топливом и был в бензине Б91/115), после чего, выключив ФЗА, подошел к самолету н коснулся заправочным пистолетом амортстоики, встал на колесо и передал заправочный пистолет КВС Иванову А.В. который передал его на плоскость авиатехнику Федорову Ю.П.. Авиатехник Федоров Ю П стал перемещаться к заправочной горловине левого топливного бака, трос выравнивания потенциала заправочного пистолета коснулся предкрылка и заправочный пистолет вспыхнул. Авиатехник Федоров отбросил его в сторону, пистолет ударился о левое верхнее крыло в районе 13 нервюры и соскользнул на землю. Остаток топлива из заправочного пистолета горел и вылился на перкалевую обшивку левого верхнего крыла. Ветер способствовал распространению пламени к концу крыла. Авиатехник Федоров Ю.П. технической курткой начал тушить перкалевую обшивку левого верхнего крыла. КВС Иванов А.В. применил огнетушители ОП-10 и затушил пожар, 2-ой пилот Храпатый А.В. убрал в сторону от самолета ФЗА. Распространение огня шло от 13-ой нервюры до 23-ей сверху крыла. В результате пожара сгорела перкалевая обшивка левого верхнего крыла на участке от 13-ой нервюры до 23-ей размером у 13-ой нервюры 1м от переднего лонжерона и клином до 23-ей нервюры размером 10 см около переднего лонжерона. Силовой набор крыла повреждений и деформаций не имеет.
    Как установлено комиссией по расследованию, по окончании прокачки воздуха из ФЗА 2-ой пилот выключил ФЗА поднял пистолет патрубком вверх, течи топлива из патрубка не наблюдалось, но после окончания заправки всегда в патрубке остается около 30 г топлива, поэтому и тросик и заправочный пистолет были смочены в бензине Б91/115.
    Второй пилот Храпатый А.В. перед передачей заправочного пистолета КВС Иванову А.В. коснулся им амортстоики шасси для снятия статического разряда с заправочного пистолета и выравнивания электрических потенциалов. Однако выравнивания потенциалов не произошло из-за того, что точка касания на обтекателе шасси имела ЛКП и имела сопротивление растеканию статического разряда большее, чем точка касания тросика заправочного пистолета о предкрылок. На передней части предкрылка ЛКП отсутствует и металл отполирован до блеска от многочисленных касаний при систематической заправке самолета топливом. В результате разряд статического электричества произошел не через точку касания на шасси, а через точку касания о металлическую поверхность предкрылка. Остаток топлива в пистолете загорелся от искры статического электричества между тросиком для выравнивания потенциала статического электричества на заправочном пистолете и металлической обшивкой предкрылка самолета при касании тросика, когда авиатехник Федоров Ю.П. перемещался к заправочной горловине топливного бака левого верхнего крыла.
    Причиной накопления статического электричества является неэффективность заземлителей цепей заземления топливозаправщика, ФЗА и самолета, в связи с сухим грунтом и высокими температурами наружного воздуха и отсутствием дождей в течении 2-х месяцев, а также несоответствие заземления заправочной машины ГАЗ-53 гос. номер А 913 РО ( см. НПО ГА-85 п. 5.1.4., 9.9.3., РЭГА-94 заземляющие устройства, "Охрана труда в ГА" ред. Л.А.Бурнченко, разд. 12.6 ). Экипаж самолета КВС Иванов А.В. и авиатехник Федоров Ю.П. не учли особенностей метеоусловий в данной обстановке и отнеслись к такой операции как заземление ВС формально. Этому же сопутствовало и халатное отношение заказчика к техническому состоянию заправочной машины ГАЗ-53, т.к. цепь для снятия статического разряда предназначена не для заземления заправщика, а для снятия статического заряда, образующегося при движении автомобиля-заправщика.
    3.3. Вертолеты
    Завершено расследование катастрофы вертолета Ми-2 15663 а/к "ПРАО РОСТО" (Приволжское МТУ), происшедшей 31.07.98 днем, в простых метеоусловиях, при выполнении посадки на аэродроме Сосновка. В результате столкновения с землей вертолет разрушился и сгорел, КВС и три пассажира погибли.
    В процессе расследования данной катастрофы установлено, что после заправки вертолета топливом на аэродроме "Сосновка", оставив на земле авиатехника, командир ВС, вопреки требованию П.7.1.3 НПП ГА-85, взял на борт трех неоформленных пассажиров с целью катания. Метеоусловия были простыми и не препятствовали полету. Руководство полетами в это время на аэродроме не производилось, радиосредства не работали.
    В 13ч 37мин КВС произвел взлет на аэродроме Сосновка. Взлетная масса была 3505 кг и превышала максимально допустимую для рассматриваемых условий на 275 кг. Центровка вертолета составляла +179 мм и не выходила за установленные ограничения. Предполетную подготовку перед вылетом КВС не проводил, как того требует п.3.6.8 НПП ГА-85.
    Выполнив полет в течение 15-20мин в районе аэродрома на высоте 50-бОм, КВС стал заходить на посадку на аэродром Сосновка с МК=80°. Заход производился через лесопосадку, высота деревьев 25-30 м, расположенных на удалении 220-250 м от места посадки. Посадочная масса вертолета составляла 3439 кг, что на 209 кг превышала максимально допустимую для данных условий, центровка равнялась +178 мм, что не выходило за установленные пределы РЛЭ Ми-2. Погода по метеоданным АМСГ аэродрома ГА Пенза была:
    тихо, видимость 10 км, облачность разбросанная высотой 1500 м, температура воздуха +34°С, давление 746 мм рт. ст., относительная влажность 27%.
    В процессе захода на посадку, примерно на высоте 5-8м, КВС резко увеличил угол тангажа на кабрирование, что повлекло за собой уменьшение поступательной скорости полета и увеличение вертикальной скорости снижения. Увеличение угла тангажа было вызвано, вероятно, стремлением КВС энергично погасить поступательную скорость. Наиболее вероятно, что для уменьшения вертикальной скорости снижения КВС энергично поднял рычаг "шаг-газ" вверх. Исправить указанные ошибки можно было уходом на второй круг (п. 7.6.15 НПП ГА-85).
    Ввиду скоротечности развития события, большой вертикальной скорости снижения и недостаточного запаса высоты, выход из данной ситуации был практически невозможен для производства благополучной посадки. В дальнейшем вертолет хвостовой пятой и лопастями рулевого винта коснулся земли и грубо приземлился. В результате рулевой винт частично разрушился.
    Затем вертолет отделился от земли на высоту до одного метра с правым креном и левым вращением, что предположительно могло быть из-за:
    1) суммарного увеличения тяги несущего винта от перемещения рычага "шаг-газ" вверх и распределения мощности двигателей на несущий винт ввиду разрушения рулевого винта;
    2) возникновения правого крена и левого разворота вследствие несбалансированные реактивного и поперечного моментов несущего винта.
    Вертолет потерял управляемость, переместился вперед, коснулся земли правой опорой шасси, затем опрокинулся на правый борт, что привело к касанию земли лопастями несущего винта и их разрушению, а также вращению вертолета вокруг своей оси на комлях втулки несущего винта при работающих двигателях. Произошел отрыв хвостовой балки. При вращении опрокинутого вертолета на земле началось вытекание топлива из раздавленного правого топливного бака на горячие части работающих двигателей, после чего произошло возгорание топлива и конструкции вертолета. Вертолет полностью разрушился и сгорел. Командир ВС и три пассажира погибли.
    По заключению комиссии, катастрофа вертолета Ми-2 15663 произошла в процессе выполнения посадки из-за допущенных КВС ошибок в пилотировании ВС, что привело в дальнейшем к столкновению ВС с землей и разрушению.
    Авиационное происшествие было обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:
    1) выполнением полета, не связанного с заданием, с тремя неоформленными пассажирами на борту;
    2) превышением посадочной массы на 209 кг сверх допустимых значений для данных фактических условий посадки;
    3) неправильным расчетом на посадку, что привело КВС к необходимости форсированного торможения вертолета перед зависанием;
    4) резким увеличением угла тангажа, повлекшим за собой увеличение вертикальной скорости снижения;
    5) невыполнением КВС требований п.7.6.15.НПП ГА-85 о прекращении снижения и ухода на второй круг в условиях, когда параметры движения ВС не обеспечивают безопасность посадки.
    В процессе работы комиссии по расследованию АП была проведена проверка организации летной работы в летном отряде Поволжского регионального авиационного отдела и установлено, что она не в полной мере отвечала требованиям нормативных документов, регламентирующих летную деятельность.
    Мероприятия, направленные на повышение безопасности полетов, носили формальный характер и положительного эффекта в практической работе не оказывали. В месячных планах работы не предусматривались вопросы по особенностям эксплуатации авиационной техники в различные периоды года. Разборы полетов проводились на низком методическом уровне, их содержание до отсутствующих не доводилось. Не весь летный состав регулярно присутствовал на разборах. Так КВС Голубец Е.А. в течение трех месяцев ни разу не присутствовал на занятиях и на разборах.
    Кроме того, при проверке экипажей на оперативных точках КВС Голубцу Е.А. неоднократно давались указания по своевременному заполнению полетной документации. Однако никаких мер по устранению этих недостатков принято не было. Такое состояние дел объясняется тем, что бесконтрольность и попустительство при оформлении полетной документации создает благоприятную атмосферу для нарушений, подделок, сокрытий перегрузок вертолетов и заправку топливом.
     С момента получения свидетельства эксплуатанта в авиапредприятии произошли две катастрофы вертолетов Ми-2 по вине летной службы, основными причинами которых явились:
     нарушение экипажами требований документов, регламентирующих летную работу;
     низкий уровень дисциплины специалистов, обеспечивающих и вьшолняющих полеты;
     неудовлетворительный контроль за работой экипажей, находящихся на оперативных точках;
     отсутствие контроля со стороны КЛС за выполнением экипажами летных законов. Решением ФАС России действие Свидетельства эксплуатанта авиакомпании "ПРАО РОСТО" приостановлено.
    18.02.98 экипаж вертолета Ми-8Т 24149 Маганского АП (Саха-Якутское МТУ) выполнял тренировочные полеты с посадкой при одном задросселированном двигателе на ВПП аэропорта Маган. При производстве 16-ой посадки, во время приземления с выключенным левым двигателем, вертолет начал вращение влево, которое продолжалось после касания вертолета ВПП. В результате вертолет сделал два полных оборота вокруг вертикальной оси. Вращение вертолета экипажем было остановлено сбросом общего шага несущего винта и вывода коррекции влево.
    Комиссия по расследованию данного серьезного инцидента с вертолетом установила, что причиной опасного события явилось разрушение шлиц стакана 246-1517-441 хвостового редуктора 246-1517-000 ПС, которое произошло в момент наибольшей нагрузки на трансмиссию вертолета и шток хвостового редуктора. Разрушение произошло фактически в момент касания вертолетом земли при посадке на ВПП и лишь благодаря правильным и своевременным действиям экипажа не привело к человеческим жертвам и разрушению конструкции вертолета.
    02.04.98 днем в простых метеоусловиях экипаж вертолета Ми-8Т 24116 а/к "Восток" (Дальневосточное МТУ) выполнял тренировочные полеты на аэродроме Хабаровск -МВЛ, с посадками на ВПП, при одном задросселированном двигателе. Вертолет пилотировал КВС - заместитель командира летного отряда Саршанов А.К., контролирующее воздействие осуществлял проверяющий КВС-инструктор - Генеральный директор а/к "Восток" Мирзаянов Ф.М., находящийся на правом пилотском кресле. При выполнении третьей посадки командир вертолета допустил касание пятой хвостовой опоры вертолета о поверхность ВПП. При этом с поверхности пяты, в результате соприкосновения с покрытием ВПП было удалено лако-красочное покрытие н получены незначительные продольные царапины длиной 5см и глубиной до 1мм.
    Анализ расшифровки СОК показал, что экипажем не были выдержаны параметры полета, рекомендованные РЛЭ Ми-8 п.6.6.4 "Техника выполнения посадки с коротким пробегом, с одним неработающим двигателем", в части выдерживания рекомендованных соотношений скорость-высота-тангаж. Повышенная скорость на снижении и желание выполнить посадку без пробега потребовало от экипажа принятия энергичных мер по торможению вертолета, увеличением угла тангажа перед приземлением, что привело к завышенному тангажу на малой высоте, непосредственно перед приземлением, который составил 14,7 градусов. Во время захода на посадку инструктор указывал КВС на отклонения, связанные с повышенной скоростью, увеличенным тангажем и пытался исправить допущенные ошибки. Но принятые меры оказались недостаточно эффективными. Вертолет хвостовой пятой коснулся о поверхность ВПП, при этом срабатывание амортизатора составило 28 мм. Зарядка амортизатора не соответствовала ТУ: давление азота - 0 (норма 27 кг/см2), объем АМГ-10 составил 250 см2 (норма 300 см2), что свидетельствует о незначительной нагрузке на хвостовую опору и конструкцию вертолета. Это не позволило экипажу почувствовать касание, для прекращения задания н осмотра вертолета.
    После осмотра вертолета специалистами ИАС в установленном порядке, на основании Технического акта воздушное судно допущено к дальнейшей эксплуатации.
    Причиной инцидента явились ошибочные действия КБ С по управлению вертолетом, несоответствующие рекомендациям РЛЭ Ми-8 (п.6.6.4 "Техника выполнения посадки с коротким пробегом, с одним не работающим двигателем"). Сопутствующей причиной явилось недостаточность действий проверяющего пилота - инструктора по исправлению допущенных КВС отклонений в технике пилотирования.
    21.06.98 в районе н.п. Большовское Волгодонского района Ростовской области при выполнении авиационно-химических работ по борьбе с сорной растительностью риса на вертолете Ка-26 24344 а/к "Астраханские авиалинии" (Южное МТУ) произошла вынужденная посадка из-за перебоев в работе правого двигателя.
    После окончания обработки в одной бригаде экипаж производил перелет на основную площадку базирования и одновременно облет участка для выполнения вечерних работ и осмотра рабочей площадки, откуда должны были проходиться полеты. После осмотра площадки и участков для обработки КВС на высоте 50м направил вертолет на основную площадку базирования. При следовании на основную площадку базирования над рисовыми чеками, залитыми водой, правый двигатель начал давать перебои в работе с падением мощности двигателя с изменением шума работы, с повышением температуры масла выше 85°С.
    В создавшейся обстановке КВС принял решение произвести вынужденную посадку в рисовых чеках на перекрестке дорог, проходящих по двум перемычкам оросительных каналов. Берега каналов покрыты густой порослью камыша высотой 3 - 3,5м.
    После производства вынужденной посадки КВС выключил трансмиссию несущих винтов и оба двигателя. В процессе падения оборотов несущего винта и опускания нижних лопастей на оборотах 10-15% произошло касание концевой части нижней лопасти №2 справа сзади, а затем зарывание ее в массу камыша. При этом произошло торможение конца нижней лопасти в камыше. Вследствие превышения изгибающего момента, действующего на лопасть, от инерционной нагрузки вращающихся винтов, произошел излом лопасти в средней ее части с разрушением лонжерона.
    В момент вынужденной посадки наблюдался неустойчивый ветер, погода ясная, температура 27°С, опасных метеоявлений не наблюдалось.
    Перебои в работе правого двигателя начались при оборотах коленвала 92% (наддув 740 мм рт.ст ), температуре головок цилиндров 210°С и масла 85°С и сопровождались изменением частоты звуковых колебаний и колебанием оборотов коленвала до +10%, т.е. снижением его мощности.
    Однако перед посадкой, при увеличении режима работы двигателей, перебои прекратились и не возобновлялись при уменьшении режима после выключения муфты сцепления.
    Таким образом, перебои в работе правого двигателя происходили кратковременно и связаны с температурной нагрузкой головок цилиндров, что характерно для признаков первоначального зависания клапанов поршневых авиадвигателей и подтверждается результатами исследования технического состояния двигателя М14В-26 № КЕ743007 в АТК а/к "Астраханские авиалинии".
    Комиссия пришла к выводу:
    причиной вынужденной посадки вертолета КА-26 24344 явились перебои в работе правого двигателя, сопровождающиеся снижением его мощности с достижением температуры масла около 85°С;
    повышение температуры масла до 85°С и перебои в работе правого двигателя произошли в результате износа деталей ЦПГ и зависания клапана выпуска в цилиндра №5, что является конструктивным недостатком двигателя М14В-26.
    26.06.98 экипаж вертолета Ми-8Т 22307 ГУП "Саха Авиа" (Саха-Якутское МТУ) выполнял транспортно-связной полет по маршруту озеро Аяма - озеро Джаргалах - аэропорт Усть-Нера. Полет по первой части маршрута выполнен без отклонений.
    Подобранная с воздуха площадка Джаргалах по своим размерам, состоянию и подходам к ней позволяли использовать ее для взлета по вертолетному вне зоны влияния воздушной подушки. Взлет осуществлялся в сторону водной поверхности озера пилотом-инструктором с правого пилотского сиденья. В процессе разгона с висения на высоте 10м, из-за изменения направления и скорости ветра произошли просадка вертолета и последующее касание законцовками лопастей несущего винта верхушки отдельно стоящего дерева, которое экипаж не заметил. В дальнейшем наборе высоты на скорости 50-бОкм/ч изменился характер шума несущего винта и началась тряска вертолета. Экипаж принял решение о вынужденной посадке на косу реки Эльге. Осмотром было обнаружено повреждение законцовок лопастей несущего винта.
    Причиной данного события явилось несоблюдение в полном объеме требований п.4.2.4.1 РЛЭ вертолета Ми-8 вследствие недостаточной осмотрительности пилота-инструктора при пролете препятствий на высоте менее 10м при взлете по вертолетному вне зоны влияния "воздушной подушки".
    28.08.98 вертолет Ми-8 24626 Ухтинского филиала ГУП "Комиавиатранс" (Коми ТУ) выполнял срочное санитарное задание по маршруту Вуктыл-Дутово-Вуктыш. В процессе захода на посадку на вертолетную площадку "Дутово" в ночных условиях вертолет вынужденно приземлился в б5м от площадки на редколесье. На борту находились 2 пассажира (медицинский персонал). В результате приземления вертолета на редколесье повреждены лопасти несущего и рулевого винтов.
    Вертолетная площадка "Дутово" находится в конце ВПП бывшего аэродрома "Дутово", имеет маркировку согласно требованиям руководства по летной эксплуатации вертолета Ми-8, не оборудована стационарным ночным освещением.
    По согласованию экипажа, диспетчера аэропорта Вуктыл и .медслужбы населенного пункта "Дутово" к моменту прилета вертолета на площадку, она была освещена факелами, которые были установлены в три ограничительные конуса площадки и фарами медицинского автомобиля.
    Прогноз и фактическая погода на момент события соответствовали требованиям для выполнения ночного полета по санитарному заданию и минимуму командира вертолета: видимость более 4000м, облачность средняя, ветер 120град, скорость 2-4м/с.
    В результате расследования установлено следующее.
    Пилотирование на всех этапах полета выполнял КВС. Полет до населенного пункта "Дутово", расположенного в 28км от аэропорта Вукгыл, проходил на высоте 350м без отклонений.
    За 2мин до вынужденного приземления вертолета высота полета была равна 65м, скорость 60 км/ч, обороты НВ -95%. Командир ВС увеличил тангаж до 7град на кабрирование, шаг НВ, был 2,7град. В дальнейшем КВС увеличил шаг НВ с 2,7град до 7,9град. При этом высота полета составляла менее 50м, тангаж не менялся. Крен изменялся от 3 град влево до 3 град вправо. Обороты НВ сохранялись в пределах 94-95%. С 5мин 33с до 6 мин 19с по временной оси сарпограммы шаг НВ уменьшался с 7,7град до 2град. Вертолет находился в небольшом крене до 3 град, обороты НВ составляли 95-96%. Постепенно увеличивался тангаж на кабрирование. В дальнейшем высота увеличивалась и в Обмин 19с она опять достигла значения - 50м. Одновременно КВС начал увеличивать шаг НВ до 7,1град. При этом наблюдалось уменьшение оборотов НВ. В момент сброса шага до 2град и одновременного увеличения тангажа вертолета на кабрирование вертолет сохранял и даже увеличивал высоту полета, сохраняя при этом обороты НВ при одновременном уменьшении скорости полета. Однако в дальнейшем вертолет начал резко терять высоту, что командиром ВС было воспринято как "провал" вертолета. Увеличение общего шага НВ до 7,1град не позволило остановить движение вертолета вниз, а дальнейшее увеличение общего шага НВ до 11, 3град за время менее 1с привело к перетяжелению НВ и падению оборотов НВ до 83% в момент касания земли. Командир ВС перед вынужденным приземлением на редколесье придал вертолету посадочное положение (крен и тангаж незначительные). После приземления вертолета шаг НВ был уменьшен до 5.1 град. При этом интенсивно росли обороты НВ. Вертолет отделился от места первого приземления, командир вертолета значительно увеличил тангаж на кабрирование, крен при этом изменился от 0 до 1 Оград вправо, затем до 2град влево. Командир ВС переместил вертолет на площадку.
    Причиной инцидента явилось вынужденное приземление вертолета вне площадки из-за перетяжеления НВ, приведшего к падению оборотов до 83% (минимально допустимое значение 89%), допущенное экипажем в процессе захода на посадку.
    Данному факту сопутствовали неуверенное пилотирование ВС на конечном участке посадочной глиссады с несоответствующими рекомендациям РЛЭ вертолета Ми-8 действиями по темпу взятия ручки ОШ (резкое изменение шаг-газ с 2град до 11,Зград при максимальном допустимом темпе до 6град в 1с). Характер управления вертолетом свидетельствует об утрате у КВС навыков пилотирования на вертолетные площадки в ночных условиях.
    КВС допустил нарушение РЛЭ вертолета Ми-8 п.4.7.2.1 "Посадка по вертолетному без использования влияния воздушной подушки" в части выдерживания высоты зависания над препятствиями, а также оборотов НВ. Второй пилот и бортмеханик на посадке нарушили указания раздела "Посадка" (стр.24-25) "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8", не оказав помощи командиру ВС по выдерживанию высоты зависания и оборотов НВ в допустимых пределах.
    3.4. Наземное обеспечение
    07.08.98 в ОАО "Международный аэропорт Самара" при выполнении рейса по маршруту Самара-Сыктывкар экипажем самолета Ту-134 65755 а/к "Новосибирские АЛ" (Зап.-Сиб. МТУ) было обнаружено на борту 2 пассажира с рейса Самара-Шереметьево.
    Решением КВС Княжева С.М. согласованным со службой движения и ПДСП а\п Самара, самолет ТУ-134 № 65755 вернулся с предварительного старта для высадки пассажиров. С разрешения экипажа, без выключения двигателей и установки упорных колодок, в нарушение требований приказа ДВ-124-96, был подогнан автотрап и были высажены 2 пассажира
    Причиной инцидента, по заключению комиссии, явились действия экипажа, выразившиеся в создании угрозы возможного повреждения ВС и безопасности пассажиров при даче команды на подгон трапа при работающих двигателях и неустановленных упорных колодках, провоцирующие действия диспетчера, способствующие развитию инцидента, а также грубое нарушение пр. ДВ-124-96 п. 2.3.3. работниками MAC Самара водителем Соболевым Н.И. и агентом СОП Потоцкой А.М., подогнавшим трап к данному ВС. Агентом СОП Потоцкой AM. было также допущено нарушение 'Технологии оформления пассажиров и посадки их в самолет" п. 9.3.
    06.08.93 на перроне аэропорта Шереметьево произошло столкновение самолетов Ил-86 86073 а/к "AJ Т" (Моск-гор. МТУ) и Ту-154 85645 ГТК "Россия" (ФАС России).
    Развитие ситуации, приведшей к столкновению двух ВС, началось с момента оценки диспетчером сопровождения и экипажем невозможности безопасного руления по данному диспетчером ДПР Капитановьгм Д.В. маршруту. Экипаж, в нарушение п.7.1.15. НПП ГА-85, согласно которому экипаж обязан немедленно доложить диспетчеру службы движения об усложнении условий полета и руления, не сообщил диспетчеру службы движения о сложных условиях по маршруту руления. На тот момент времени эту информацию диспетчер руления получил от диспетчера группы встречи и сопровождения самолета (ГВ и СС) Бирюкова С. К Диспетчер ГВ и СС Бирюков С.К. сопровождал ВС от РД-27 до траверза МС № 22 маршрутом, возможность руления по которому оценил отрицательно. Диспетчер ГВ и СС Рыжиков А А. принял руководство рулением ВС Ил-86 86073 в момент, когда ВС находилось на траверзе МС № 22. Диспетчер ГВ и СС Рьскиков А А. руководил рулением ВС Ил-86 86073 за хвостовым оперением Ту-154 85645, стоявшего на МС № 34, размещение и разметка которой не соответствует требованиям РЭГА-95, с места, обеспечивающего наилучший визуальный контроль относительного положения ближайших элементов конструкций воздушных судов. Под руководством диспетчера ГВ и СС Рыжикова А А. экипаж ВС Ил-86 благополучно прорулил траверз хвостового оперения ВС Ту-154.
    Диспетчер ГВ и СС Рыжиков А.А., руководя рулением ВС Ил-86 мимо хвостового оперения Ту-154, в нарушение требований технологии работы п.4.1 деф. 7, не оценил состояние МС № 23 (нахождение правого полукрыла ВС Ту-154 в зоне обслуживания МС № 23), команду на прекращение руления не дал, и выполнил маневр на машине для встречи ВС на конечном этапе заруливания на МС № 23. Внимание КВС на этапе заруливания на МС № 23 было сконцентрировано на определении осевой линии заруливания на МС № 23 и маневры машин сопровождения (в тот промежуток времени диспетчер ГВ и СС Бирюков С.К занял позицию рядом с машиной диспетчера ГВ и СС Рыжикова А.А ) Диспетчер ГВ и СС Рыжиков А.А. , заняв позицию для руководства заруливаиием на МС, выйдя из машины, определив невозможность дальнейшего продолжения руления,   подал визуальную команду "Стоп" и продублировал её. КВС Пряхин В М., восприняв команду диспетчера как неожиданную, произвел, торможение ВС Ил-86 с задержкой.
    После остановки ВС ни экипаж, ни диспетчер сопровождения не обладали информацией о соприкосновении ВС, будучи уверенными в том, что остановка произошла своевременно.
    Причинами данного события, по заключению комиссии по расследованию, являются:
    - невыполнение диспетчерами сопровождения технологии производства работ в части соблюдения установленных мер безопасности при сопровождении ВС;
    - выполнение сигнала диспетчера ГВ и СС командиром воздушного судна с задержкой.
    - установка ВС Ту-154 85645 ГТК ."Россия" на МС № 34, не отвечающей требованиям РЭГА РФ-94 (п 3.1.17).
    Фактором, повлиявшим на возникновение события, явилось выполнение руления по маршруту, не обеспечивающему безопасное расхождение с препятствиями.
    Согласно ст. 125 ПРАПИ-88 столкновение двух ВС расследовано как одно событие.
    Для ВС Ил-86 86073 авиакомпании "AJT" событие классифицировано как инцидент.
    Для ВС Ту-154 85645 ГТК "Россия" событие классифицировано как повреждение воздушного судна.

4. По результатам исследований отказавших агрегатов

    4.1. Самолеты
    12.05.97 при выполнении рейса по маршруту Москва-Самара на самолете Ту-154Б 85267 а/к "Самара" экипаж произвел посадку в а\п Самара на двух двигателях по причине выключения на снижении двигателя №3 из-за повышенной вибрации (загорание табло "Вибрация велика" в процессе набора высоты после взлета и на снижении при заходе на посадку).
    Двигатель был отправлен на предприятие АО "Казанское моторостроительное производственное объединение" для исследования причины его повреждения.
    С учетом полученных результатов исследования (Отчет № 128-П/97 от 12.09.97), комиссия, расследовавшая данный инцидент, пришла к заключению, что причиной выключения экипажем двигателя №3 на снижении самолета явилось повышение уровня вибрации двигателя с загоранием табло "Вибрация велика" на режиме малого газа при соответствии остальных параметров его работы требованиям ЭТД из-за начала разрушения (выработки) части профиля входной кромки и бандажной полки рабочих лопаток 1 ступени ТВД.
    Повреждения на лопатках турбины ВД явились следствием попадания через осевой зазор в тракт турбины постороннего предмета. Предположительно, этим посторонним предметом был гибкий трос, оставленный на валу-бочке ротора турбины ВД при восстановительном ремонте двигателя на АО СНТК "Двигатели НК".
    Событие классифицировано как серьезный инцидент.
    30.07.97 при выполнении рейса по маршруту Тюмень-Анапа на самолёте Ту-134А 65063 а/к "Тюменские авиалинии" (Тюменское МТУ), после взлёта, в наборе высоты, на высоте 800 метров загорелось кратковременно табло "Проверь двигатель" и "Вибрация велика" правого двигателя. После уменьшении режима работы двигателя табло погасли, а вибрация уменьшилась до нормы (12-15 мм/с). При дальнейшем увеличении режима до номинального вибрация не изменилась. Согласно РЛЭ полёт был продолжен с усиленным контролем за параметрами двигателя.
    После 1,5ч полёта вибрация правого двигателя начала возрастать и достигла 45 мм/с с появлением постороннего шума. После уменьшения режима двигателя до малого газа вибрация снизилась до 30-40 мм/с, а при увеличении режима вибрация вновь увеличивалась. После этого полёт был прерван и произведена вынужденная посадка в а/п "Самара".
    Из анализа материалов расшифровки МСРП-64 следует, что на высоте 789м появилась разовая команда "Вибрация велика" длительностью 9с. Максимальная виброскорость составляла 60,6 мм/с. После уменьшения режима работы двигателя вибрация уменьшилась. На эшелоне на высоте 9424м дважды отмечено изменение виброскорости правого двигателя без изменения режима его работы: сначала возрастание до 27,9 мм/с с последующим уменьшением, а затем рост до 47,2 мм/с. После этого уменьшение вибрации произошло с уменьшением режима работы двигателя.
    В результате расследования инцидента, с учетом материалов технического отчёта № 27-2226Д ОАО "Быковский авиаремонтный завод" об исследовании отказавшего двигателя, комиссия установила, что срабатывание в полёте табло "Вибрация велика" правого двигателя и появление постороннего шума, приведшие к вынужденной посадке самолета, произошли в результате работы двигателя с перекосом осей роторов турбины, вследствие раскрытия стыка фланцевого соединения СА 1-П ступеней турбины на дуге 270° в результате отсутствия подряд 40 из 54 болтов крепящих указанное соединение. Раскрытие фланцевого стыка соплового аппарата турбины двигателя ДЗО-3 сер №002113 009 произошло по причине разрушения болтов в соединении фланцев СА 1-П ступеней турбины.
    Разрушение болтового соединения фланцев СА 1-П ступеней турбины предположительно произошло по следующим причинам:
    - монтажные недостатки, допущенные при сборке двигателя во время его ремонта;
    - производственные недостатки, допущенные при изготовлении отсутствующих болтов соединения фланцев СА 1- II ступеней турбины;
    -несвоевременное обнаружение начала разрушения болтового соединения.
    22.10.97 на самолете Ту-134А-3 65065 а/к "Нижегородские авиалинии" выполнялся чартерный рейс по маршруту Н-Новгород - Стамбул.
    На высоте 9600м в зоне УВД Пенза в горизонтальном полете на режиме работы двигателей 93% (номинал) началось задымление кабины экипажа и по докладу бортпроводника - задымление хвостовой части салона. Параметры двигателей при этом были в норме. По команде КВС бортмеханик приступил к определению источника задымления воздуха поочередным выключением отбора воздуха от двигателей на СКВ, а также закрытием кранов обогрева кабины экипажа и пассажирских салонов. В процессе определения источника задымления возникла сильная тряска хвостовой части самолета с загоранием табло : " Проверь двигатель", "Правый", "Вибрация велика", "Стружка, в масле". Бортмеханик доложил КВС об отказе правого двигателя. КВС убрал режим правому двигателю до малого газа. Вибрация самолета в районе двигателей продолжалась, вышеперечисленные табло продолжали гореть. Экипаж выключил правый двигатель в соответствии с РЛЭ самолета. Ту-134А и принял решение на возврат самолета в аэропорт вылета Н.Новгород. Посадка ВС в аэропорту Н.Новгород произведена благополучно.
    В процесса расследования инцидента установлено, что двигателю Д-30 №МС00113008 после отработки гарантийного межремонтного ресурса 5000 ч ресурс был продлен на основании эксплуатационного бюллетеня №30528-БЭ-Г сначала до 3300 ч (1-й этап), а затем до 3500ч (2-ой этап). При продлении ресурса по каждому этапу (до 3300ч и до 3500ч) в эксплуатации выполняются все смотровые бюллетени, в том числе и бюллетень №3054б-БД-Г по осмотру состояния жаровых труб и топливных форсунок. В случае обнаружения дефектов гари осмотрах двигатель от эксплуатации отстраняется и направляется в ремонт, как выработавший ресурс. В формуляре имеется запись от 29.09.97 (т.е. спустя 6 дней после продления ресурса по 2-му этапу) о выполнении этого бюллетеня.
    Отказ двигателя произошел при наработке 3447 ч после последнего ремонта (147 ч после 2-го этапа продления ресурса).
    Исследованием технического состояния двигателя на Быковском АРЗ ("Технический отчет по исследованию двигателя" №13-2224Д от 24.02.98) установлено, что первопричиной локализованного отказа двигателя явился его допуск к эксплуатации на продленный межремонтный ресурс по 2-му этапу (до 3500 ч) при недопустимом состоянии жаровых труб №7, 9 и топливных форсунок №7, .9, 10. Об этом свидетельствует замена забракованных топливных форсунок жаровых труб №9, 10 на другие кондиционные.
    Замена топливных форсунок выполнена некачественно. На это указывает обнаруженная во внутренней полости среднего кожуха диффузора камеры сгорают двигателя, при его разборке, армированная прокладка 30-03-886 под фланец корпуса форсунки. При этом также были обнаружены: сквозная выработка сферического кольца и втулки жаровой трубы №9, а также недопустимые по ТУ бюллетеня износ посадочной поверхности стакан-кожуха форсунки №7 и перекрытие щели сферической втулкой более 50% у жаровой трубы №7 из-за ее износа, оплавления и выпадания кусочков кромок головок 7-ми из 12-ти жаровых труб менее, чем через 147ч работы после осмотра.
    Бюллетенем №30546-БД-Г предусмотрена периодичность осмотра через 330±30 ч, гарантирующая предупреждение отказов и неисправностей двигателя.
    Разрешения на эксплуатацию двигателя с такими дефектами жаровых труб ни АО "Авиадвигатель", ни АО "Пермские моторы", ни АО "БАРЗ" не давали. В формуляре двигателя отсутствует даже запись о замене топливных форсунок.
    При сквозном износе втулки подвески жаровой трубы №9 произошло ее перемещение назад под давлением газов, изменение направления факела пламени, что вызвало прогар внутреннего кожуха и кожуха вала, повышение осевых усилий и температуры на шарикоподшипнике ротора КВД, перемещение ротора КВД вперед, приведшее в конечном итоге к титановому пожару и локализованному отказу двигателя, предотвращение которого было возможно при условии качественного выполнения бюллетеня №3054б-БД-Г при продлении ресурса по 2-му этапу. Дефект эксплуатационный.
    По результатам проведенного исследования сделано заключение, что локализованный отказ двигателя произошел в результате некачественного осмотра и допуска его в эксплуатацию при продлении межремонтного ресурса по 2-му этапу эксплуатационного бюллетеня №30528-БЭ-Г после отработки ППР 3300ч с недопустимым по бюллетеню №30546-БД-Г состоянием жаровых труб и топливных форсунок.
    Двигатель подлежит списанию в связи с отработкой назначенного ресурса (18367 ч) и разрушением основных деталей и узлов.
    Авиакомпании "Нижегородские авиалинии" рекомендовано повысить качество осмотров по эксплуатационным бюллетеням при продлении межремонтного ресурса двигателям Д-30.

    4.2. Вертолеты
    16.02.96 экипаж вертолета Ми-2 23412 ГАП "Комиавиа" выполнял рейс по маршруту Ухта - Печора -
    Емва - Ухта. Через 6 мин полета после взлета с площадки М.Пера экипаж обнаружил падение давления масла до
    2 кг/см2 и увеличение температуры масла до 100°С правого двигателя. Экипаж выключил двигатель и произвел посадку в районе поселка Седьвож.
    Согласно заключению Государственного центра "Безопасность полетов на воздушном транспорте" от 15.06.98 № 8194-И/103:
    отказ двигателя ГТД-350 №481624021 в полете был вызван разрушением подшипников его 3 и 4 опор вследствие нарушения температурных условий работы подшипников;
    наиболее вероятной причиной нарушения температурных условий работы подшипников 3 и 4 опор явилось либо недостаточное количество масла в маслосистеме двигателя, имевшее место изначально, либо работа двигателя на режимах выше малого газа в условиях, когда температура масла была ниже минимально допустимой по ТУ.
    По результатам расследования комиссией установлено:
    масло в маслосистеме двигателя было кондиционно, что подтверждается результатами анализов масла в лаборатории ГСМ № 149 от 20.02.96 и спектрального анализа масла, выполненный в ЛНТД АТБ а/п Ухта  15.02.96 и 16.02.98;
    количество масла в баке соответствовало требованиям - 11 л, что подтверждается записями в к/н на периодическое ТО (к/н № 614Т от 14.02.96, а/т Сметакин В. В.), на оперативное ТО (к/н № 456 от 16.02.98, а/т Ветров С.М.), отсутствием замечаний по работе двигателей от членов экипажа в течение 2ч 50мин., осмотром вертолета при посадках (давление и температура масла были в пределах ТУ, посторонние шумы отсутствовали);
    вертолет в течение длительного времени до инцидента эксплуатировался с базового а/п Ухта, где был обеспечен контроль за ТО, подогревом двигателей перед запуском;
    из анализа инцидентов, происшедших в а/п Ухта за весь период эксплуатации вертолета Ми-2, анализа исследований досрочно снятых двигателей ГТД-350 в а/п Ухта, нарушений эксплуатации двигателей ГТД-350 со стороны инженерно-технического и летного состава не было выявлено, что свидетельствует о соблюдении требований технической и летной эксплуатации;
    в заключении № 8194 - И/103 от 15.06.98 по результатам исследования двигателя отмечено отложение кокса на поверхностях деталей, образующих внутреннюю полость 3 опоры. Кроме того, проверить форсунки 3 и 4 опор не представилось возможным из-за их повреждения при разрушении подшипников, что не исключает непосредственную закупорку форсунок. Комиссия пришла к следующему заключению:
    причина отказа двигателя ГТД-350 однозначно не установлена;
    разрушение деталей двигателя в полете носило короткий во времени процесс, в результате повреждения графитовых элементов уплотнений опор произошло нарушение условий их работы и часть масла попала в газовоздушный тракт двигателя, сгорело, что привело к уменьшению количества масла в баке и плавному падению давления масла в двигателе (в течение 3-х заключительных минут давление масла колебалось и уменьшалось с 3,3 до 2 кг/см2 с одновременным ростом температуры с 85 до 100 С).


Заместитель начальника УГНБП
              ФАС России                                                                                      П.С. Сидоров

Заместитель начальника Отдела анализа
   состояния безопасности полетов                                                              С.Е. Прозоров