Направляю Вам выполненный ГосНИИ "Аэронавигация" в рамках НИР анализ состояния безопасности полётов при УВД за последние 10 лет с планом мероприятий по обеспечению безопасности полётов при УВД.
    Прошу Вас организовать изучение данного анализа с персоналом организации воздушного движения и выполнение плана мероприятий по обеспечению безопасности полётов при УВД в аппарате управления, в предприятиях по ИВП и УВД, авиапредприятиях и аэропортах, имеющих в своём составе службы движения.
    
    
    
    
    

Заместитель начальника УГРОВД                                      Н.Н.Королев

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА РОССИИ

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРИ УВД ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ И РАЗРАБОТКА РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОВД ГК № 2876/99-030-0435-ГК-30.23-Г

План мероприятий по обеспечению безопасности полетов при УВД

Москва - 1999 г.

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРИ УВД

    1 Анализ риска катастроф магистральных ВС по причинам, связанным с функционированием системы ОрВД, показывает, что суммарный риск катастроф стабилизировался на уровне №=3.32x10 (в минус 7) 1/л.час.
    Этому суммарному риску соответствует риск столкновения ВС для маршрута, равный 6.5х10 (в минус 8) 1/л.час. Значение пелетного уровня безопасности, рекомендованное ИКАО для этапа маршрута на период 2000 - 2010 г.г., равно 1.5х10 (в минус 8) 1/л.час. Очевидно, достигнутый риск катастроф при УВД в России в 4 раза хуже рекомендованного значения.
    Необходнмо заметить, что рекомендованное значение уровня безопасности ИКАО для маршрута на период 1990-1999 гг., равно 6.0х10 (в минус 8) 1/л.час. Это значение было предложено в середине 70-х годов на основании анализа статистки катастроф в странах, членах ИКАО (за исключением КНР и СССР) и прогнозирования тенденции измерения риска на 1990 г.
    Таким образом, можно с удовлетворением констатировать, что фактический Российский уровень риска катастроф по причинам УВД "дошел" до уровня, рекомендованного ИКАО, правда, с 10 летним опозданием.
    2. Общее состояние аварийности полетов ВС, находящихся под юрисдикцией системы УВД Poccийской Федерации, можно охарактеризовать следующими цифрами.
    Общее количество событий, согласно АСУ "Безопасности", характеризующих безопасность ВС при УВД, за период 01.01.90 по 31.08.99 равно 413. Из них 314 событий произошли с магистральными ВС, 99 - с ВС, выполняющим полеты по МВЛ и ПАНХ. Анализ распределения событий по годам наблюдения позволяет выявить незначительную тенденцию к их уменьшению, особенно в группе МВЛ и ПАНХ.
    Всего за этот же период произошло 35 событий с ВС западного производства (34 - с магистральными ВС, 1 - с вертолетом) и 21 событие по вине служб движения иностранных государств (20 - с магистральными ВС, 1 - с ВС МВЛ и ПАНХ). По обеим из этих подгрупп тенденции свидетельствуют об их неуклонном росте.
    В 314 событиях, произошедших с магистральными ВС, фактор УВД стоял на первом месте в 166 случаях. Факторы персоналов АМСГ были зафиксированы и 16 событиях (в 10 случаях на первом месте, все по отношению к инцидентом), служб БЭРТОС и ЭСТОП и 2-х случаях.
    Для полетов ВС по MBЛ и ПAHX фактор службы УВД стоял на первом месте в 21 событии, факторы служб АМСГ в 6 случаях, БЭРТОС и ЭСТОП - в 1 случае.
    3. Распределение аварийности по этапам полета показывает, что наиболее опасным является этап посадки. Здесь зафиксировано наибольшее количество рассматриваемых событий. По полной выборке ВС и по вине российских служб системы ОрВД на этапе посадки произошло 157 событий, из них 9 - катастроф, 15 -АПБЧЖ, 14 - серьезных инцидентов, 114 - инцидентов и 5 опасных сближений. Тогда как на маршруте произошло 111 событий (5 - катастроф, 3 - серьезных инцидентов, 40 - инцидентов, 52 -опасных сближений и 11 - нарушении интервалов эшелонирования), на взлете - 59 событии (2 катастрофы, 7 АПБЧЖ, 6 серьезных инцидентов, 41 инцидент и 3 опасных сближения), на рулении - 41 событие (5 АПБЧЖ, 3 серьезных инцидента и 33 инцидента. На других этапах - подход, круг и стоянка, вместе взятых, произошло 23 события (2 катастрофы, 1 серьезный инцидент, 13 инцидентов и 7 опасных сближении).
    Аналогичная картина наблюдается как для магистральных полетов, так и для полетов MBЛ и ПАНХ. Так для ВС I - III классов на этане посадки за отчетный период было зафиксировано 115 событий (в т.ч., когда первый фактор УВД - 43 события, при наличии факторов службы АМСГ - 15 событий), для ВС МВЛ и ПАНХ - 42 события (в т.ч., когда первый фактор службы УВД -8, при наличии факторов службы АМСГ-5).
    На маршруте для магистральных ВС произошло 84 события (из них в 54 событиях фактор УВД стоит первым). Отметим здесь, что факторы метеослужбы для магистральных полетов зафиксированы только на посадке (15). Для ВС MBЛ и ПАНХ на этап маршрута приходится 27 событий, из них в 8 фактор УВД первый.
    На взлете для магистральных ВС зафиксировано 46 событий, из них в 29 - фактор УВД стоит на первом месте. Для ВС MBЛ и ПAHX на взлете зафиксировано 13 событий, из них в 2-х фактор УВД стоит на первом месте и одно событие связывают с недостатками метеослужбы.
    На этапе руления для магистральных ВС зафиксировано 28 событий, из них для пяти фактор УВД стоит на первом месте.
    Для ВС MBЛ и ПАНХ на рулении зафиксировано 12 событий, а с фактором УВД на первом месте - 2.
    Итак,  распределение аварийности по этапам полета показывает, что наибольшее число событий относятся к посадке. Здесь также наблюдается наибольшее число факторов, относящихся к метеослужбе. Далее по степени уменьшения аварийности, идут этапы маршрута, взлета и руления. Лишь незначительная доля от общей аварийности приходится на подход, круг и стоянку.
    4. Распределение аварийности по межрегиональным транспортным управлениям ФСВТ России показывает, что наибольшее число событий по парку магистральных самолетов зафиксировано в управлении Центральных районов (включая MЦ АУВД) -44. Далее плут Красноярское (36), Южное (34), Тюменское и Дальневосточное (по 30), Северо-западное (22), Саха (21), Северо-Восточное (14), Приволжское и Татарское (по 12), Уральское (9), Западно-Сибирское (7) и Коми (1).
    По парку ВС MBЛ и ПАНХ события, характеризующие безопасность воздушного движения, распределялись по МТУ ФСВТ России следующим образом:
    

    
    Для того, чтобы выделить, наиболее неблагополучные в плане безопасности воздушного движения МТУ ФСВТ России, необходимо рассмотреть структуры произошедших событий и соотнести их к объему обслуживания воздушного движения по управлениям.
    В MТУ Центральных районов по всему парку ВС произошло 46 событий. Из них АПБЧЖ - 2 (оба АН-2 в 1991 г.), серьезных инцидентов 6 (Все с магистральными ВС, все за период 1992 - 1995 гг.), инцидентов 33, опасных сближений 3 (и 1991, 1994 и 1998 годах).
    В Южном МТУ произошло 40 событий по всем типам полетов. Из них 2 катастрофы, 2 АПБЧЖ, 4 серьезных инцидентов, 23 инцидента, 5 опасных сближений в период 1990-1995 гг. В Дальневосточном управлении произошло 44 события:
    Катастроф                              4 (2 и 2);
    АПБЧЖ                                  4 (все МВЛ и ПАНХ);
    Серьезный инцидент              2 (1 и 1);
    Инцидент                               27 (15 и 12);
    Опасное сближение                9 (все для ВС I-III классов);
    Нарушение интервала             2 (все для ВС I-III кл.).
    В Красноярском MТУ произошло 37 событий:
    Катастроф                              2 (все для ВС I-III классов):
    АПБЧЖ                                  3 (все для ВС I-III  классов);
    Серьезный инцидент              3 (все для ВС I-III классов);
    Инцидент                               19 (12 для ВС I-III; 7 для ВС МВЛ и ПАНХ)
    Опасное сближение               12 (все для ВС I-III классов):
    Нарушение интервала             3 (все для ВС I-III классов).
    В Тюменском МТУ произошло 37 событий:
    Катастроф -                            нет
    АПБЧЖ -                                4 (2 и 2);
    Серьёзных инцидентов-          2(1 и 1);
    Инцидентов -                         27 (23 для магистральных ВС и 4 для ВС МВЛ и ПАНК );
    Опасных сближении -             2 ( все для ВС I-III классов);
    Нарушении интервалов -         2 ( для ВС I-III классов);
    По вкладу в общий уровень безопасности эти управления (Центральных районов, Южное, Дальневосточное, Красноярское и Тюменское ) образуют первую пятёрку по аварийности.
    Рассмотрение структуры событий позволяет сделать вывод что наиболее неблагополучное положение  наблюдается в дальневосточном МТУ. Южное МТУ находится в середине самой аварийной пятёрки. Тюменское МТУ и МТУ Центральных районов замыкают первую пятерку .
    Далее по количеству событий следуют МТУ:
    Северо-Западное                          35;
    Саха -                                           27;
    Восточно-Сибирское -                    21;
    Северо-Восточное                         19;
    Татарское -                                   19;
    Наконец, в группу управлений с наименьшим числом событий, характеризующих аварийность при УВД, входят:
    Западно-Сибирское                      17;
    Уральское -                                 14;
    Приволжское -                             12;
    Коми -                                          4;
    5. Всего за рассматриваемый период с 1.01.90 по 31.08.99 г. было зафиксировано 130 предприятий или иностранных государств, по вине которых произошли 413 событий. Чтобы конкретизировать этот список выделим среди предприятии, управляющих магистральными полетами, только те, которые виноваты в возникновении 4 и более событий. При этом условно объединим их в три группы. В группу предприятий, внесших за отчетный период наибольший вклад в аварийность, следует отнести предприятия по ИВП и УВД, расположенные в городах:
    1) Уфа -                                           9 (кат-1; с.инц.- 1; инц.-4; ОС-1);
    2) Пулково -                                     8 (кат.-1; с.инц.-5; ОС-1; нар. инт.- 1);
    3) Хабаровск -                                11 (с.инц-1; инц.-4; ОС-3: нар. инт.-3):
    4) Якутск -                                      10 (АПБЧЖ-1; инц.-9);
    5) Домодедово                               10 (инц -10);
    6) Красноярск -                                9 (инц. ОС-1: нар. инт.-1):
    7) CKЦ,"Cтpeлa" -                             9 (с.инц.-1; инц.-1; ОС-7);
    8) Самара -                                     8 (инц.-3; ОС-4; нар. инт. - 1):
    9) Шереметьево                              8 (c. инц.-2; инц.-6);
    10) Магадан -                                  8 (инц.-5; ОС-3);
    11) МЦ АУВД                                   8 (инц.-3;OC-5).
    

    В группу предприятий, внесших средний вклад и аварийное и, полетов магистральных ВС но причинам, связанным с функционированием системы ОрВД, следует отнести предприятия по ИВП и УВД, расположенные в городах:
    1) Петропавловск-Камчатский -           5 (кат.-2, инц.-3);
    2) Махачкала -                                   5 (кат.-1, с.инц-3, ОС-1);
    3) Екатеринбург -                               6 (кат.-1, c.инц-1, инц.-3, ОС -1);
    4) Тура-                                             7 (АПБЧЖ-1, инц.-1, ОС-1);
    5) Ханты-Мансийск -                           7 (АПБЧЖ-1, инц.-5 ОС-1);
    6) Норильск -                                    6 (с.инц.-1,инц.-3,ОС-2);
    7) Вологда -                                      6 (инц.-4, ОС-2);
    8) Нижневартовск -                            5 (с.инц.-1, инц.-4);
    9) Иркутск -                                       6 (инц.-4, ОС-2);
    10) Быково-                                       5 (с.инц.-1, инц.-4);
    11) Волгоград -                                  5 ( инц.-5);
    12) Николаев-на-Амуре                      5 (инц.-З, ОС-2).
    Наконец, в третью группу предприятий вошли те, по вине которых произошло 4 события:
    1) Ванавара -                                       4 (кат.-1, пар.инт.-3);
    2) Салехард-                                        4 (АПБЧЖ-1, инц.-3);
    3) Мирный-                                           4 (ИНЦ.-2, ОС-2);
    4) Владивосток -                                   4 (инц.-1, ОС-3);
    5) Сочи -                                              4 (инц.-4);
    6) Внуково -                                          4 (инц.-4).
    Всего за период с 01.01.90 по 31.08.99 no вине перечисленных предприятий произошло 190 событии с магистральными ВС из 314 зарегистрированных.
    Среди предприятий, управляющих полетами ВС MBЛ и ПАНХ, наиболее значительный вклад в аварийность внесли предприятия, расположенные в городах:
    1. Петропавловск-Камчатский -               6 (кат.-2, АПБЧЖ- 1; инц.-З);
    2. Кировск -                                           2 (кат.-2);
    3. Уфа                                                   8 (инц.-7,ОС-1);
    4. Хабаровск                                          3 (АПБЧЖ-1, С.инц.-1, инц.-1);
    5. Колпашево -                                       4 (инц.-4);
    6. Вологда -                                           4 (инц.-4);
    7. Благовещенск -                                  3 (инц.-3);
    8. Владивосток -                                    3 (инц.-3);
    9. Сасово -                                            2 (АПБЧЖ-2);
    10.Пермь -                                            2 (АПБЧЖ-1, ОС-1);
    11. Николаев-на-Амуре -                        2 (АПБЧЖ-1, инц.-1);
    12. Чита-                                               2 (АПБЧЖ-1, инц.-1);
    13. Омск-                                              2 (АПБЧЖ-1, ОС-1);
    14. Махачкала -                                     2 (АПБЧЖ-1, инц.-1);
    15. Туруханск -                                      2 (инц.-2);
    16. Тура                                               2 (инц.-2);
    17. Лешуконское -                                 2 (инц.-2);
    18. Котлас-                                           2 (инц.-2);
    19. Иркутск-                                          2 (инц.-2);
    20. Архангельск -                                  2 (инц.-2).
    На долю этих предприятий приходится 57 событий из 99 на МВЛ и ПАНХ, связанных с недостатками функционирования системы ОрВД.
    6. Анализ полного массива событий (413), связанных с недостатками функционирования ОрВД за период с 01.01.90 по 31.08.99 показывает, что они явились следствием проявления 739 причин факторов.
    Из общего числа (739) факторов 681 фактор или 92.4 % приходится на персонал служб УВД и АМСГ российских авиапредприятий. Остальные 7.6% (или 56 факторов) приходятся на отказы технических средств) системы ОрВД, персоналы служб БЭРТОС и ЭСТОП и специалистов - движенцев зарубежных государств(24 фактора).
    Факторы, относящиеся к российским специалистам службы УВД, проявились за отчетный период 638 раза. Анализ факторов, связанных с недостатками персонала УВД показывает, что наибольшее проявление имеет фактор 301 - "нарушение технологии выполнения работ". Всего этот фактор проявлялся -141 раз в 392 событиях.
    Фактор 302 - "неудовлетворительная организация работы диспетчерских смен", - проявился 73 раза.
    Фактор 304 - "неудовлетворительная организация воздушного Пространства, - проявился 8 раз.
    Фактор 305 - "нарушение порядка использования воздушного пространства", - проявился 17 раз.
    Фактор 306 - "невыдерживание ВС режима полетов",-проявился 9 раз.
    Фактор 307 - " недостатки во взаимодействии с другими службами", - проявился 75 раз.
    Таким образом, наиболее часто недостатки службы УВД проявляются в нарушениях технологии управления (почти во всех событиях), а также, при организации работы диспетчерских смен и взаимодействии с другими службами.
    Факторы, относящиеся к персоналу метеостанций проявились за рассматриваемый период 43 раза. При этом "недостатки в организации работ и контроле", - фактор 511. - проявился 17 раз; "нарушение технологии выполнения работ", - фактор 512, - проявился 16 раз; "недостатки во взаимодействии с другими службами", - фактор 513, - проявился 10 раз.
    Таким образом, недостатки метеослужбы распределены по разным факторам равномерно.
    Углубленный анализ факторов службы УВД показал, что конкретные виды нарушении технологии в рамках 301 фактора распределены следующим образом:
    1. Несоблюдение инструкции но производству полетов технологии работы -    13%;
    2. Прием и выпуск ВС на неподготовленном/непригодном аэродроме -            8%;
    3. Нарушения технологии выполнения работ -                                                7.3%;
    4. Неправильная информация экипажа об условиях погоды-                           6.2%;
    5. Выдача неправильных/противоречивых рекомендаций -                               6%;
    6. Нарушение правил и фразеологии радиообмена                                          4%;
    7. Отсутствие р/л контроля за движением ВС при исправных РТС -                    4%;
    8. Неправильная оценка МУ при принятии решения на прием/выпуск ВС -      3.5%;
    9. Прием и выпуск ВС при погоде ниже установленного минимума-               3.08%;
    10. Нарушение установленного порядка приема/передачи информации -       3.08%;
    11. Неправильный расчет интервалов при пересечении эшелонов                 3.08%;
    12. Неправильное сообщение об опасных явлениях погоды -                           2.8%
    13. Прочие нарушения технологии -                                                                2.8%
    14. Прием и выпуск ВС при наличии препятствии на ВПП -                              2.8%
    15. УВД без знания фактической воздушной и метеообстановки -                     2.6%
    16.  Непринятие  мер по получению  информации, необходимой для УВД        2.6%
    17. Неправильное ведение/неведение графика движения                                2.2%
    18. Несообщение о движении других ВС -                                                        1.8%
    19. Недоведение навигационных предупреждений -                                         1.8%
    20. Неправильное опознание метеоположения отметки ВС на экране-             1.5%
    21. Нарушение порядка выдачи диспетчерского разрешения на вылет -            1.5%
    22. Неведение визуального контроля за ВС согласно технологии -                    1.5%
    23. Ошибки при прогнозировании/оценке воздушной обстановки-                      1.3%
    24. Недостаточное использование средств радиопеленгации-                           1.3%
    25. Непринятие мер восстановлению/улучшению работы РСТО-                        1.1%
    26. Отсутствие взаимодействия между диспетчерами -                                     1.1%
    27. Неправильные действия в аварийной ситуации                                          1.1%
    28. Ошибки в распознавании отметок от ВС на экране PЛ1C-                           0.8%
    29. Разрешение на вылет неподготовленного экипажа -                                 0.88%
    30. Недоведение рекомендации по обходу грозовых зон -                              0.66%
    31. Разрешение на полет по не установленной схеме                                    0.66%
    Остальные зафиксированные нарушения технологии работы диспетчера, а именно:
    - неудовлетворительная работа с табло "BПП занята";
    - выпуск ВС с просроченным прогнозом/без прогноза;
    - недостаточное использование средств вторичной радиолокации:
    - разрешение на полет ниже безопасной высоты;
    - допуск к УВД диспетчеров - не подготовленных к самостоятельной работе;
    - нарушение технологии работы диспетчера и оператора за 1 пультом;
    - недоведение рекомендаций по обходу зон с сильной турбулентностью;
    - передача/прием УВД на не установленных рубежах;
    - спрямление маршрута без учета требований БП;
    - управление ВС не в своей зоне ответственности;
    - неправильный расчет интервалов при догоне, - по отдельности занимают доли менее 0.5% от всех нарушении технологии.
    В рамках 302 фактора нарушения распределены следующим образом:
    1. Отсутствие контроля за работой диспетчеров -                                   35%
    2. Неудовлетворительная организация диспетчерских смен -                  27%
    3. Неудовлетворительная организация инструктажа перед дежурством и разбора - 9%
    4. Совмещение функций в условиях не обеспечивающих БП -                  7.8%
    5. Отсутствие второго диспетчера (оператора) за пультом -                     6.5%
    6. Оставление рабочего места без подмены -                                        5.2%;
    7. Не проведение инструктажа перед заступленном на дежурство           3.9%;
    8. Прием дежурства и работа смены не в полном составе -                    2.6%;
    9. Нарушение правил приема/передачи дежурства -                               1.3%;
    10. Прочие нарушения организации работы -                                         1.3%.
    В рамках 303 фактора нарушения занимают следующие веса:
    - необеспеченно полетов ВС -                                                             26.7%;
    - нарушение правил эксплуатации РТС и СТО -                                       20%;
    - несоответствие оборудования рабочих мест нормативам -                     20%;
    - несоответствие рабочих помещении нормативам -                              13.3%;
    - прочие нарушения организации рабочих мест-                                    13.3%;
    - отсутствие необходимых пунктов УВД и несоответствие организации BП   6.7%;
    В рамках 304 фактора нарушения распределились следующим образом:
    - неудовлетворительная организация воздушных трасс и MBЛ -                50%;
    - неудовлетворительная организация BП -                                            12.5%;
    - рубеж приема/передачи УВД в не просматриваемой зоне РЛК-           12.5%;
    - нерациональное установление рубежей передачи -                            12.5%;
    - прочие нарушения организации ВП -                                                  12.5%.
    Для 305 фактора имеем:
    - нарушение порядка использования BП -                                              61 %;
    - полет ВС в приграничной полосе, не отвечающего на запрос государственного РЛО -  16.7%;
    - посадка ВС на незаявленный/незапланированный аэродром -           11.15%;
    - полет без заявок в центрах ЕС УВД или на КП ПВО -                         11.15%.
    Для 306 фактора имеем:
    - отклонение за пределы воздушных трасс и МВЛ -                                37.5%;
    - несоблюдение правил вертикального эшелонирования -                      37.5%;
    - невыдерживание ВС режима полета -                                                   25%.
         Наконец для 307 фактора было получено следующее распределение нарушении:
    - недостатки во взаимодействии с другими службами -                            38.3%
    - неправильная координация действий с другими службами-                   25.9%
    - неудовлетворительное взаимодействие между органами ГА и ведомственной авиации - 18.5%
    - нарушение установленного порядка взаимодействия с АМСГ/АМЦ-           7.4%
    - нарушение порядка обеспечения информацией о ВД                             3.7%
    - нарушение табеля сообщений о движении ВС -                                    2.5%
    - прочие недостатки во взаимодействии -                                                2.5%
    - нарушение табеля внутренней информации -                                         1.2%
    7. Все события, характеризующие безопасность полетов ВС при УВД, за период с 01.01.90. по 31.08.99. формально были описаны 59 типами событий, значительное число которых имеет устойчивую тенденцию к повторяемости.
    Так  для полетов магистральных самолетов следует выделить следующие типы событий:
    

    1 Опасные сближения -                                                                      64
    2) Прочие события -                                                                           32
    3) Полет при погоде хуже минимума -                                                  27
    4) Нарушение установленных интервалов -                                           14
    5) Выкатывание на БПБ -                                                                   13
    6) Столкновение с транспортными средствами                                    12
    7) Нарушение схемы захода на посадку -                                              9
    8) Потеря управляемости на земле -                                                    9
    9) Угроза столкновения с транспортными средствами                            8
    10) Столкновение с аэродромными устройствами -                                7
    11) Потеря навигационной ориентировки -                                            7
    Для полетов ВС МВЛ и ПAНX следующие события повторяются наиболее часто:
    
    1) Полет при погоде хуже минимума -                                                 16
    2) Выкатывание на БПБ                                                                       8
    3) Потеря радиосвязи -                                                                        8
    4) Прочие события -                                                                             5
    5) Потеря навигационной ориентировки -                                               4
    6) Опасные сближения                                                                         4
    7) Столкновение с препятствиями на аэродроме -                                  3
    8) Столкновение с сугробами -                                                               3
    9) Столкновения с деревьями и землей -                                               3
    10) Столкновение с ВС на земле (оба ВС) -                                           3
    11) Посадка на незаданную BПП -                                                         3
    12) Проваливание ВС в грунт/снег-                                                         3
    13) Полет вне заданного маршрута -                                                      3
    14) Радиоаппаратура опознавания/ответа -                                            3
    Типовые ситуации, связанные с аварийностью полетов при УВД, позволяют разработать эффективные рекомендации по обеспечению безопасности воздушного движения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    
    Исследования, проведенные в рамках настоящею отчета, позволяют сформулировать следующие результаты и выводы:
    1. Достигнутый в Российской Федерации уровень риска катастроф магистральных полетов при УВД соответствует рекомендованному ИКАО уровню риска на период 1990-2000 г.г. Однако, начиная с 2000 г., приемлемое значение риска катастроф по причинам УВД в ИКАО становится в 4 раз меньшим.
    Для того, чтобы риск катастроф при УВД достиг бы рекомендованного уровня, необходимо в течение 1999, 2000, 2001, 2002 годов осуществлять магистральные полеты без единой катастрофы ВС с факторами УВД.
    2. Общее состояние аварийности полетов при УВД в абсолютных единицах измерении имеет слабую тенденцию к снижению.
    Однако вызывает тревогу отсутствие сокращения числа опасных сближений и нарушений интервалов эшелонирования. Кроме того, число авиационных происшествий и инцидентов, в которых фактор УВД стоит первым, практически не снижается. Аварийность связанная с иностранными ВС по причинам УВД (увеличивается, главным образом, за счет увеличения числа опасных сближений и нарушений интервалов - эшелонирования.
    Необходимо, в целом, переломить негативные тенденции. Особое внимание уделять обслуживанию ВС иностранных авиакомпаний.
    3. Наибольшее количество событий, характеризующих безопасность полетов при УВД, происходит по вине диспетчерской службы посадки (ДПСП, ПДП). Следом по вкладу в аварийность идут диспетчерские службы районных центров (РЦ), диспетчерские службы старта (СДП) и диспетчерские службы руления (ДПР). Вклад в общую аварийность диспетчерских служб подхода (ДПП), Круга (ДПК) и обзора летного поля незначителен.
    Необходимо кардинальным образом изменить положение, повысить ответственность служб ДПСП, ПДП, РЦ, СДП и ДПР за обеспечение безопасности воздушного движения.
    4. Наибольший вклад в аварийность полетов при УВД вносят следующие межрегиональные управления ФСВТ России:
    1) Дальневосточное:
    2) Красноярское:
    3) Южное;
    4) Тюменское;
    5) Центральных районов;
    6) Северо-Западное;
    7) Саха;
    8) Восточно-Сибирское:
    9) Северо-Восточное;
    10) Татарское.
    Начальникам МТУ ФСВТ России рассматривать вопросы обеспечения безопасности воздушного движения как первостепенные, строго спрашивать с руководителей авиапредприятий за допущенные недостатки в плане обеспечения безопасности полетов ВС при УВД.
    5. Наибольший вклад в аварийность в аварийность магистральных полетов при УВД "носят предприятия по ИВП и УВД, расположенные в:
    1) Уфе -                                   Татарское МТУ;
    2) Пулково-                              Северо-Западное МТУ;
    3) Хабаровске-                         Дальневосточное MТУ
    4) Якутске-                               Саха МТУ;
    5) Домодедово -                       Центральных районов MТУ:
    6) Красноярске -                      Красноярское МТУ;
    7) Ростове на Дону -                 Южное МТУ;
    (СКЦ "Стрела")
    8) Самаре-                                         Приволжское МТУ;
    9) Шереметьево -                               Центральных районов MТУ;
    10) Магадане -                                   Северо-Восточное МТУ;
    11) МЦ АУВД -                                    Центральных районов MТУ;
    12) Петропавловске -Камчатском        Дальневосточное МТУ;
    13) Махачкале -                                  Южное МТУ;
    14) Екатеринбурге -                            Уральское МТУ;
    15) Type-                                            Красноярское МТУ;
    16) Ханты-Мансинске -                        Тюменское МТУ;
    17) Норильске -                                  Красноярское МТУ;
    18) Вологде -                                      Северо-западное МТУ;
    19) Нижневартовске-                           Тюменское МТУ;
    20) Иркутске-                                      Восточно-Сибирское МТУ;
    21) Быково -                                       Центральных районов МТУ;
    22) Волгограде -                                 Южное MТУ;
    23) Николаеве-на-Амуре -                    Дальневосточное МТУ;
    24) Ванаваре -                                    Красноярское MТУ;
    25) Салехарде -                                  Тюменское MТУ;
    26) Мирном -                                      Саха MТУ;
    27) Владивостоке -                              Дальневосточное МТУ;
    28) Сочи -                                           Южное МТУ;
    29) Внуково                                         Центральных районов МТУ.
    

    Среди предприятий, управляющих полетами ВС МВЛ и ПАНХ, наиболее значительный вклад в аварийность вносят предприятия, расположенные в городах:
    1) Петропавловске-Камчатском -             Дальневосточному МТУ;
    2) Кировске -                                         Уральское МТУ;
    3) Уфе -                                                 Татарское МТУ;
    4) Хабаровске -                                      Дальневосточное МТУ:
    5) Колпашево -                                       Западно-Сибирское МТУ;
    6) Вологде-                                            Северо-западное МТУ;
    7) Благовещенске -                                 Дальневосточное МТУ;
    8) Владивостоке -                                   Дальневосточное МТУ;
    9) Сасово -                                            Центральных районов МТУ;
    10) Перми -                                           Уральское МТУ;
    11) Николаеве-на-Амуре -                       Дальневосточное МТУ;
    12) Чите -                                              Восточно-Сибирское МТУ;
    13) Омске -                                           Западно-Сибирское МТУ:
    14) Махачкале -                                     Южном МТУ;
    15) Туруханске -                                     Красноярском МТУ;
    16) Type-                                               Красноярском МТУ;
    17) Лещуконском -                                 Северо-Западное МТУ;
    18) Котласе-                                          Северо-Западное МТУ;
    19) Иркутске-                                         Восточно-Сибирское МТУ;
    20) Архангельске -                                 Северо-Западное МТУ.
    Руководителям авиапредприятий разработать планы обеспечения безопасности полетов ВС при УВД с учетом местной специфики и представить их на утверждение в соответствующие межрегиональные управления федеральной службы до 1 января 2000 г.   Начальникам МТУ ФСВТ России организовать контроль выполнения планов и в случаях их срывов ставить вопрос о соответствии занимаемой должности ответственных за безопасность воздушного движения в подчиненных предприятиях.
    6. Анализ факторов событий, определяющих уровень аварийности полетов по причинам, связанным с функционированием системы ОрВД, показывает, что 89.5% от всех факторов приходится на персонал службы движения, 6% - на персонал АМСТ, остальные 4.5% - на персонал служб БЭРТОС и ЭСТОП и технические средства системы ОрВД.
    Наиболее часто недостатки службы УВД проявляются в нарушениях технологической дисциплины, в организации работа диспетчерских смен, во взаимодействии с другими службами.
    Необходимо провести анализ возникновения повторяющихся причин, разработать мероприятия но их устранению и внести их в план авиапредприятии по обеспечению безопасности воздушного движения.
    7. Анализ типов событий, определяющих аварийность полетов по причинам, связанным с недостатками функционирования системы ОрВД, показывает на их устойчивую повторяемость.
    Необходимо разработать специальные диспетчерские упражнения, позволяющие приобретать персоналу УВД навыки правильного разрешения конфликтных ситуации.

ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ
по обеспечению безопасности полетов при УВД

ПРИЛОЖЕНИЕ

Перечень предприятий по ИВП и УВД, авиапредприятий и аэропортов,
внесших за последние 10 лет наибольший вклад в аварийность полетов при УВД.