- USD ЦБ 03.12 30.8099 -0.0387
- EUR ЦБ 03.12 41.4824 -0.0244
Краснодар:
|
погода |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ |
Руководителям территориальных |
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
|
30.07.98 г днем, в простых метеоусловиях, в процессе выполнения посадки на аэродроме Непа произошла катастрофа вертолета Ми-84 RA 24746 Киренского государственного авиапредприятия Восточно-Сибирского МТУ ФАС России. Экипаж в составе командира ВС Шишкина В.Е., второго пилотa Гречишникова П.В. и бортмеханика Щипец Д.И. выполнял транспортно-связной полет по маршруту Ербогачен-Ерёма-Преображенка-Непа-Надеждинск-Киренск. На борту ВС находились 11 взрослых пассажиров, один ребенок 2-х лет, авиатехник АиРЭО; выполнявший оперативное техническое обслуживание вертолета и внесенный в задание на полет, а также 80 кг ручной клади пассажиров. Полет выполнялся по заявке Ербогаченского отделения Иркутской базы авиационной охраны лесов.
Экипаж провел предполетную подготовку для вылета в Киренск с посадкой в Надеждинске. О внесении летчиком-наблюдателем изменений в полетное задание и о необходимости посадки на аэродроме Непа командир ВС был поставлен в известность вторым пилотом в кабине вертолета перед вылетом.
Полет до аэродрома Непа проходил на высоте 800 м без отклонении. При предпосадочной подготовке КВС информировал экипаж: "пилотирование и связь- слева, посадочная масса - 10500, метод посадки - в зоне". Принимая решение о выполнении посадки в зоне влияния "воздушной подушки", КВС не располагал информацией о том, что второй пилот неправильно рассчитал посадочную массу вертолета. Фактическая посадочная масса вертолета составляла 10896 кг, на 396 кг превысив рассчитанную вторым пилотом. В процессе снижения с эшелона до высоты 100 м командиром ВС были допущены ошибки в выдерживании параметров полета на режиме снижения. В район 4-го разворота вертолет был выведен на высоте, превышавшей установленную ИПП аэродрома Непа. С удаления 380 метров от намеченного экипажем места приземления заход осуществлялся на высоте, превышавшей на 50 метров установленную РЛЭ Ми-8 для захода на посадку в зоне влияния воздушной подушки. Проведенными расчетами установлено, что снижение с высоты 100 до 60 метров выполнялось со средней вертикальной скоростью 3.2 м/с. т.е. меньше требуемой для условии данного захода, что привело к увеличению отклонения от рекомендованной траектории снижения и не позволяло выполнить зависание в зоне влияния воздушной подушки. Скорость полета при этом уменьшилась со 110 до 50 км/ч. Учитывая создавшиеся условия, командир ВС в соответствии с требованиями п.п. 2.4.2 и 7.6.15 НПП ГА-85 в целях обеспечения безопасности полетов обязан был принять решение об уходе на второй круг, но о принятом решении экипаж не информировал. В результате нарушения взаимодействия и пассивности членов экипажа бортмеханик не запросил "Решение", а второй нилот при отсутствии решения КВС в нарушение требований п.п. 2.4.6. и 2.4.8. НПП ГА-85 и РЛЭ не выполнил уход на второй круг. В процессе снижения с высоты 50 м бортмеханик в нарушение требований РЛЭ и Технологии работы экипажа не докладывал командиру ВС о текущих значениях высоты, скорости полета и оборотах ИВ.
На удалении около 100 м от намеченного экипажем места посадки высота полета составила 60 м, что практически исключало возможность производства посадки в зоне влияния воздушной подушки. Ситуация усугублялась тем, что посадочная масса вертолета на 246 кг превышала предельно допустимую для посадки вне зоны влияния воздушной подушки в конкретных условиях. Решая задачу гашения поступательной и вертикальной скоростей, КВС допустил ошибки в технике пилотирования, которые привели к перетяжелению несущего винта и энергичному снижению. Вертолет с вертикальной скоростью 5-8 м/с и практически нулевой поступательной скоростью столкнулся с поверхностью земли. В результате возникших при столкновении с землей разрушении конструкции вертолета и пожара погибли 6 пассажиров, 5 пассажиров и одни член экипажа получили серьезные телесные повреждения. Незначительные телесные повреждения получили 4 человека, в том числе 2 члена экипажа.
Комиссией по расследованию события установлены факты нарушении членами экипажа и сотрудниками базы авиационной охраны лесов требований нормативных документов ГА. После выполнения лесоавиационных работ 27.07.98 г старший летчик-наблюдатель Починский А.И. и командир ВС Шишкин В.Е. нарушили требования Руководства по этим работам и Инструкции МГА от 01.12.86 г № 66/И. Перед вылетом из аэропорта Ербогачен представителем "Заказчика" экипажу были переданы незаполненные бланки "Списка пассажиров" и "Справки о весе и свойствах груза". "Сопроводительная ведомость" экипажем не оформлялась. В нарушение требований Инструкции 66/И СОП загрузку вертолета не контролировала. В нарушение требований приказа МГА от 15.06.1970 г № 341 параграф 14 при вылете на посадочную площадку Ерема на борту вертолета находились пассажиры, не имевшие отношения к лесоавиационным работам. При оформлении сопроводительной ведомости в аэропорту Преображенка сотрудниками СОП не был отражен вес двух досаженных пассажиров и их ручной клади. В результате величина фактической коммерческой загрузки на 210 кг превышала указанную в сводной загрузочной ведомости. В нарушение требовании п.п. 2.4.6. и 2.4.8. НПП ГА-85 второй пилот не контролировал загружу вертолета. Командир ВС в нарушение требований п.п. 2.4.2 и 10.1.19 НПП ГА-85 от контроля за правильностью загрузки и расчета фактической посадочной массы вертолета самоустранился.
Катастрофа вертолета Ми-8Т RA 24746 явилась следствием ошибок, допущенных командиром ВС в технике пилотирования в процессе выполнения захода на посадку, невыполнения требований НПП ГА об уходе на второй круг при наличии значительных по величине отклонении от рекомендованной РЛЭ траектории захода для выполнения посадки в зоне влияния "воздушной подушки", выполнения посадки вне зоны влияния "воздушной подушки" с посадочной массой, превышавшей предельно допустимую для данных условии и нарушения взаимодействия членов экипажа при заходе на посадку.
В результате анализа действии должностных лиц, поисковых экипажей и аварийно-спасательных команд установлены факты, свидетельствующие о нарушении в Киренском авиапредприятии требовании НПП ГА-85, РПАСОП ГА-91 и РПСП ГА-86 в части организации поискового и аварийно-спасательного обеспечения полетов. В "Инструкции по производству поисковых и АСР в районе ответственности авиапредприятия" отсутствуют Приложения, необходимые для организации эффективного взаимодействия служб. Не решен вопрос обеспечения руководителя АСР связью с поисковыми ВС, НПСГ и ПДГ. Имеет недостатки схема оповещения расчетов. Нет инструкций экипажу дежурного ВС и смене ВПДГ. Экипажы ВС не в полной мере подготовлены к выполнению работ, дежурство обеспечивается с 8.00 до 20.00. Табельное имущество не укомплектовано. Не налажено взаимодействие между Киренскаэронавигацией и авиапредприятием в зоне ответственности РЦ.
Предлагаю:
1. Начальнику УПЛГ ФАС России Гипичу Г.Н. и заместителю начальника УГНБП ФАС России Карецкому Ю.В. рассмотреть вопрос об устранении различии в требованиях п. 6.1.16 НТЭРАТ ГА-93 и п.4.6.6. НПП ГА-85 по вопросу оперативного ТО. ВС в объеме требований РЛЭ при отсутствии специалистов НАС.
2. Начальникам территориальных органов ФАС России:
2.1. Заключение о причинах катастрофы вертолета Ми-8Т RA 24746 Киренского авиапредприятия на аэродроме Непа довести до руководителей авиапредприятии, эксплуатирующих вертолеты и руководителей аэропортов.
2.2. Учитывая наличие вскрытых в последнее время серьезных недостатков в организации и проведении поисковых и аварийно-спасательных работ, организовать проведение целевых проверок авиапредприятии ГА с анализом соответствия Инструкций по АСР предприятий требованиям НПП ГА-85 и РПАСОП ГА-91, подготовки личного состава для ведения работ и укомплектованности табельным имуществом.
2.3. Организовать проведение проверок аэродромов МВЛ на соответствие требованиям РЭГА РФ-94.
3.Начальнику Восточно-Сибирского МТУ ФАС России принять меры для устранения недостатков в организации и проведении аварийно-спасательных работ, вскрытых комиссией по расследованию события в Киренском авиапредприятии.
4. Руководителям авиапредприятии эксплуатирующих вертолеты:
4.1. Обстоятельства и причины катастрофы изучить с летным составом, обратив особое внимание на анализ ошибочных действий при пилотировании с учетом практической аэродинамики вертолета и нарушений членами экипажа Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа.
4.2. Провести с летным составом повторное изучение требований Инструкции МГА от 01.12.86 года № 66/И.
Начальник Управления государственного |
А.В.Нерадько |