ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ МИНИСТЕРСТВА ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА
ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ

ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ
АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ЯНВАРЬ - АПРЕЛЬ 2001 г.

МОСКВА
2001

"УТВЕРЖДАЮ"
НАЧАЛЬНИК УПРАВЛЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА
ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
ГСГА МТ РФ

_________________ В.А. Рудаков

14 мая 2001 года

ИНФОРМАЦИЯ
О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ
АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЗА ЯНВАРЬ - АПРЕЛЬ 2001 г.

    Настоящий материал предназначен для специалистов предприятий и организаций гражданской авиации Российской Федерации и имеет целью информирование о текущем состоянии безопасности полетов и конкретных отклонениях в работе авиатранспортной системы.
    Данные об эксплуатантах воздушных судов, с которыми произошли авиационные происшествия или инциденты, ЧП и ПВС, приведены по сведениям на момент события из базы данных "Воздушный транспорт РФ" (Департамент летных стандартов ГСГА МТ РФ).
    Использование приведенных сведений в материалах популярных изданий без согласования с Управлением государственного надзора за безопасностью полетов ГСГА МТ РФ запрещается.

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ГРАЖДАНСКИХ
ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РФ ЗА ЯНВАРЬ - АПРЕЛЬ 2001 ГОДА

    В течение 4 месяцев 2001 года с гражданскими воздушными судами РФ произошло 7 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы, в которых погибло 12 человек (3 члена экипажей и 9 пассажиров). По предварительным данным списано 5 воздушных судов. За аналогичный период 2000 года произошло 9 авиационных происшествий, из которых - 4 катастрофы, приведшие к погибели 19 человек (11 членов экипажей и 8 пассажиров). Было списано 7 воздушных судов.
    Сведения о распределении числа авиационных происшествий по отдельным классам воздушных судов приведены в таблице 1.

Таблица 1

Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской
авиации Российской Федерации за 4 месяца 2001 года

    Общее число авиационных происшествий за январь - апрель 2001 г уменьшилось на 22%, по сравнению с аналогичным периодом 2000 года. Количество катастроф сократилось в 2 раза (2 и 4, соответственно, в 2001 г. и в 2000 г.), а число погибших в них людей уменьшилось в 1,6 раза.
    Все авиационные происшествия произошли с самолетами 4 класса и вертолетами. При этом необходимо указать, что 2 из 3 авиационных происшествий с самолетами 4 класса произошли при выполнении авиахимработ, а половина из авиационных происшествий с вертолетами явилась следствием хорошо известных по предыдущим периодам неправильных действий экипажей при попадании в снежный вихрь.
    Катастрофические последствия имели авиационные происшествия в авиапредприятиях, подконтрольных Северо-Восточному и Приобскому межрегиональным территориальным управлениям ГСГА ВТ МТ РФ. 17 человек было травмировано в результате авиационного происшествия с вертолетом ФГУП "Томскавиа", подконтрольного Западно - Сибирскому ОМТУ ВТ МТ РФ.
    Распределение авиационных происшествий по эксплуатантам приведено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение авиационных происшествий
по межрегиональным и территориальным управлениям и подконтрольным им
эксплуатантам за период: январь - апрель 2001 года

    Кроме авиационных происшествий с гражданскими воздушными судами РФ в истекшем периоде 2001 года произошло 266  инцидентов и 28 производственных происшествий (2 чрезвычайных происшествия и 26 повреждений воздушных судов на земле).
    Сведения об этих событиях, в сравнении с аналогичным периодом предыдущего года, приведены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение авиационных инцидентов и производственных происшествий по
отдельным классам воздушных судов за 4 месяца 2001 года

2. АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ В ЯНВАРЕ - АПРЕЛЕ 2001 ГОДА.

    На время написания информации из 7-ми авиационных происшествий, которые произошли в течение января - апреля 2001 года, закончено расследование одного - аварии вертолета Ми-2 RA-23379, расследование остальных авиационных происшествий продолжается.
    31 января 2001 года в 07.10.-UTC в 1,7 км от села Энурмино Чукотского автономного округа (А=347° удаление 152 км от а/п Лаврентия) произошла катастрофа вертолета Ми-8 RA-22262 ГУАП "Чукотавиа" (Северо-Восточное МТУ ВТ МТ РФ).
    Экипаж вертолета выполнял полет по срочному санзаданию в горной местности с превышениями до 700 метров над уровнем моря. Маршрут полета: а/п Лаврентия - Нешкан -Энурмино - а/п Лаврентия. Последний пункт вылета - с. Нешкан. Намеченный пункт посадки - с. Энурмино.
    На борту вертолета находилось 3 члена экипажа, 8 пассажиров (из них трое детей), личные вещи и ручная кладь пассажиров, груза не было.
    КВС: Харченко В.М., 1 класс пилота ГА, 1949 года рождения, окончил в 1971 году Кременьчугское ЛУ ГА, общий налет - 12500 час., на вертолете Ми-8 - 11400 час, в качестве КВС - 9700 час, метеоминимум: ПВП - 150х2000х25 м/с, ночь ОПВП - 450х4000х25 м/с.
    Фактические метеоусловия на момент происшествия: ясно, видимость - 10 км (по световым ориентирам), ветер - северный, северо-восточный до 10 м/с.
    В районе села Энурмино после полета по кругу вертолет начал выполнять маневр для захода на посадочную площадку села Энурмино. Посадка производилась в темное время суток. В процессе захода вертолет изменил свое положение перемещением вверх, отворотом влево от площадки с последующим падением на носовую часть кабины экипажа с одновременным переворотом на втулку несущего винта.
    В результате авиационного происшествия все находившиеся на борту люди погибли. Вертолет полностью разрушен. Пожара на месте происшествия не было.
    Расследование продолжается.

    04.02.2001 года в 11.27 UTC в а/п Мячково произошла авария вертолета Ми-2 RA-23379, вертолет взят в аренду а/к "Норд Эйр" (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ).
    Экипаж вертолета в составе: КВС Агаджанова О.М. и проверяющего пилота-инструктора (заместителя генерального директора а/к "Баркол" по ОЛР) Маркелова В.М. выполнял на аэродроме Мячково тренировочный полет для отработки техники пилотирования на площадки со свежевьшавшим снегом.
    Из материалов расследования следует, что после выполнения пилотом-инструктором двух перемещений над ИВПП с курсом 240° на высоте около 10 м с периодическим зависанием и последующим снижением до 2-3 м (для демонстрации возникновения "снежного вихря" и методики выхода из него) вертолет продолжил свое движение вперед от траверза РД №1 на расстояние около 134 м, после чего вновь завис. В дальнейшем было выполнено третье снижение до высоты 2-3 м и последующий набор высоты до 10 м. В этот момент направление и сила ветра составляли 330° 3-5 м/с, т.е. ветер был с правой стороны ВС под углом 90°.
    В процессе выполнения последнего зависания на высоте около 10 м между правой кромкой ИВПП и ее осевой линией, по объяснению экипажа, у вертолета появилась тенденция к боковому перемещению влево со снижением и развороту влево.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что наиболее вероятной причиной первоначального  перемещения  вертолета  над  ИВПП  влево  могло  оказаться непреднамеренное создание крена пилотом-инструктором (отклонением ручки управления по крену влево с дачей правой педали вперед).
    В процессе перемещения и снижения вертолет оказался над заснеженной частью левой боковой полосы безопасности (высота снежного покрова составляла 30 см), оказавшись в зоне влияния "снежного вихря", при этом, наиболее вероятно, развернулся на курс 190°. В этом случае курсовой угол ветра 330° 4 м/с изменился от практически бокового на попутно-боковой. Согласно РЛЭ вертолета Ми-2 допустимая попутная составляющая ветра при центровке, близкой к предельно передней +0,185, равна 3 м/с. Фактически центровка составляла +0,190, что резко ограничивало запас управления для парирования перемещения вертолета вперед.
    По информации экипажа первоначальная попытка вывести вертолет из "снежного вихря" вверх оказалась не реализованной, так как увеличение шага НВ привело к уменьшению оборотов НВ с 80% до 78%, что могло быть объяснено перезатяжелением НВ из-за того, что потребная тяга начала превышать располагаемую.
    Экипажем было принято решение о выходе из зоны влияния "снежного вихря" методом разгона скорости для перехода на косую обдувку несущего винта.
В процессе разгона вертолет, перемещаясь вперед и влево с курсом 190° (со скольжением), в 115 м от ИВПП коснулся основными стойками шасси заснеженной поверхности земли.
    Через 35м, продолжая разгон со смещением влево, вертолет столкнулся с деревьями, стоящими у ограды аэропорта, и опрокинулся на левый борт.
    По заключению комиссии авиационное происшествие произошло из-за ошибочных действий пилота-инструктора, приведших к смещению вертолета на заснеженную часть летного поля, попаданию в условия "снежного вихря" и потере контакта с наземными ориентирами в направлении перемещения ВС, что привело к его столкновению с деревьями и заснеженной поверхностью земли.

    08.02.2001 года в 04.25 UTC в районе устья реки Тайжо (бывший н.п. Тайжо1)Томской области (А = 248°, расстояние 285 км от Колпашево) произошла авария вертолета Ми-8 RA-24210 ФГУП "Томскавиа" (Западно-Сибирское ОМТУ ВТ МТ РФ).
    
    Экипаж выполнял транспортно-связной полет по перевозке вахты и охотника. На борту находилось 3 члена экипажа, 17 пассажиров и 924 кг груза. Опасных грузов на борту ВС не было. Последний пункт вылета - площадка Пески в 4 км от КТА а/п Колпашево, намеченный пункт посадки - бывший н.п. Тайжо1.
    КВС: Струков В.В, пилот 1 класса, общий налет - 11903 часа, на данном типе - 10984 часа, в качестве КВС - 7688 часов, метеоминимум: ПВП 150х2000 И-25 м/с, ОПВП И-25 м/с, ОПВП ночь 300х4000 И-25 м/с, ППП день 80Х800 И-25 м/с.
    Метеоусловия на момент происшествия: ветер 280°, 2 м/с, видимость 8000 м, слоистая 600 м, сплошная 3000 м, Т= -14°С, точка росы - 16 °, давление 773 мм.рт.ст.
    При заходе на посадку на подобранную с воздуха площадку, при зависании вертолет попал в снежный вихрь. Экипаж не принял меры по уходу на 2-й круг и не справился с пилотированием. Вертолет зацепился лопастями НВ за землю и опрокинулся на правый борт.
    После опрокидывания 3 члена экипажа и 14 пассажиров получили травмы различной степени тяжести.
    От удара о землю вертолет получил значительные повреждения.

    24.02.2001 экипаж ООО "МАП Авиагарант" (Приобское МТУ ВТ МТ РФ) в составе: КВС - Фельдер З.Б., проверяющий - Рябыкин Г.Н., бортмеханик - Пак А.В. на вертолете Ми-8Т RA-06125 выполнял полет по заявке Ноябрьского управления магистральных трубопроводов Сургутгазпрома.
    По данным предварительного отчета комиссии по расследованию фактической целью полета являлась доставка группы людей на рыбалку в район населенного пункта Халясавэй.
    В 03 час 35мин экипаж произвел„взлет с вертолетной площадки № 3 компрессорной станции КС-1 г.Ноябрьск (место базирования вертолетов МАП "Авиагарант"). На борту находилось 8 пассажиров, расчетная взлетная масса вертолета составляла 11332кг, центровка - + 160мм, что не выходило за ограничения РЛЭ вертолета Ми-8.
    Через 01 час 05мин полета, проходившего без отклонений, экипаж произвел на режиме висения высадку пассажиров на площадку, подобранную с воздуха, в районе слияния рек Етыпур и Еркалнадейпур.
    После высадки пассажиров, по показаниям экипажа, в течение 2-х часов производились полеты в районе н.п. Халясавэй, с целью тренировки КВС Фельдера З.Б. по выполнению посадок в условиях снежного вихря. Всего, по записи САРПП-12ДМ, в этот период было выполнено 9 посадок, во время одной из которых экипажем было принято на борт 30 мешков с рыбой общим весом до 1150кг, после чего экипаж вернулся за рыбаками и перевез их на другое место рыбалки.
    Площадка для посадки была подобрана с воздуха на восточном замерзшем болотистом берегу водоема ("старицы" реки размером ~ 550м х 75м), окруженного сплошным лесом с высотой деревьев до 25м. Посадка была выполнена вне зоны влияния воздушной подушки на заснеженную поверхность (глубина покрова - до 1 м).
    После стоянки в течение примерно 3-х часов, экипаж, приняв на борт пассажиров, начал подготовку к взлету с целью возврата в Ноябрьск.
    Взлетная масса вертолета, с учетом остатка топлива 1200л и взятого ранее на борт груза (рыбы), находилась в пределах 10610кг, центровка -+ 150мм (с учетом имеющейся у комиссии информации о размещении пассажиров и груза), что позволяло экипажу выполнить взлет вне зоны влияния воздушной подушки. Однако, проверяющий Рябыкин Г.Н., принял решение на выполнение взлета в зоне влияния воздушной подушки.
    По показаниям экипажа, активное пилотирование в процессе взлета осуществлял Рябыкин Г.Н. с правого пилотского кресла. Распределение обязанностей среди членов экипажа производилось с учетом возможности возникновения при взлете снежного вихря. В процессе выполнения разгона вертолета вдоль берега возник снежный вихрь высокой интенсивности при этом экипаж полностью потерял пространственное положение вертолета. Не контролируя расстояние до деревьев, находившихся на возвышенном берегу прямо по курсу взлета, во избежание столкновения с ними, пилотирующий Рябыкин Г.Н. (по его словам) отклонил ручку управления циклическим шагом "на себя". Практически одновременно (после доклада бортмеханика "правый крен 5°") Рябыкин Г.Н. отклонил ручку влево. Соразмерность отклонений ручки управления пилот оценить не смог. Оценить в полной мере технологию работы экипажа комиссии не удалось, так как приемная кассета бортового магнитофона МС-61 на месте АП не обнаружена.
    Предварительная расшифровка записи САРПП-12ДМ показала, что в процессе выполнения маневра по уклонению от препятствий вертолет достиг тангажа 35° на кабрирование, при этом значения левого крена превысили 60°. Выполнив разворот на 130° влево, вертолет на удалении ~ 120м от западного (левого по направлению взлета) берега столкнулся с верхушками деревьев. Кроки места авиационного происшествия свидетельствуют о том, что в момент столкновения вертолет двигался со снижением при значительных левом крене и тангаже на кабрирование. На удалении 110м от точки первого касания верхушки дерева произошло столкновение вертолета с поверхностью земли.
    В результате один пассажир погиб, остальные пассажиры и члены экипажа получили телесные повреждения различной степени тяжести, вертолет полностью разрушен.
    

    3 апреля 2001года в 08.05 UTC произошла авария самолета Ан-2 RA-01122 Якутского АСК РОСТО (Саха-Якутское ТУ) в районе н.п. Кобяй Кобяйского Улуса.
    
    Экипаж самолета на лыжном шасси выполнял полет по санзаданию по маршруту Покровск - Маган - Кобяй - Сангар. Полетная масса и центровка не выходили за установленные пределы для ВС Ан-2 на лыжах.
    КВС: Васянин В. М., пилот 1 класса ГА, общий налет - 9634 часа, в том числе на ВС Ан-2 - 9634 часа, в качестве КВС Ан-2 - 665 часов, метеоминимум: день - 150/2000/18м/сек, ночь-40/4000/16м/сек.
    Второй пилот ВС: Мишуков А. В., пилот 3 класса ГА, общий налет - 2715 часов.
    Полет по маршруту и заход на посадку пл. Кобяй осуществлялся в ПМУ.  Нерадиофицированная площадка Кобяй с размерами ГВПП - 600Х70 находится южнее н.п. Кобяй на удалении 500 метров.
    Заход на посадку и приземление выполнялось на повышенной скорости. Посадка была выполнена в двухточечном положении на основные лыжи на удалении 300 метров от торца ВПП.
    В процессе пробега самолет выкатился за пределы ВПП, столкнулся воздушным винтом и стойками шасси с ограждением площадки, находящимся на удалении 50 метров от конца ВПП (деревянные жерди диаметром до 10-12 см.). Экипаж ВС выключил двигатель. Второй пилот осмотрел ВС, обнаружил загиб конца одной лопасти воздушного винта до 30° и доложил об этом КВС.
    После этого с помощью местного населения экипаж ВС развернул самолет и через разрушенное ограждение зарулил на перрон. КВС взял на борт ВС 11 пассажиров, принял решение на продолжение полета до аэропорта Сангар и вырулил в начало ВПП для взлета с МК-360°
    Взлет выполнялся с закрылками, выпущенными на 20°, на номинальном режиме работы двигателя.
    По заявлению очевидцев и экипажа, отрыв ВС произошел в конце ВПП. Дальнейший полет продолжался на скорости 100-110 км/час и высоте 15-20 метров без увеличения скорости и набора высоты. Экипаж довыпустил закрылки на 30° и увеличил режим работы двигателя до взлетного. Поступательная скорость стала падать и самолет перешел на снижение с левым креном. Снижаясь, самолет левой лыжой столкнулся с верхушками деревьев, а при дальнейшем снижении столкнулся с земной поверхностью, разрушился и загорелся. Пассажиры и экипаж самостоятельно покинули ВС. КВС, второй пилот и три пассажира получили телесные повреждения различной степени тяжести. Самолет сгорел.

    25 апреля 2001 года в 13.30 (UTC) в районе площадки Некрасовская Краснодарского края произошла авария самолета Ан-2 RA-17832. Эксплуатант ВС -ОАО "Авиалинии Адыгеи" (Южное ОМТУ).
    Выполнялись авиационно-химические работы с площадки Некрасовская. На борту находился экипаж (КВС и второй пилот) и 600 л. химикатов.
    КВС: Алимушкин Ю. В., пилот 2 класса ГА, общий налет - 6499 час., весь - на Ан-2, в качестве КВС - 3230 час., метеоминимум 150х3000.
    Второй пилот: Мищенко Д.А., пилот 3 класса ГА, налет - 1572 часа.
    На время авиационного происшествия видимость составляла 10 км. По предварительной информации, при производстве 4-го полета по обработке участка на рабочей высоте 5 м КВС отвлекся от пилотирования для контроля за выходом химикатов, а второй пилот поздно информировал КВС о приближении к проводам ЛЭП. Для предотвращения столкновения с проводами по курсу полета КВС энергично отдал штурвал от себя, но избежать столкновения не удалось и нижний провод ЛЭП, проходящий на высоте 8 м, срезал верхнюю часть киля ВС.
    Самолет в трехточечном положении коснулся земли, пробежав около 10 м. Затем КВС перевел режим работы двигателя на взлетный и взял штурвал на себя для преодоления препятствий по курсу движения. Однако самолет столкнулся воздушным винтом и нижней частью фюзеляжа с бетонным столбом, при этом двигатель загорелся, а у самолета возник кабрирующий момент. Второй пилот выключил двигатель стоп-краном. ВС грубо приземлилось на поле и развернулось на 80°. Пилотов выбросило из кабины. При этом оба получили значительные ожоги и травмы. Самолет сгорел.

    27 апреля в 2001 года в 07.20 (UTC) в 4,5 км северо-восточнее н.п. Александровск Новоалександровского района Ставропольского края произошла авария самолета Ан-2 RA-40997. Эксплуатант ВС - ООО "Вираж" (Южное ОМТУ).
    Выполнялись авиационно-химические работы. На борту ВС находилось 2 члена экипажа и 1200 кг. химикатов. Метеоусловия на время авиационного происшествия: простые.
    КВС: Корягин В.Г. пилот 1 класса, минимум погоды: 150х3000х18 м/с, общий налет -8400 часов, КВС на Ан-2 - 6000 часов.
    По предварительной информации, при производстве маневра по заходу на обрабатываемый участок произошло падение мощности двигателя. В процессе выполнения вынужденной посадки на поле, при пробеге по пахоте, самолет столкнулся с лесополосой и разрушился.
    По предварительным данным заправка самолета производилась с нарушением установленных правил:
    - для заправки использовалось автомобильное топливо;
    - заправка осуществлялась с грубыми нарушениями технологии фильтрации топлива.
    Кроме того, установлено, что выполнение авиационно-химических работ было несанкционированным со стороны службы УВД, так как заявка на полеты накануне не подавалась, и полеты выполнялись без связи с диспетчером УВД.
    Расследование продолжается.

3. ИНЦИДЕНТЫ

    Из 266 инцидентов, зарегистрированных в течение января - апреля 2001 года на всем парке воздушных судов ГА РФ, 40 (около 15%) было связано с ошибками или нарушениями летного состава, 203 инцидента (76%) явился следствием отказов авиационной техники в полете. Еще 23 инцидента были обусловлены другими причинами, в том числе: отказами наземного светотехнического оборудования, поражениями ВС разрядами атмосферного электричества, нарушениями правил эшелонирования из-за недостатков в работе специалистов служб УВД и т.п.
    3.1. Ошибки и нарушения летного состава
    Из числа зарегистрированных на время составления информации 40 инцидентов, связанных с недостатками в работе экипажей ВС и происшедших в отчетном периоде 2001года, 37 явились следствием недостатков в работе экипажей самолетов 1-3 класса.
    Недостатки в работе экипажей самолетов 4 класса в течение января - апреля 2001 года отмечались в 3-х инцидентах.
    На время составления информации сведений об инцидентах, связанных с недостатками в работе экипажей вертолетов в период январь - апрель 2001 года, не поступало.
    3.1.1. Ошибки и нарушения летного состава самолетов 1-3 класса
    На самолетах 1-3 класса наиболее опасными последствиями отклонений в работе экипажей в период с 01.01.2001 г. по 30.04.2001 г. были:
    -    грубые приземления - 5,
    -    полеты при погоде хуже установленного минимума - 4;
    -    посадки до ВПП - 3;
    -    полеты на перегруженных воздушных судах -2;
    -    выкатывания - 2;
    -    столкновение с наземными препятствиями при взлете (мачтой БПРМ) - 1.
    Остальные инциденты из-за недостатков в работе летного состава самолетов 1-3 класса были в основном связаны с отклонениями от летных ограничений по допустимым скоростям полета с выпущенной механизацией крыла, отклонением от допустимых скоростей ветра и коэффициента сцепления при взлете или посадке, вылетом с недостаточным аэронавигационным запасом топлива на борту или явились следствием неграмотных действий экипажей при работе с системами самолетов.
    06.01.2001 года, ночью, в а/п Красноселькуп экипаж самолета Ан-24 RA-46694 ОАО АТК "Ямал" (Приобское МТУ) произвел посадку в 144 м до ВПП и в процессе пробега четвертой лопастью воздушного винта правого двигателя был сбит фонарь огня подхода.
    Снижение по глиссаде происходило на режимах работы двигателей, близких к малому полетному. Из условий температуры низкой наружного воздуха (-43 °С) ПОС была включена. Комиссия по расследованию установила, что снижение было начато несколько позже расчетной точки входа в глиссаду.
    По докладу бортмеханика "230, оценка" KBС начал устанавливать визуальный контакт с наземными ориентирами и светосистемой. Из-за наличия дыма, ухудшающего видимость, который смещался со стороны поселка в район торца ГВПП и огней подхода, КВС принял огни светового горизонта и подхода за огни ВПП.
    При пролете ДПРМ на 20-30 м ниже установленной высоты пролета, второй пилот в нарушение технологии работы экипажа, не дал команду "горизонт".
    КВС продолжил снижение на скорости 230 км/час. В результате высота пролета ДПРМ составила 210м вместо 252 м.
    По докладу бортмеханика "200 м, ВПР", КВС принял решение о посадке. Снижение ВС происходит без изменения вертикальной скорости, в результате чего произошел дальнейший уход ВС под глиссаду.
    В данной ситуации КВС, оценив положение ВС только по положению ошибочно воспринятых огней ВПП, не контролировал высоту пролета БПРМ. В результате этого БПРМ был пройден на барометрической высоте 50 м вместо 84 м, исправленных на температурную поправку.
    На высоте 30 м по радиовысотомеру и скорости 220 км/час KBС дал команду на включение посадочных фар. В связи с образованием светового экрана КВС отменил команду о включении фар и принял решение о посадке с выключенными фарами. На высоте 20 м произошло уменьшение скорости полета до 210 км/час. Бортмеханик парировал падение скорости увеличением режима работы двигателей до 34° по УПРТ с докладом КВС. После доклада бортмеханика; "Высота 10 метров", КВС дает команду на уменьшение режима до 20° по УПРТ. Вследствие этого произошло дальнейшее уменьшение скорости и высоты. После доклада бортмеханика "190 и 2 метра высоты" КВС дал команду на увеличение режима работы двигателей до 40°, объясняя это решение опасностью грубого приземления.
    Приземление ВС совпало с началом увеличения режима работы двигателей и докладом второго пилота: "Идем правее", на скорости около 180 км/час за 144 м до торца ВПП и правее оси ВПП на 43 м.
    При дальнейшем пробеге ВС задел четвертой лопастью воздушного винта правого двигателя фонарь подхода. Других повреждений ВС не получило.
    Причиной инцидента явилось сочетание следующих факторов:
    - неправильное восприятие КВС светосигнальной системы;
    - неправильная оценка экипажем расстояния до ВПП, скорости и высоты полета на предпосадочной прямой;
    - невыполнение персоналом АМСГ инструкций, наставлений и передача недостоверной метеорологической информации.
    Аналогичный инцидент произошел 12.01.2001г. с самолетом Як-40 RA-87224 авиакомпании "Карат" (ОМТУ ЦР) при выполнении посадки в аэропорту Бугульма.
    В 12.15 UTC приняв фактическую погоду: V =1500 снег сил. 120, экипаж принял решение о посадке. Диспетчер УВД оказывал помощь в заходе на посадку, давая удаление от ВПП. Заход на посадку осуществлялся в условиях обледенения с включенной ПОС и системой кондиционирования, с закрылками, выпущенными на 35°, с применением РТУ. Посадка была выполнена за 112 м до ИВПП с последующим выходом на ИВПП с отклонением на пробеге по ИВПП 4 м левее оси. Самолет получил повреждение левой корневой секции закрылка.
    В заключении комиссии по расследованию указано, что причиной инцидента явились ошибочные действия КВС из-за принятия огней светового горизонта системы ОМИ М-2 за входные огни ВПП.
    11.01.2001 г. самолет Як-40 RA-88296 авиакомпании "Северсталь" (Северо-Западное ОМТУ) выполнял заказной рейс Д-29101 по маршруту Внуково - Пулково.
    Вылет производился из а/п "Внуково" в 08.07 (UTC).
    Посадка в а/п Пулково произведена в 10.31 (UTC) в условиях сильных ливневых осадков при видимости 600 м (видимость на ВПП - 800 м) и вертикальной видимости 70 м.
    На этапе снижения в 09.33 (UTC) от диспетчера "Пулково-Круг"' экипаж, получив информацию об ухудшения видимости до 600 м в районе аэродрома и наличии сильных ливневых осадков, прекратил заход на посадку и с разрешения органа УВД приступил к полету в зоне ожидания на эшелоне 900 м.
    Диспетчер передал экипажу информацию об улучшении погоды на ИВПП-28 левая: "... видимость - 600, на полосе - 800, нижний край - 60".
    Имея личный метеоминимум 50х700 м, КВС принял решение о выполнении захода на посадку на ИВГТП-28 левая и приступил к построению маневра.
    Диспетчер "Пулково-Посадка" дополнительно передал экипажу информацию о метеоусловиях на этой ИВПП: "... ветер 280°, 5 порывы 8, видимость 600, на полосе 800, сильный ливневой снег, вертикальная 70 м."
    Экипаж принял информацию и доложил о входе в глиссаду и готовности к посадке.
    После этого диспетчер дополнительно запросил у экипажа подтверждение о решении на производство посадки и, получив утвердительный ответ, на основании п.п.6.5.13., 6.5.15., 6.5.16. НПП ГА-85, дал разрешение.
    В дальнейшем экипаж без отклонений от установленной предпосадочной прямой произвел заход и благополучную посадку при следующих фактических метеоусловиях:
    ветер 280° 5м/с, видимость - 600 м, видимость на ВПП - 800 м, сильный ливневой снег, слабая метель, вертикальная видимость - 70 м, что является нарушением требования п. 7.6.15 НПП ГА-85.
    13.01.2001 г. экипаж самолета Ту-154М RA-85694 а/к "Красноярские АЛ" (Красноярское МТУ) при заходе на посадку в а/п Норильск нарушил схему захода и произвел посадку с конфигурацией, не соответствующей требованиям РЛЭ Ту-154М.
    Заход на посадку и посадка, в нарушение требований РЛЭ Ту-154М п.2.5.4.3 в части положения закрылков при посадке в нормальных условиях 45° или 36°, производились с закрылками, выпущенными на 28°.
    Из материалов расследования следует, что экипаж поздно приступил к снижению с эшелона 2400 м, что привело к:
    - выпуску шасси на удалении 10 км от торца ВПП, в точке входа в глиссаду (нарушение требований РЛЭ Ту-154М п.4.6.3 в части выпуска шасси за 6 км до ТВГ);
    - пролету ДПРМ на Н=267 м при 200 м по схеме захода (нарушение Уточненной методики захода на посадку по системе ОСП № 25/3-3 от 01.08.73r.);
    - увеличению вертикальной скорости до 7м/с (Vy расчетн. = 4.2м/с);
    - срабатыванию ССОС на Н=87 м в течение 5 сек;
    - увеличению Vпp. на предпосадочной прямой до 320-330 км/ч (расчетная - 285 км/ч), чем нарушены требования 3.1.8.4. РЛЭ Ту-154М.
    18.01.2001г. года экипаж самолета Ту-134 RA-65801 а/к "Феникс" (ОМТУ ЦР) выполнял рейс по маршруту Красноярск - Шереметьево.
    В процессе предполетной подготовки в а/п Красноярск штурманом ВС был произведен штурманский расчет по данному маршруту, в котором с учетом прогностического ветра были получены следующие данные:
    - время полета - 5 часов 25 минут;
    - расчетное количество топлива необходимое на выполнение полетного задания -15200кг.
    Количество топлива, которое имелось на борту ВС, согласно полетного задания - 14882 кг, на момент взлета, согласно центровочного графика -14682 кг.
    В процессе выполнения полета, при пролете ППМ Казань экипаж, сопоставив наличие имеющегося запаса топлива на борту ВС, фактическую путевую скорость и расстояние, оставшееся до аэропорта Шереметьево, определил, что остаток топлива на высоте принятия решения аэродрома посадки составит 2100 кг. При входе в зону Московской службы УВД над контрольной точкой Кузир командир самолета, по согласованию с диспетчером, принял решение произвести посадку в аэропорту Нижний Новгород для дозаправки топливом. Посадка была произведена с остатком топлива 2500 кг.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что вынужденная посадка самолета в аэропорту Н. Новгород произошла вследствие неграмотного принятия решения на вылет командиром самолета при наличии на борту ВС топлива, недостаточного для выполнения полетного задания, в соответствии с расчетным (Нарушение требований п.п.2.4.2, 2.4.4, 3.6.8 НПП ГА-85г. и п. 3.1.4 Часть 1 РЛЭ самолета Ту-134);
    Комиссия также отметила, что сопутствующим фактором данного авиационного инцидента явились неоправдавшиеся прогнозируемые данные ветрового режима и температуры наружного воздуха на эшелоне полета.
    05.03.2001 г. ночью в простых метеоусловиях произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85667 а/к "МАВИАЛ" (Северо-Восточное МТУ).
    В процессе захода на посадку в а/п Толмачево с МКпос. 72°, в автоматическом режиме работы АБСУ без использования AT, автоматический режим работы АБСУ был отключен экипажем на высоте 40 м, вместо предусмотренных РЛЭ 60 м (ВПР).
    Причиной инцидента явилось нарушение экипажем требований НПП ГА-85 п.2.4.2;
2.4.10; 3.8.7; 3.8.11; РЛЭ п.1.3(2); 8.8.Ц 2); 8.8.2(4), раздела (в), "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154М", раздела "На ВПР" стр. 120, 121 и указания № 3.15-34 от 06.02.81г. п. 1.3., выразившихся в использовании автоматического режима работы АБСУ при заходе на посадку в а/п Толмачево до Н=40 м.
    3.1.2. Ошибки и нарушения летного состава самолетов 4 класса
    Из трех инцидентов с самолетами 4 класса, причины которых обусловлены недостатками в работе экипажей ВС, два были связаны с невыходом экипажами самолетов на связь в установленное время.
    Так, по информации первоначального донесения 25.04.2001 года экипаж самолета Ан-2 RA-54828   Саранского ОАО - (Приволжское ОМТУ) производил полеты в районе населенного пункта Бармино и в установленное время на связь не вышел. В район Бармино был направлен вертолет. Экипаж Ан-2 через вертолет вышел на связь. Причину невыхода на связь КВС объяснил посадкой на дозаправку.
    Поскольку в одном из инцидентов недостатки экипажа проявились как фактор при отказе авиационной техники, то это событие изложено в разделе 3.2.2. "Отказы авиационной техники на самолетах 4 класса".
    3.2. Отказы авиационной техники в полете
    3.2.1. Отказы авиационной техники на самолетах 1-3 класса
    В течение января - апреля отчетного года на самолетах 1-3 класса произошло 173 инцидента из-за отказов авиационной техники в полете, распределение которых по типам воздушных судов и типам отказавших систем представлено в табл.3.1.
Представленные данные показывают, что в целом распределение отказов на самолетах 1-3 класса по типам ВС и частоте отказов различных систем остается типичным для ряда предыдущих лет.
    Наибольшее число инцидентов из-за отказов авиационной техники в полете явилось следствием отказов двигателей и их систем, систем управления воздушным судном, пилотажно-навигационного оборудования, гидравлических систем, систем уборки-выпуска шасси, индикации положения шасси, тормозных устройств и систем управления движением на земле.
    Из анализа материалов законченных расследований следует также, что в отчетном периоде около 8% инцидентов, связанных с отказами авиационной техники на самолетах 1 -3 класса, произошло из-за ложных срабатываний систем предупреждающей и аварийной сигнализации.

Отказы двигателей

    Общее число инцидентов, связанных с отказами авиационной техники на самолетах Ил-96 в январе - апреле 2001 года относительно невелико (7), но более 50% из них - отказы двигателей (при среднем относительном числе инцидентов из-за отказов двигателей на самолетах 1 -3 класса за этот период - менее 33%).
    Так, 02.01.2001 года через 49 минут после взлета из аэропорта Гавана (Куба) на самолете Ил-96-300 RA-96015 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА МТ РФ), на эшелоне сработала сигнализация "Двигатель № 3 неисправен". В сигнальном кадре КИСС появилась информация "3-й двигатель. Стружка в масле" с включением ЦСО и РИ-65. При этом параметры работы двигателя № 3 были в норме. Экипаж выключил двигатель и принял решение о продолжении полета до пункта назначения.
    После завершения полета и осмотра отказавшего двигателя, в магнитном сигнализаторе БМФ-94 обнаружено наличие магнитной пыли. При спектральном и феррографическом анализе масла выявлено повышенное содержание в нем меди (1,8 грамм/тонну). По результатам феррографического анализа износ деталей двигателя № 3 определен как "интенсивный".
    Двигатель ПС-90А №3949042901005 отремонтирован 05.10.00r., наработал СНЭ 1342 часа (661 цикл), ППР - 463 часа (70 циклов). Двигатель снят досрочно.
    По заключению комиссии по расследованию причиной срабатывания сигнализации о неисправности двигателя № 3 явились недостатки конструкции двигателя ПС-90А, проявившиеся в эксплуатации.
    27.02.2001 года через 6 часов 24-минуты полета на самолете Ил-96-300 RA-96013 а/к "Домодедовские АЛ" (ГСГА МТ РФ), выполнявшего полет по маршруту: Москва - Южно-Сахалинск, произошло срабатывание табло "Двигатель №3 неисправен" с загоранием центрального сигнального огня, срабатыванием гонга, речевой информации и появлением на дисплее надписи "Стружка в масле двигателя № 3". По команде КВС двигатель был включен стоп-краном. Полет до аэропорта назначения Южно-Сахалинск был продолжен на 3-х двигателях.
    Комиссия по расследованию пришла к заключению, что в полете из-за конструктивно-производственных недостатков произошло нарушение изоляции провода 653ВК26 системы сигнализации стружки в масле вследствие сквозной потертости провода об элементы конструкции насосной станции НС-68. В результате, это привело к ложному срабатыванию сигнализации "Стружка в масле 3-го двигателя".
    17.02.2001года при выруливании на предварительный старт на самолете Ил-96-300 RA-96007 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА МТ РФ) кратковременно включилось сигнальное табло неисправности двигателя № 4. Затем это табло кратковременно включилось совместно с сигнализацией в кадре КИСС "Вибрация велика" и "Вибрация предельная" двигателя № 4. При этом уровень вибрации не превышал 18 ед. Остальные параметры работы двигателя № 4 были в норме. При увеличении режима работы двигателя сигнализация повторилась, после чего экипаж принял решение о возврате на стоянку. При проверке работы систем двигателя № 4 и замены ряда агрегатов, был выявлен отказ электронного блока БЭ-45 системы измерения вибрации двигателя №4,

Таблица 3.1

Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники на самолетах 1-3
класса по типам ВС и типам отказавших систем в январе - апреле 2001г

.

приведшего к ложному срабатыванию системы БСКД-90, при наличии сопутствующего программного отказа центральной вычислительной машины (ИВМ-80-40100).
    На основании проделанных работ комиссия установила, что срабатывание сигнализации об отказе двигателя № 4 произошло из-за неисправности системы измерения вибрации (ИВ-90).
    
    04.03.2001 года в на самолете Ту-154М RA-85681 а/к "Хакасия" '(Красноярское МТУ) в наборе высоты, на Н=9000 м, сработала звуковая сигнализация и на табло бортинженера высветилось табло "Перегрев СУ2", одновременно сработало табло на пульте пилотов. Экипаж отключил генератор, закрыл отбор от двигателя № 2, уменьшил режим работы двигателя до малого газа. Табло "Перегрев СУ 2" не погасло. Экипаж выключил двигатель №2. Автоматически разрядилась 1 очередь пожаротушения. Сигнал "Перегрев" продолжал постоянно высвечиваться, без снятия его при разряде 1 очереди пожаротушения. На снижении через 15-20 мин. полета с момента выключения двигателя табло "Перегрев № 2" погасло. Была произведена посадка в а/п вылета У-Топао (Таиланд).
    Комиссия по расследованию пришла к заключению, что причиной инцидента явилось выключение двигателя № 2 вследствие ложного срабатывания противопожарной системы.
    Срабатывание сигнализации о перегреве произошло по причине снижения порога срабатывания исполнительного реле Р-5 блока БИ-2А ССП-2А в сочетании с повышенной температурой в районе ВВР 5307, вызванной неоткрытием заслонки исполнительного механизма 5419Т из-за подгара контактов на KB B-601 закрытого положения заслонки.
    Из материалов законченных расследований следует, что ряд инцидентов (и не только связанных с отказами двигателей) явился следствием нарушений правил эксплуатации и технического обслуживания ВС.
    В январе 2001 года был выявлен факт эксплуатации двигателей Д-ЗОКП 2 серии № 291-035 и № 293-08 1P, установленных на самолёт Ил-76ТД RA-76814 Многопрофильной авиакомпании "Сухой" (ОМТУ ЦР), с закончившимися межремонтными ресурсами.
    При расследовании фактов выполнения полетов на неисправном ВС было установлено, что работы по продлению ресурса выполнены при наработке двигателей Д-ЗОКП 2 серии № 291-035 и 293- 08 1P: 4092 часа и 4072 часа, соответственно. Эксплуатация указанных двигателей после отработки ими 4100 часов до наработки двигателя ДЗОКП 2 серии № 291-035 4240 часов и двигателя ДЗОКП 2 серии 293-08 1P до наработки 4221 час производилась с нарушением "Временного положения об организации и проведении работ по установлению ресурсов и сроков службы гражданской авиационной техники" - без соответствующего Решения ГСГА. Таким образом, с 23.11.2000 года по 18.01.2001 года Многопрофильной авиакомпанией "Сухой" выполнялись полёты на неисправном самолете Ил-76ТД № 76814.
    По заключению комиссии по расследованию причинами инцидента явились:
    - слабое знание руководящим составом ИАС Многопрофильной авиакомпании "Сухой" приказа ФАС от 19.02.98г. № 47;
    - преобладание у руководства авиакомпании коммерческих интересов над действующими требованиями по обеспечению безопасности полётов.
    

    18.01.2001 года после посадки в а/п Хабаровск при техническом обслуживании самолета Ту-154М RA-85672 а/к "Красноярские АЛ" (Красноярское МТУ) по форме А-1 обнаружено повреждение элементов КНД и наличие фрагментов самолетной заглушки в ГВТ СУ №1.
    Комиссия по расследованию установила, что причиной повреждения двигателя явилось попадание самолетной заглушки с ВВР, не снятой с ВС в а/п Петропавловск-Камчатский при подготовке самолета к вылету из-за нарушений правил приема-передачи съемного оборудования ВС и отсутствия действенного контроля за подготовкой самолета к вылету со стороны инженерно-технического персонала и бортинженера самолета.

    12 февраля 2001г. экипаж самолета Ил-76 EW-78801 а/к "Атлант-Союз" (ГСГА МТ РФ) выполнял полет по маршруту Чкаловский - Норильск.
    Через 2 мин после взлёта с аэродрома Чкаловский на высоте 400 метров загорелось табло "минимальное давление масла" 3-й СУ, уровень масла в баке стал уменьшаться. При остатке масла в баке 5 литров экипаж выключил двигатель, выработал топливо и выполнил посадку в аэропорту вылета Чкаловский на 3-х работающих двигателях.
    По заключению комиссии по расследованию причиной утечки масла из маслосистемы 3 СУ самолёта Ил-76ТД EW-78801 явилось незакрытие пробки заливной горловины маслобака после заправки, вследствие невыполнения своих функциональных обязанностей по подготовке ВС к полёту инженером по ЛАиД и бортинженером самолета.

Отказы шасси

    Из 44 инцидентов, связанных с отказами шасси, по-прежнему наиболее массовыми были инциденты из-за отказов шасси самолетов Ту-154 (14), явившиеся следствием известных их конструктивных недостатков, особенно явно проявляющихся в условиях эксплуатации, характерных для осенне-зимнего периода.
    Так:
    10.01.2001 года на самолете Ту-154М RA-85723 а/к "Самара" (Приволжское ОМТУ), выполнявшего рейс а/п Киттила (Финляндия) - а/п Шереметьево, после взлета и уборки шасси не погасли зеленые светосигнализаторы выпущенного положения правой основной опоры шасси на средней приборной, доске и на щитке сигнализации положения шасси бортинженера.
    По окончании уборки шасси, после постановки опор на замки убранного положения шасси и закрытия створок шасси, экипаж визуально убедился в закрытии створок шасси и в соответствии с РЛЭ Ту-154М продолжил выполнение рейсового полета. Посадка произведена благополучно в а/п назначения Шереметьево.
    Комиссия, расследовавшая событие пришла к заключению, что на разбеге самолета, при взлете в условиях снегопада и начавшегося обледенения, от колес передней опоры шасси мокрый снег попал на пружины механизма привода концевых выключателей выпущенного положения правой основной опоры шасси. Это привело к образованию под их витками льда и смерзшегося снега. В результате, при уборке шасси не произошло срабатывания концевых выключателей АМ-800К подкоса - цилиндра правой основной опоры шасси.
    Попадание мокрого снега на механизм привода концевых выключателей подкоса -цилиндра правой основной опоры шасси произошло вследствие отсутствия достаточно надежной защиты блока концевых выключателей АМ-800К подкоса - цилиндра основных опор шасси.
    Другой инцидент, также связанный с несрабатыванием блока концевых выключателей АМ-800К на амортстойке основной опоры шасси произошел на самолете Ту-154М RA-85792 а/к "Самара" 24.02.2001 года. При взлете в Ереване (Армения) после уборки шасси и установки крана в положение "нейтрально" сработала сигнализация "выпусти шасси".
    После посадки самолета в аэропорту Самара и его послеполетного осмотра обнаружено разрушение тендерной тяги в системе кинематики управления блоком концевых выключателей на левой основной стойке шасси.
    В данном событии произошло разрушение в кинематике управления KB и блокировочного крана: обрыв уха тендерной тяги 154.83.4108.2010. Положение, при котором произошло рассоединение, свидетельствует о том, что оно наступило на разбеге или при отрыве самолета от земли при разжатых основных амортстойках.
    При  разборке соединения качалки 154.82.4108.101. с тендерной тягой 154.83.4108.2010. обнаружена коррозия уха тендерной тяги. Это привело к увеличению силы трения в соединении.
    В процессе эксплуатации это соединение не разбирается для смазки и осмотра. В карте смазки отсутствует рисунок с указателем мест ручной смазки рабочих поверхностей приводных элементов КВ.
    Ухо тендерной тяги 154.82.4108.2010. изготовлено из алюминиевого сплава, что снижает его прочность. На стальное ухо замена производится только при ремонте самолета на заводе (Бюллетень 154-46-ЗЗБУ).
    При анализе штатной работы электросхемы установлено следующее: при отрыве самолета от земли разжимается амортизатор левой стойки шасси, приводя к срабатыванию KB "обжатие левой стойки" позиция 84 ex. 154.83.7200.017, который разрывает цепь питания реле 34,35 ex. 154.83.7200.07 и реле "обжатия" позиция 57. ex. 154.83.7200.014. Реле обесточиваются и своими контактами подготавливают цепи включения ПОС предкрылков, АУАСП, сигнализации шасси.
    В расследуемом случае из-за механического разрушения тендерной тяги кинематического управления концевым выключателем позиция 84 сх.154.83.7200.017 последний остался при отрыве самолета от земли в положении "левая стойка обжата". Через его контакты питание продолжало поступать на реле 34,35,37, которые сработав, привели к следующему:
    - реле, позиция 34 разрывает цепь включения ПОС предкрылков, поэтому при снижении в условиях обледенения в а/п Самара ПОС предкрылков не включилась.
    - реле, позиция 35 подает "минус" в блок коммутации, позиции 9 ex. 154.83.7200.019, для наземной проверки АУАСП. Таким образом, АУАСП находилось в нерабочем состоянии.
    - реле, позиция 57 замыкает цепь питания реле " подуборки закрылков", позиция 61 ex. 154.83.7200.014, которое сработав, подает постоянно "плюс" на реле "сигнализации шасси", позиция 22 ex. 154.83.7200.014. Реле, позиция 22, сработав подключает реле, позиция 8 ex. 154.83.7200.018 к "минусовой" сети. Реле, позиция 8, срабатывает и включает световую сигнализацию "выпусти шасси" и звуковую сигнализацию. После перевода РУД с "большого газа" сигнализация выключается. Таким образом, объективно подтверждается связь неисправностей, отмеченных экипажем, с обнаруженным разрушением тендерной тяги № 154.83.4108.2010.
    В заключении комиссии по расследованию указывается:
    "Причиной срабатывания сигнализации "Выпусти шасси" после взлета и уборки шасси на ВС ТУ-154М № 85792 при выполнении 24.02.01г. рейса 5344 по маршруту "Ереван -Самара" явилось не срабатывание блока концевых выключателей АМ-800К на левой амортстойке основной опоры шасси.
    Причиной несрабатывания концевых выключателей левой опоры шасси явилось рассоединение кинематической связи привода качалки 154.82.4108.101 с тендерной тягой № 154.83.4108.2010 между шлицшарниром опоры и механизмом обжатия концевых выключателей на амортстойке опоры.
    Рассоединение привода кинематической связи произошло вследствие разрушения по резьбовой части ввертного уха в трубку тендерной тяги 154.83.4108.2010.
    Разрушение произошло вследствие усталостных напряжений в теле резьбовой части ввертного уха.
    Усталостные напряжения накопились под действием знакопеременных изгибающих моментов в соединении качалка 154.82.4108.101 -тяга 154.83.4108.2010 из-за возникновения в подвижном соединении нерасчетных сил трения.
    Появление в подвижном соединении нерасчетных сил трения произошло из-за коррозионного окисления алюминиевого ввертного уха тендерной тяги под грязезащитными шайбами подшипника скольжения.
    Коррозионное окисление произошло вследствие отсутствия надежной защиты тендерной тяги 154.83.4108.2010 от атмосферных осадков и отсутствия регламентированных осмотров, разборки и смазки соединения тендерной тяги 154.83.4108.2010 с сопряженными узлами".
    В качестве примеров отказов шасси на других типах ВС приведем следующие.
    08.01.2001года в процессе захода на посадку в а/п Новый Уренгой на самолете Як-42Д RA-42436 а/к "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР) при выпуске шасси от основной гидросистемы не загорелась зеленая сигнальная лампа выпущенного положения правой амортстойки. Давление в гидросистеме соответствовало норме. Лампы сигнализации, согласно проверки, были исправны. Выпуск шасси был произведен от аварийной гидросистемы и самолет совершил благополучную посадку.
    Комиссией по расследованию было установлено, что отказ сигнализации выпущенного положения правой амортстойки произошел по причине отказа концевого выключателя АМ-800К, позиция У-29, выпущенного положения правой амортстойки из-за потери эластичности резинового защитного кожуха штока концевого выключателя при длительной эксплуатации в условиях высоких и низких температур. Дефект - конструктивный.
    11.01.2001года при взлете с аэродрома Ханты-Мансийск экипаж самолета Ту-134А RA-65137 а/к "Карат" (ОМТУ ЦР) после уборки шасси обнаружил непогасание красной лампочки промежуточного положения левой стойки шасси, которая продолжала гореть в течение около 6 минут, а затем погасла. Осмотром гондолы шасси из пассажирского салона бортмеханик убедился, что левая стойка шасси убрана, створки отсека стойки закрыты.
    Экипаж продолжил выполнение задания. В дальнейшем в полете и на посадке в аэропорту Домодедово отклонений в работе авиационной техники не было.
    Расследованием установлено, что причиной авиационного инцидента явилось кратковременное нарушение работоспособности одного из концевых выключателей АМ-800К сигнализации убранного положения левой стойки шасси в условиях низких отрицательных температур.
    13.01.2001 года экипаж самолета А-310 F-OGQQ, эксплуатируемого ОАО "Аэрофлот -РАЛ" (ГСГА России), выполнял рейс по маршруту Владивосток - Москва. После взлета и уборки шасси на самолете не сработала сигнализация закрытого положения створок передней опоры шасси. Экипаж выпустил шасси и, после выработки топлива, произвел благополучную посадку в аэропорту вылета. После посадки и осмотра шасси створки передней опоры шасси были закрыты.
    При проверке управления створками передней стойки (вручную) левая створка периодически не становилась на замок убранного положения.
    После регулировки длины штока цилиндра открытия-закрытия левой створки самолет был допущен к перелету на базу для дорасследования события. В АТЦ ОАО "Аэрофлот" были продолжены работы по определению неисправности сигнализации передней стойки шасси. Дефект по устранению створкой переднего шасси на данном ВС имел место 05.11.2000 г., который был устранен заменой замка закрытого положения левой створки в соответствии с TSM-32-30 FIG 102.
    По рекомендациям "Эрбас Индастри" были заменены цилиндр управления левой створкой и клапан перепуска ручного открытия левой створки носового шасси в соответствии с АММ-32-31-16-15. Агрегат цилиндра управления - левой створки шасси направлен на исследование в адрес ремонтного предприятия (г.Гамбург, Германия).

Отказы систем

    23.03.2001 года произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-204 RA-64017 а/к "Сибирь" (Западно-Сибирское ОМТУ).
    Экипаж выполнял полет по маршруту Внуково - Новосибирск. При взлете из аэропорта Внуково на борту самолета кроме 5 членов экипажа и 7 бортпроводников находился 61 пассажир и 4 авиатехника для выполнения оперативного ТО. Взлетный вес самолета составлял 88538 кг, центровка - 24,1% САХ. Набор высоты до 2850 метров происходил без замечаний, с выключенным автопилотом. После достижения высоты 2850 метров произошло резкое (за 0,5 сек.) отклонение руля высоты на 16° на пикирование. Самолет перешел в пикирование с тангажом более 20 градусов, вертикальной скоростью снижения более 50 м/с. Перегрузка в этот момент составила минус 1,5 ед.
    Самолет был выведен из пикирования полным взятием штурвала на себя, примерно, через 6 секунд после начала развития особой ситуации. Потеря высоты составила, примерно, 700 метров. При выходе из пикирования перегрузка составила +2,3 ед. Экипаж прекратил выполнение полетного задания и совершил благополучную посадку в аэропорту Внуково.
    В результате серьезного инцидента 6 пассажиров и 7 бортпроводников получили травмы. Самолет и двигатели повреждений не получили.
    По предварительным данным отклонение руля высоты на пикирование произошло по ложному сигналу о превышении допустимого угла атаки. Расследование инцидента продолжается.
    В качестве других примеров приведем следующие:
    07.01.2001 года в наборе высоты в пассажирском салоне самолета Ту-134А RA-65117, эксплуатируемом а/к "Авиаэкспресскруиз" (Южное ОМТУ) появился дым и запах гари в районе 13 ряда пассажирских кресел по правому борту. Был выключен наддув по правой магистрали и произведена благополучная посадка в а/п вылета.
    Расследованием установлено, что причиной появления дыма и запаха гари явилась неисправность блока ПП-01М самолетного ответчика СОМ-64М вследствие сгорания первичной обмотки трансформатора ТР-1 в блоке питания приемопередатчика ПП-01М, из-за короткого замыкания в обмотке. Дефект относится к конструктивно-производственному недостатку изделия.
    На удалении 110 км от Бодайбо экипаж самолета Ан-24РВ RA-47815 а/к "Байкал" (Восточно-Сибирское МТУ) доложил диспетчеру УВД о неисправности топливной системы: при работающих топливных насосах не происходила выработка топлива из правого бака - кессона. Принятыми экипажем мерами устранить неравномерную выработку топлива не удалось и экипаж приступил к снижению. Посадка в а/п назначения Бодайбо была произведена благополучно.
    Причиной инцидента послужил частичный отказ в работе подкачивающего насоса ЭЦН-14БМ 1-ой группы баков правого полукрыла из-за потери эластичности резинового уплотнительного кольца и появления зазора между корпусом насоса и уплотнительным кольцом, допускающим перетекание топлива из линии нагнетания в линию всасывания. Это привело к снижению производительности насоса и приостановке подачи топлива из бака 1-ой группы правого полукрыла, в магистраль подачи топлива к двигателю. Дефект -конструктивный.
    19.01.2001года на самолете Ту-154М RA-85619 а/к "Внуковские АЛ" (ГСГА МТ РФ) в процессе руления произошло отключение генератора №1, отключение шины 2, отказ "автомата расхода, отказ предкрылков по 1 п/к, отказ вентиляторов обдува левой шасси из-за отключения автоматов защиты АЗСГК-5 "Отключение шины2", АЗЗК-7,5 "Предкрылки 1п/к", АЗСГК-5 "Резервное питание БЗУ генератора №1", АЗЗК-15 "Питание вентиляторов обдува левой шасси". Отключение вышеуказанных автоматов защиты произошло из-за короткого замыкания электрической проводки в ШР-е "Ш8" 2РМД 27КПН19Г5В1 по причине постепенного и длительного накапливания конденсата в ШР-е "Ш8" и, как следствие, образования токопроводящего соединения между проводами в условиях повышенной влажности и перемен температур.
    Через 1 час 45 мин. после вылета из а/п Торонто на самолете А-310 F-OGYP ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА МТ РФ) произошло падение уровня гидрожидкости в "зеленой" гидросистеме со срабатыванием сигнализации: "Падение давления насоса № 1 "зеленой" гидросистемы" и "Падение давления насоса № 2 "зеленой" гидросистемы". Указатели уровня гидрожидкости на верхней приборной панели и на ЕСАМ показывали "О".
    Состояние систем и оборудования самолета позволяли продолжить полет до аэропорта назначения. Экипаж перед посадкой выпустил шасси аварийно и произвел благополучную посадку в а/п Шереметьево. При проведении работ по поиску дефекта была обнаружена течь гидрожидкости через разрушившийся корпус датчика давления гидроблока высокого давления "зеленой" гидросистемы и небольшая течь по корпусу фильтра высокого давления на гидроблоке "зеленой" системы (5 капель в минуту). Дефект гидросистемы является конструктивно-производственным.
    03.02.01 г. на самолете Ил-96-300 RA-96015 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА МТ РФ) выполнялся рейс по маршруту Шереметьево-Сингапур. После запуска двигателей в процессе руления ВС на исполнительный старт, экипаж, проверяя работоспособность системы управления интерцепторами и тормозными щитками, обнаружил по мнемокадру КИСС "УПР" отсутствие сигнализации о выпуске тормозных щитков. В сложившейся ситуации экипаж принял решение о возврате на место стоянки.
    В процессе поиска причины невыпуска тормозных щитков и выполнения работ по проверке работоспособности и последовательности срабатывания концевых выключателей "ЗЕМЛЯ-ВОЗДУХ" АМ-800к поз.№ 65/503, 66/503, 82/503, установленных в электроцепи управления их выпуском, обнаружил внутреннее заедание штока KB АМ-800к поз.№ 66/503. В этой связи ИТП АТЦ выполнил процедуру прогрева KB АМ-800к поз.№ 66/503 от УМП-350 (универсального моторного подогревателя). Затем проверил работоспособность концевого выключателя и систему управления тормозными щитками. Замечаний не было. После чего самолет Ил-96-300 № 96015 выполнил рейс.
    После возвращения на базу концевой выключатель АМ-800к поз.№ 66/503 был демонтирован и отправлен на исследование. Исследование показало, что величина сопротивления "НО" контактов составила порядка 20 кОм, что свидетельствовало о наличии влаги внутри концевого выключателя. При климатических испытаниях на минус 18°С заклинил шток.
    В заключении комиссии по расследованию указывается: "Причиной невыпуска тормозных щитков при проверке их работоспособности в процессе руления ВС явился отказ KB АМ-800к поз.66/503 из-за конструктивно-производственных недостатков, проявившихся в эксплуатации".
    12.02.2001 года после взлета самолета Ту-154М RA-85644 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА МТ РФ) из а/п Шарджа в процессе уборки шасси загорелась красная лампа сигнализации "Падение давления в гидросистеме №1", при этом давление в гидросистеме № 1 по манометру упало до "нуля" и уровень гидрожидкости в баке гидросистем № 1,2 был . мене 24 литров. В сложившейся ситуации экипаж принял решение продолжить полет по маршруту до аэропорта назначения (Шереметьево). При заходе на посадку экипаж выпустил " шасси от гидросистемы № 2 и произвел благополучную посадку. В процессе пробега использовал систему аварийного торможения и реверс тяги двигателей до полной остановки ВС. В процессе осмотра самолета инженерно-технический персонал АТЦ обнаружил обильную капельную течь гидрожидкости из шланга черт.4609а п. 10.240.615 у наконечника заделки в месте подвода гидрожидкости на уборку шасси к золотниковому распределителю 154.00.4102.100 правой опоры шасси и небольшое количество металлических блесток на элементах входных фильтров и фильтрах, установленных перед дросселями постоянного расхода гидр о систем № 1 и 2.
    Расследованием выявлено, что загорание лампы сигнализации "Падение давления в гидросистеме № 1" в полете произошло из-за разрушения гидрошланга черт.4609а.п.10.240.б15 в линии подвода АМГ-10 на уборку правой опоры шасси вследствие недостаточного учета факторов безотказности при проектировании изделия.
    20.02.2001 года после первого часа полета самолета Ан-24РВ RA-46673 а/к "Байкал" (Восточно-Сибирское МТУ), выполнявшего полет по маршруту Ленек - Иркутск, бортмеханик доложил о повышенном расходе топлива из баков левого полукрыла. По команде KB С бортмеханик произвел повторный визуальный осмотр и доложил, что из-под капота СУ№1 происходит незначительный выброс состава, похожего на газ или распыленную жидкость, точно определить состав выбросов не предоставляется возможности. Через 12 минут полета бортмеханик доложил, что расход топлива увеличился в 2 раза от расчетного. КВС принял решение о выполнении вынужденной посадки в а/п Усть-Кут.
    Комиссия по расследованию установила, что техническое обслуживание самолета в АТБ а/к "Байкал" было проведено некачественно, что привело к частичному отворачиванию в полете гайки трубопровода подвода топлива к подкачивающему насосу БНК-10И, течи керосина из-под нее и повышенному расходу топлива из баков левого полукрыла.
    23.02.2001 года в а/п Шереметьево при рулении на исполнительный старт и выпуске механизации в совмещенном режиме на самолете Ту-154М RA-85649 ОАО "Аэрофлот -РАЛ" (ГСГА МТ РФ) сработала сигнализация "рассинхронизация предкрылков". Экипаж проверил положение автоматов защиты (АЗС) управления предкрылками и вернулся на место стоянки. При осмотре самолета, предкрылки остались в убранном положении. После многократного переключения АЗС "Предкрылки II п/к", табло погасло.
    На основании проделанных работ, комиссия установила, что срабатывание сигнализации "рассинхронизация предкрылков" в процессе их выпуска произошла из-за нарушения регулировки "электрического нуля" канала синхронизации предкрылков, допущенного при ремонте воздушного судна на АРЗ 400 ГА.
    23.02.01 на самолете Ил-96-300 RA-96011 также ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА МТ РФ) через 3 часа полета началось убывание гидрожидкости из гидросистемы № 3. При остатке гидрожидкости Юл экипаж выключил гидронасос. После автоматического включения в работу насосной станции убывание гидрожидкости продолжалось. При остатке гидрожидкости 8л. была отключена насосная станция, но гидрожидкость продолжала убывать и перед посадкой в аэропорту Шереметьево ее уровень упал до "О". При заходе ВС на посадку в аэропорту Шереметьево выпуск левой и правой опор шасси был выполнен от основной системы, а выпуск передней и средней опор шасси - от ручки резервного выпуска. Посадка в аэропорту Шереметьево была.-выполнена благополучно. При послеполетном осмотре самолета экипажем обнаружены следы гидрожидкости на створках капотов двигателя № 3.
    По заключению комиссии по расследованию причиной убывания гидрожидкости из гидросистемы № 3 в полете на ВС ИЛ-96-300 № 96011 явилась внутренняя негерметичность (разрушение уплотнения) насоса НП-123 вследствие конструктивно-производственных недостатков, проявившихся в эксплуатации.
    

3.2.2. Отказы авиационной техники на самолетах 4 класса

    В течение отчетного периода 2001 года было зарегистрировано 6 инцидентов с самолетами 4 класса из-за отказов авиационной техники. В том числе:
    01.01.01 экипаж самолета Ан-2 RA-02310 а/к "Тюменьспецавиа" (Приобское МТУ) при выруливании с места стоянки в простых метеоусловиях днем допустил столкновение с воздушным винтом самолета Ан-2 RA № 40208, принадлежащего ОАО "Авиакомпания "Тюменьавиатранс", стоявшего на противоположной стоянке. В результате столкновения на самолете поврежден левый предкрылок и обшивка элерона. Самолет Ан-2 RA № 40208 повреждений не получил.
    В первоначальный момент выруливания свежевыпавший снег и попутно-боковой ветер 120° 6 м/с затрудняли разворот самолета вправо. При этом экипажу были известны фактические метеоусловия и состояние РД.
    Комиссия по расследованию установила, что после страгивания самолета с места стоянки и незначительного уклонения самолета влево, экипаж затормозил правую лыжу и несколько увеличил режим работы двигателя для улучшения обдувки руля направления. Через 2 метра от начала торможения след от гребенки тормозов пропадал. Расследованием установлено, что в этот момент произошел отказ системы торможения правой лыжи из-за разрушения трубопровода подвода воздуха к тормозному цилиндру.
    Отказ тормозной системы произошел вследствие разрушения трубопровода подвода воздуха к тормозному цилиндру правой лыжи. Разрушение трубопровода имеет вид кольцевой трещины (80% длины периметра) в непосредственной близи от ниппеля накидной гайки соединения со штуцером тормозного цилиндра. Причину разрушения трубопровода комиссия по расследованию не установила.
    При этом комиссия по расследованию этого инцидента указывает, что фактором, повлиявшим на столкновение, наряду с технической неисправностью, явился неправильный выбор скорости руления командиром ВС вблизи препятствий без учета сложившейся метеообстановки и фактического состояния РД, что является нарушением требования пункта 17 раздела "Руление" РЛЭ самолета Ан-2.
    17.02.01 после взлета самолета Ан-2 RA-33630 Норильского АП (Красноярское МТУ) на высоте 600м, на 13-ой минуте полета началось выбивание масла из двигателя на остекление пилотской кабины. Затем последовало задымление кабины и падение давления масла в двигателе. При достижении Рм=2 кг/см2 экипаж принял решение произвести вынужденную посадку на лед Хантайского водохранилища.. .Посадка произведена благополучно.
    Расследованием установлено, что в полете произошло разрушение прокладки 62-10-158, установленной между корпусом носка картера и корпусом привода РПО, что привело к "нарушению герметичности масляной полости высокого давления, выбиванию масла на остекление пилотской кабины, падению давления масла в двигателе, а в результате попадания выбрасываемого масла на цилиндры и выхлопной коллектор - появлению дыма и запаха гари в пилотской кабине. Дефект - конструктивно-производственный.
    Отметим, что разрушения этих прокладок имели место неоднократно и ранее и приводили к аналогичным последствиям.
    23.02.01 через 12 минут после взлёта  самолета Ан-28 RA-28929 а/к "Восток" (Дальневосточное ОМТУ) в наборе высоты, днём, в простых метеоусловиях экипаж обнаружил отказ анероидно-мембранных приборов (указателя скорости, вариометра и высотомера) правого пилота. Отказ был зафиксирован экипажем при высоте полета 2650м и скорости полета по прибору 300 км/час. Проанализировав метеообстановку, экипаж принял решение следовать на аэродром назначения. Посадка произведена на аэродроме Чумикан. Воздушное судно, экипаж и пассажиры не пострадали.
    Комиссия по расследованию установила, что конструктивно измерение статического давления АМП правого пилота выполнено автономно, без резерва, без влагоотстойника и обогрева. Трубопровод статического давления приборов АМП правого пилота проложен на самолете с наклоном в сторону заборного штуцера, что приводит к стеканию конденсата из трубопровода в подпольное пространство, имеющее температуру воздуха за бортом. Это может приводить, при отрицательных температурах наружного воздуха, к замерзанию конденсата в трубопроводе, проходящем в подпольном пространстве. Изменение температуры воздуха с - 27°С до -22°С за время стоянки ВС на аэродроме П. Осипенко способствовало образованию конденсата в трубопроводе статического давления. Во время взлета, под действием сил инерции, влага скатилась до переходника статического трубопровода, находящегося в неотапливоемом подпольном пространстве, где в наборе, на высоте около 2650 метров замерзла, образовав ледяную пробку и перекрыв доступ статического давления к АМП правого пилота.
    Причиной инцидента явилась закупорка трубопровода статического давления правого пилота из-за образования ледяной пробки вследствие конструктивно- производственных недостатков системы замера статического давления правого пилота.
    

3.2.2. Отказы авиационной техники на вертолетах

    В течение января - апреля 2001 года в Управление государственного надзора за безопасностью полетов ГС ГА Минтранса России поступили сведения о 24-х инцидентах, связанных с отказами авиационной техники на вертолетах. В том числе: 17 инцидентов произошло с вертолетами Ми-8, 4 инцидента - с вертолетами Ми-2, 2 инцидента - вертолетами Ка-26 и 1 инцидент - с вертолетом Ми-6. Наибольшее число инцидентов было связано с отказами трансмиссий и двигателей вертолетов.
    05.02.2001 года на вертолете Ми-8МТВ-1 RA-25414 "Госпиталь", принадлежащем МУЗ ЦРБ г. Надым и Надымского района и эксплуатировавшегося а/к "Надымспецавиа" (Приобское МТУ), в полете по маршруту загорелось сигнальное табло "Стружка редукт." и продолжало гореть 1 минуту 36 секунд, после чего погасло. Затем табло кратковременно загоралось еще два раза. Примерно через 9 минут после первого включения сигнальное табло включилось вновь и горело устойчиво до посадки вертолета в а/п Надым, заруливания на место стоянки и выключения БУР-1-2Ж.
    С момента начала загорания табло "Стружка редукт." и до заруливания вертолета на место стоянки параметры работы редукторов трансмиссии вертолета не выходили за пределы, оговоренные ЭТД вертолета Ми-8МТВ-1.
    Работы, проведенные комиссией по расследованию, показали, что срабатывание сигнализации о наличии металлических частиц в масле было ложным.
    Для выявления причин выдачи ложного сигнала о наличии стружки магнитная пробка ПС-1 в сборе с корпусом запорного клапана, снятая с вертолета, была направлена и исследована в ЗАО "Редуктор ПМ".
    Исследованиями установлено, что возможной причиной, приведшей к ложному срабатыванию сигнализации "Стружка редукт." могло быть замыкание между задней кромкой токопроводящего кольца пробки ПС-1 и корпусом запорного клапана частицами износа деталей редуктора немагнитного характера, а также продуктами распада масла Б-ЗВ.
    Таким образом, было подтверждено, что узел "Магнитная пробка - сигнализатор ПС-1 -корпус запорного клапана" имеет конструктивный недостаток - малую величину зазора между задней кромкой токопроводящего кольца магнитной пробки ПС-1 и корпусом запорного клапана.
    Лакокрасочное покрытие, нанесенное на боковую поверхность токопроводящего кольца пробки ПС-1, неэффективно и в процессе эксплуатации быстро разрушается.
    Мероприятия по увеличению долевого зазора между задней кромкой токопроводящего кольца пробки ПС-1 и корпусом запорного клапана до сегодняшнего дня ЗАО "Редуктор ПМ" не выполнены.
    В последнем полете вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25414 05.02.2001 года конструктивный недостаток узла "Магнитная пробка - сигнализатор ПС-1 - корпус запорного клапана" привел к замыканию электрической цепи сигнального табло частицами немагнитного характера и выдачи ложного сигнала "Стружка редукт."
    В заключении комиссии по расследованию данного инцидента указывается:
    "Загорание табло "Стружка редукт." произошло по причине ложного срабатывания системы обнаружения металлических магнитных частиц в масле из-за замыкания цепи между задней кромкой токопроводящего кольца магнитной пробки ПС-1 и корпусом запорного клапана частицами износа немагнитного характера и продуктами распада масла Б-3В.
    Замыкание цепи между задней кромкой токопроводящего кольца магнитной пробки. ПС-1 и корпусом запорного клапана частицами износа немагнитного характера и продуктами распада масла Б-ЗВ явилось следствием конструктивного недостатка узла "Магнитная пробка - сигнализатор ПС-1 - корпус запорного клапана", заключающегося в малом зазоре между задней кромкой внешнего токопроводящего кольца пробки сигнализатора ПС-1 и корпусом запорного клапана".
    05.03.2001 экипаж вертолета Ми-8Т RA-24622 ГП 2-ой Архангельский ОАО (Архангельское МТУ) выполнял полет по вывозу морского зверя с дрейфующего льда Белого моря. Через 3 мин. после взлета с дрейфующего льда бортмеханик доложил о росте температуры масла в главном редукторе ВР-8А до 80°С с колебанием стрелки прибора указателя давления масла Рм в пределах 3,4-3,6 кг/см2. С целью увеличения обдува маслорадиаторов главного редуктора ВР-8А, экипаж увеличил скорость полета до 150 км/час и выключил ПОС обоих двигателей, но это практических результатов не дало. Температура масла продолжала расти и в дальнейшем выросла до 98°С, а давление масла колебалось в пределах 3,2-3,4 кг/см2. Через 36 мин полета экипаж, приняв решение о полете к берегу по кратчайшему пути, произвел посадку вертолета на береговой припайный лед. Так как выключение двигателей на припайном льду было невозможно, по рекомендации бортмеханика-инструктора ЛО 2-го АОАО, прибывшего одновременно на другом вертолете с аварийно-спасательными средствами, КВС вертолета Ми-8Т RA-24622 переместил его на болотистую площадку в 1 км от места посадки.
    После выключения двигателей был произведен слив масла из главного редуктора в количестве, примерно, 1,7 л. Прибывшими на еще одном вертолете инженером и технической бригадой был произведен осмотр вертолета, выполнены технические работы, устранены неисправности, составлены карты-наряды на ТО и технический акта и, учитывая опасность возможного проваливания (или опрокидывания) вертолета на болоте в случае его оставления на длительное время, КВС принял решение на перелет в п. Нижняя Золотица, руководствуясь п.8.2.11.4, 8.2.11.5 НПП ГА-85.
    При запуске, контрольном висении и в полете, который продолжался 11 минут показания приборов были в норме.
    Комиссия по расследованию данного события пришла к заключению, что:
    1. Причиной данного инцидента (выхода параметров контроля работоспособности главного редуктора ВР-8А выше допустимых значений) явилось переполнение масляной системы выше нормы в результате сочетания нескольких факторов, а именно:
    - некачественное выполнение оперативного ТО за 05.03.2001 г. в части замера уровня масла в главном редукторе и расхода масла в двигателях со стороны авиатехников;
    - неправильное оформление и заполнение документации авиатехниками;
    - отсутствие контроля за выполнением и качеством работ по ТО со стороны инженера по ВиД;
    - невыполнение инструкций и наставлений в части диагностирования состояния вертолетов Ми-8 и их силовых установок по записям в бортовых журналах со стороны начальника ЛТД;
    - некачественный осмотр и проверка ВС перед полетом экипажем 05.03.2001г (бортмеханик не проверил перед вылетом вертолета уровень масла в главном редукторе).
    29.03.2001года во время взлета в а/п Салехард (на высоте 40 м) экипаж вертолета Ми-8МТВ RA-27199 а/к "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР) услышал хлопок. Был усилен контроль за параметрами работы систем, оборудования и произведена посадка в аэропорту вылета. После посадки, при выполнении техобслуживания, обнаружен обрыв лопатки 1-ой ступени компрессора. Расследование продолжается.
    30.03.2001 года при заходе на посадку на площадку "203 ПИКЕТ" вертолета Ми-2 RA-15731 также а/к "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР) произошло падение оборотов левого двигателя с появлением металлического скрежета и с уменьшением мощности. При осмотре обнаружены: обрыв одной лопатки первой ступени компрессора, повреждение периферийной части лопаток остальных ступеней спрямлющих аппаратов.
    05.01.2001 года на вертолете Ми-2 RA-20671 Костромского АЛ (ОМТУ ЦР) в горизонтальном полете над лесистой местностью на высоте 400 метров произошел частичный отказ правого двигателя, выразившийся в падении оборотов турбокомпрессора до режима малого газа и кратковременном увеличении температуры газов свободной турбины до 960°С с последующим уменьшением до 600°С и загоранием табло "Отказ правого двигателя". Давление масла было в норме. Экипаж принял решение на выполнение вынужденной посадки на автодорогу в сумерках в простых метеоусловиях при одном работающем двигателе и втором, работающем на малом газе. Посадка произведена благополучно. Экипаж и пассажиры не пострадали.
    Проведенные комиссией по расследованию работы показали, что частичный отказ правого двигателя ГТД - 350 произошел из-за попадания воздушной пробки в топливную систему двигателя по причине негерметичности уплотнения втулки противообледенительного клапана КПВ №ПА 118630.
    В заключении комиссии по расследованию указывается, что негерметичность уплотнения втулки противообледенительного клапана КПВ была вызвана усадкой и старением материала уплотнительных колец 65 К55 - 1230. Аналогичные случаи отказа КПВ отмечались и ранее. Дефект - конструктивный.
    

4. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

    В течение периода январь-апрель 2001 года с гражданскими воздушными судами РФ произошло 2 чрезвычайных происшествия, приведших к гибели 2-х человек, и 26 повреждений воздушных судов на земле. Для сравнения, за аналогичный период 2000 года зарегистрировано 4 чрезвычайных происшествия и 10 повреждений воздушных судов на земле. Таким образом, в отчетном периоде наблюдается значительный (в 2,6 раза) рост числа ПВС по сравнению с предыдущим годом.
    Распределение событий по основным факторам приведено в таблице 5.1.

Таблица 5.1.

Распределение ЧП и ПВС за январь - апрель 2001 г.
по основным факторам событий

    Примечание: в 2-х ПВС проявились недостатки в работе нескольких служб наземного обеспечения полетов.
    

5.1. Чрезвычайные происшествия

    Чрезвычайные происшествия в отчетном периоде не были непосредственно связаны с деятельностью служб гражданской авиации РФ и произошли при следующих обстоятельствах:
    29.01.2001 при выполнении тренировочных прыжков с самолета Ан-2 RA-01117 ГП "Сев.-Вост. база охраны лесов" (Сев.-Вост. МТУ) погиб инструктор-парашютист ГУП "Магаданская РПСБ" Павелко О.Н.
    Произошел частичный отказ главного купола (неполное раскрытие), отцепку парашютист произвел на высоте 50 метров, запасной парашют раскрыть не успел.
    15 марта 2001 года был совершен захват и угон самолета Ту-154М (командир воздушного судна Виноградов Н.С.), бортовой номер RA-85619, выполнявшего пассажирский рейс Ж5-2806 по маршруту Стамбул - Москва (Внуково). На борту воздушного судна находилось 162 пассажира (из них двое детей), 5 членов летного экипажа, 5 бортпроводников и 2 специалиста инженерно-технического персонала.
    Взлет из аэропорта Стамбул произведен в 14 час. 30 мин. Через 10-15 мин. после взлета два угонщика, Арсаев С. и его сын Арсаев И., попытались проникнуть в кабину пилотов, ранив при этом ножом бортпроводника Хромова А.А., преградившего им путь. Благодаря слаженным действиям бортпроводников летный экипаж был своевременно оповещен о захвате воздушного судна и пассажиров.
    Угрожая бортпроводникам холодным оружием (нож и ножницы) и применением взрывного устройства, угонщики вынудили экипаж лететь в Саудовскую Аравию.
    В 18 час. 20 мин. самолет совершил посадку в аэропорту г. Медина (Саудовская Аравия).
    В результате переговоров с угонщиками, было освобождено 30 пассажиров и два бортпроводника (в том числе раненый Хромов А.А.). Кроме того, 15 пассажиров, воспользовавшись невнимательностью угонщиков, покинули воздушное судно самостоятельно через задний аварийный люк воздушного судна.
    Под угрозой применения холодного оружия к пассажирам и экипажу, 16 марта угонщики заставили администрацию аэропорта заправить воздушное судно топливом.
    После невыполнения летным экипажем требований взлететь, угонщики, используя аварийные топоры, начали взламывать дверь в кабину пилотов.
    16 марта 2001г. началась операция специального подразделения Саудовской Аравии по освобождению заложников. В ходе проведения операции пассажиры и члены экипажа были освобождены, угонщики Арсаев С. - убит, а Арсаев И. и Магомерзаев Д. - задержаны.
    При проведении специальной операции погибли бортпроводник. Фомина Ю.В. и пассажир Камбал Г. (гражданин Турции).
    Принятыми мерами 17 марта 2001 года пассажиры и члены экипажа возвращены в Российскую Федерацию. 19 марта 2001 года после проведения технологических работ самолет Ту-154М RA - 85619 возвращен в аэропорт "Внуково".
    

4.2. Повреждения воздушных судов на земле

    Основными причинами повреждений воздушных судов на земле в период январь-апрель 2001 года по-прежнему оставались нарушения правил использования транспортных средств в зоне обслуживания ВС.
    Так, 12.01.2001г. в а/п Ростов-на-Дону при выполнении работ по обеспечению стоянки, во время установки заглушки на воздухозаборник двигателя № 2 был поврежден самолет Як-42 RA-42356 а/к "Центр-авиа" (МТУ ЦР).
    Установка заглушки производилась авиатехником ИАС Янченковым А.А. с использованием для этих целей самоходной площадки СПО-15М. После покидания авиатехником площадки СПО-15М она самопроизвольно опустилась на фюзеляж самолета, в результате чего был деформирован зализ ВНА СУ № 2.
    В ходе расследования комиссия установила, что:
    - использованная для обслуживания ВС самоходная площадка СПО-15М имеет техническую неисправность, в результате которой происходит самопроизвольное опускание стрелы при ее положении в полном раскрытии,  что является следствием неудовлетворительного контроля за ее состоянием в спецавтоколонне № 1 службы СТ;
    - на спецавтомобиле СПО-15М не работают концевые автоматические выключатели прекращения работы стрелы на корзине оператора. Ранее об этом отмечалось в акте проверки спецтранспорта в период подготовки к работе в ОЗП 2000-2001 г. от 24.10,2000 г, с указанием срока устранения недостатков до 01.12.2000 г. Однако указанные в акте недостатки не были устранены полностью. Кроме того, авиатехник Янченков А.А. не имел допуска к управлению самоходной площадкой машины СПО-15М. Со стороны начальника цеха ИАС Денисова А.А. не было принято мер по выполнению п.3. ст.4.4.8. "Правил устройства  и  безопасной  эксплуатации  подъемников  (вышек)"  утвержденных постановлением Госгсртехнадзором России № 67 от 24.11.98 г., в части специальной подготовки ИТС к использованию подъемных устройств при техническом обслуживании ВС.
    23.01.2001г. в аэропорту Уфа произошло повреждение на земле самолета Як-40 RA-87221 а/к "Пермские моторы" (Уральское МТУ) спецмашиной УМП-350. Водитель ССТ ГУП "МАУ", совершая самостоятельно маневр задним ходом -вблизи самолета, находящегося на МС № 14, задел задней частью кузова хвостовую часть фюзеляжа и повредил хвостовой кок с реверсивно-тормозным устройством. В результате самолет простоял 24 часа на восстановительных работах.
    По заключению комиссии по расследованию причинами повреждения явились:
    - личная недисциплинированность и халатность водителя ССТ ГУП "МАУ", выразившиеся в нарушении п.2.3.4. ПР.ДВ-124 от 27.11.1995 г. и п.8.12 Правил дорожного движения;
    - слабый контроль за работой водительского состава, работающих на перроне, со стороны бригадиров, начальников смен и руководства службы спец. автотранспорта.
    Следствием хулиганских действий проникших на территорию аэродрома посторонних лиц стало повреждение 4 воздушных судов 14.04.2001г. в а/п Надым.
    При патрулировании службой авиационной безопасности на перроне были обнаружены разбитые стекла иллюминаторов на вертолетах Ми-8 RA-24196 и RA-24128 а/к "Надымспецавиа" (Приобское МТУ), Ми-8МТВ RA-25411 АП "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР) и на самолете Л-410 RA-67672 2-го Казанского АП (Татарское МТУ). При осмотре обнаружены следы проникновения в кабины поврежденных воздушных судов. Расследование этих ПВС на момент составления данной "Информации ..." продолжалось.

5. ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЙ В ГОСУДАРСТВЕННОМ ЦЕНТРЕ
"БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ НА ВОЗДУШНОМ ТРАНСПОРТЕ"

    12.11.2000г. при взлете самолета Ту-154Б RA-85456 а/к "Авиалинии Кубани" (Южное ОМТУ) на высоте 300 м сработала сигнализация "Пожар 1 СУ", двигатель был выключен.
    При осмотре на земле трубопроводов СКВ, ПОС, агрегатов левого двигателя обнаружено разрушение трубопровода 154.00.7604.020.049 отбора воздуха от компрессора левого двигателя.
    Исследование трубопровода 154.00.7604.020.049 в Государственном центре "Безопасность полетов на воздушном транспорте" показало, что разрушение трубопровода (рис. 1 и рис.2) заключается в вырыве части стенки патрубка № 097 в зоне его приваривания к патрубкам № 294 и № 153. На поверхности трубопровода в зоне разрыва стенки каких-либо повреждений в виде вмятин или забоин нет.
    Результаты лабораторных анализов показали, что образование усталостной трещины на трубопроводе не связано с качеством его материала и изготовления.
    Анализ конфигурации трубопровода 154.00.7604.020.049 показал, что трещина располагается в продольном направлении в зоне разделения патрубка на два рукава. При таком сочленении двух рукавов их стенки в зоне приваривания располагаются под углом друг к другу, а не лежат на одной линии, образуя тем самым, так называемый "домик". При данной конфигурации свариваемых деталей одна из поверхностей сварного шва нагружается в значительно большей степени. В исследуемом случае наиболее нагруженной является наружная поверхность сварного шва. Кроме того, поперечное сечение данного патрубка имеет овальную форму, а под действием внутреннего рабочего давления стенки стремятся принять форму круга. При этом на наружной поверхности в зоне разрушенного шва возникают дополнительные растягивающие напряжения. На участке образования усталостной трещины площадь проходного сечения трубопровода больше, чем суммарная площадь двух рукавов за этим участком. Следовательно, рабочее давление воздуха на участке образования трещины больше давления за этим участком. В результате колебания внутреннего рабочего давления в зоне сварного шва будут возникать переменные нагрузки.
    Таким образом, разрушенный патрубок имеет конструктивные особенности, предопределяющие усталостное разрушение трубопровода именно по данному месту.
    Анализ неисправностей на трубопроводах воздушной системы отбора воздуха от двигателей показал, что случаи возникновения трещин в исследуемой зоне встречается впервые. Ранее на трубопроводе 154.00.7604.020.035 периодически отмечались случаи возникновения трещин по месту приваривания поперечной перегородки. В связи с этим данный трубопровод был заменен на 154.00.7604.020.049, где был изменен способ крепления перегородки.
    На трубопроводах обоих конструкций систематически выявляют повреждения в виде смятия и разрывов материала на патрубках № 297, № 291 и № 293. Осмотр состояния данных трубопроводов на самолетах, находящихся в ремонте на ОАО "ВАРЗ-400", также выявил аналогичные повреждения на патрубках № 297, № 291 и № 293. Повреждения на них располагаются со стороны, обращенной к двигателю, и обусловлены ударами двигателя в момент его монтажа (по ТУ зазор между патрубками и смонтированным двигателем не должен быть меньше 10 мм).
    Анализ случаев неисправностей в трубопроводах отбора воздуха от двигателей на самолете Ту-154Б показал, что периодически в эксплуатации на отдельных трубопроводах системы кондиционирования воздуха и противооблединительной системы возникают разрывы стенок.              
    

Рис.1. Внешний вид исследованного трубопровода СКВ 154.00.7406.020.049

Рис.2. Зона разрушения. Стрелкой указана зона усталости.

    Исследования нескольких случаев разрушения трубопроводов СКВ и ПОС показали, что причиной подобных разрушений является недостаточная усталостная прочность трубопроводов в реальных условиях длительной эксплуатации (разрушения происходили при наработках более 20000 часов).
    В ряде случаев разрушения трубопроводов СКВ и обратных клапанов были связаны с нарушением последовательности открытия и закрытия кранов СКВ относительно требований РЛЭ. По данным ОАО "Нижегородские авиалинии" замечаний по состоянию клапанов и нарушения РЛЭ не зафиксировано.
    Исследуемый трубопровод имел наработку с начала эксплуатации 27759 часов. Разрушение трубопровода имело многоочаговый усталостный характер с "началом развития от наружной поверхности трубопровода в зоне продольного сварного шва и произошло под действием переменной низкоамплитудной нагрузки, то есть в области многоцикловой усталости. Разрушения в области многоциклового нагружения имели значительный разброс по наработке деталей, чем может быть объяснен единичный (первый) случай подобного разрушения исследуемого трубопровода.
    Результаты выполненного исследования и характер развития усталостной трещины свидетельствуют, что ее образование обусловлено недостаточным сопротивлением усталости трубы в реальных условиях длительной эксплуатации.
    Заключение Государственного центра "Безопасность полетов на воздушном транспорте":
    Разрушение трубопровода СКВ 154.00.7604.020.049 самолета Ту-154Б RA-85456 имеет многоочаговый усталостный характер, произошло под действием, низкоамплитудных вибрационных нагрузок и обусловлено недостаточным сопротивлением усталости конструкции трубопровода в реальных условиях длительной эксплуатации.
    18.12.2000 в полете самолета Ту-134А RA-65143 АТК "Ямал" (Приобское МТУ) при выпуске шасси от основной гидросистемы не выпустились основные стойки шасси. На табло сигнализации положения стоек шасси загорелась зеленая лампа выпущенного положения передней стойки и две красные лампы промежуточного положения основных стоек. После полета по кругу и повторного выпуска шасси от основной гидросистемы не выпустились все стойки. Выпуск шасси был произведен от тормозной гидросистемы, посадка произведена благополучно.
    В процессе наземных проверок системы уборки-выпуска шасси отказ подтвердился. При этом было установлено, что произошел отказ трехпозиционного крана с электромагнитным управлением ГА142/1 № 1А2054.
    Самолет Ту-134А RA-65143 выпуска ХАПО 18.01.79 наработал с начала эксплуатации 33369 часов, 29130 посадок, в том числе 3308 часов, 1626 посадок после последнего (пятого) ремонта, произведенного 01.10.97 на РУП "МАЗ"
    Трехпозиционный кран с электромагнитным управлением ГА142/1 № 1А2054 выпуска 07.04.81 наработал с начала эксплуатации 22868 часов, в том числе 3308 часов после последнего (четвертого) ремонта, произведенного 26.08.97 на РУП "МАЗ".
    При исследовании в Государственном центре "Безопасность полетов на воздушном транспорте" выявлены следующие дефекты крана ГА142/1 № 1А2054 после его последнего ремонта, способные привести к его отказу в процессе эксплуатации:
    1. Наличие посторонних металлических частиц крупных размеров во внутренних полостях крана (занесение которых с гидрожидкостью из системы маловероятно) в совокупности с заниженными упругими свойствами поршневых пружин Н77106 могло привести к заеданию поршней и нестабильной перекладке золотника при работе. Такой отказ крана носил бы кратковременный, нестабильный характер.
    2. Разрегулировка узла якоря электромагнита в процессе применения крана из-за отсутствия надежного стопорения толкателя привела к стабильной потере работоспособности крана, которая была зафиксирована в процессе его наземных проверок комиссией по расследованию и при стендовых испытаниях в лабораторных условиях в ходе проведения настоящего исследования.
    По результатам проведенных исследований в Государственном центре "Безопасность полетов на воздушном транспорте" сделано заключение:
    Причиной отказа трехпозиционного крана с электромагнитным управлением ГА 142/1 № 1А2054 системы уборки-выпуска шасси самолета Ту-134А RA-65143 является разрегулировка узла якоря электромагнита ЭМ07/1-2 канала выпуска из-за необеспечения при последнем ремонте надежного стопорения толкателя 01002 винтом 01202 этого узла.
    Во внутренних полостях крана ГА 142/1 № 1А2054 выявлены следы посторонних металлических частиц крупных размеров, а поршневые пружины Н77106 имеют упругие свойства, несоответствующие требованиям технических условий чертежа. Перечисленные дефекты,  имеющие  также  ремонтное  происхождение,  способны  привести  к кратковременным отказам крана и являются недопустимыми.

          Зам. начальника УГНБП                                                                         В.В. Лучинин

    

Начальник отдела анализа состояния
      безопасности полетов УГНБП                                                                    A.A. Дьяков