МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

18 июля 2001 года                             № НА-281-р

О НЕОТЛОЖНЫХ МЕРАХ ПО ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В
ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    
    В гражданской авиации в 2001 году сложилась неудовлетворительная ситуация с обеспечением безопасности полетов, которая не отмечалась в течение последних пяти лет.
    Произошли 15 авиационных происшествий, в том числе 4 катастрофы (Ми-8 ГУАП "Чукотавиа", Ми-8 ООО "МАП Авиагарант", Ту-154 ОАО "Владивосток  Авиа",  Ил-76 ЗАО  "Авиационная  транспортная авиакомпания "Русь"), в которых погибло 167 человек. При этом 12 авиационных происшествий произошли по причинам, связанным с действиями летного состава, что свидетельствует о концентрированном накоплении негативного потенциала в вопросах профессионального уровня и технологической дисциплины, отсутствии должного профилактического контроля и управления летной деятельностью.
    Возрос удельный вес таких факторов, как недисциплинированность, низкий профессиональный уровень экипажей, нарушение норм и правил выполнения полетов, переоценка сил и способностей, принятие необоснованных решений.
    Не прекращаются авиационные происшествия и серьезные инциденты по причинам нарушения установленных правил выполнения полетов, превышения   допустимой полетной массы воздушных судов, недостаточной подготовки летного состава и ошибок  в технике пилотирования, недостатков в организации поддержания летной годности воздушных судов и отказов авиационной техники, сверхнормативной загрузки воздушных судов.
    В авиапредприятиях ослаблена роль командно-руководящего и командно-летного состава в вопросах обеспечения безопасности полетов, не уделяется должного внимания вопросам их профессиональной подготовки и объективной оценке квалификационного соответствия занимаемой должности.
    Отмечены случаи планирования в авиапредприятиях и выполнения экипажами полетов с нарушением норм рабочего и полетного времени. Частью руководителей авиапредприятий не организован контроль за соблюдением членами экипажей режима предполетного отдыха при нахождении их на эстафетах (в профилакториях, гостиницах и т.д.), при работе в отрыве от места постоянного базирования. Имеют место нарушения членами экипажей предполетного отдыха, связанные с употреблением спиртных напитков.
    Руководители отдельных авиапредприятий не принимают надлежащих мер по улучшению условий работы летного состава и других категорий авиационного персонала, что приводит к накоплению социальной напряженности в коллективах.
    На недопустимо низком уровне  проводятся анализы состояния организации летной работы и обеспечения безопасности полетов, ослаблена профилактическая работа с использованием средств полетной информации.
    Часть командно-летного и инструкторского состава авиапредприятий из-за безответственного отношения к выполнению своих служебных обязанностей, откровенного пренебрежения к действующим требованиям при нахождении в составе экипажа в качестве проверяющих, не только не служит примером в неукоснительном соблюдении требований по безопасности полетов, но и является непосредственным организатором нарушений правил эксплуатации авиационной техники, технологии по взаимодействию работы членов экипажа. Их нежелание или неспособность обеспечить соблюдение установленных правил полетов и эксплуатационных ограничений в итоге создают прямую угрозу безопасности полетов.
    Комиссией Главного контрольного управления Президента Российской Федерации, по результатам проведенной в апреле 2001 года проверки, отмечено, что практически ни один аэродром государственной авиации совместного базирования и использования не отвечает требованиям Воздушного кодекса Российской Федерации к их состоянию, оборудованию, подготовке и порядку допуска авиационного персонала к деятельности, связанной с обслуживанием и обеспечением полетов гражданских воздушных судов.
    Руководители отдельных   территориальных органов воздушного транспорта самоустранились от решения принципиальных вопросов, связанных с обеспечением безопасности полетов, недостаточно уделяют внимание организации контроля за работой эксплуатантов воздушного транспорта, повышению ответственности руководителей авиапредприятий за состояние безопасности полетов.
    Самое неудовлетворительное положение сложилось в Дальневосточном ОМТУ, ОМТУ Центральных районов, Приобском МТУ, Западно-Сибирском ОМТУ и Южном ОМТУ.
    ТРЕБУЮ:
    1. Руководителю Департамента летных стандартов Ю.П. Таршину и начальнику Управления государственного надзора за обеспечением безопасности полетов В.А.Рудакову до 01.10.2001 провести внеплановые инспекционные проверки авиапредприятий и территориальных управлений воздушного транспорта, в которых состояние дел с безопасностью полетов находится на неудовлетворительном уровне.
    2. Руководителю Департамента летных стандартов Ю.П. Таршину:
    2.1. До 15.09.2001 г. организовать выборочные  проверки действительности и качества тренировок летных экипажей на тренажере, обучения на курсах повышения квалификации в авиационных учебных центрах гражданской авиации. При обнаружении фактов фальсификации приостанавливать действие или аннулировать сертификат Авиационного учебного центра на право осуществления подготовки летного состава.
    2.2. До 01.09.2001 года на базе Ульяновского ВАУ ГА провести с руководителями летных служб авиакомпаний и инструкторами тренажеров совещание по вопросам организации летно-методической работы и проблемам летной эксплуатации самолетов 1-3 классов.
    3. Руководителю Департамента поддержания летной годности гражданских воздушных судов и технического развития гражданской авиации В.В. Горлову:
    3.1. До 01.09.2001 организовать проверку технического состояния воздушных судов в авиапредприятиях и при необходимости приостановить эксплуатацию воздушных судов, не отвечающих установленным требованиям;
    3.2. До 01.08.2001 решить вопрос с ОАО "Авиационный комплекс им. С.В. Ильюшина" об изготовлении оснастки для перевозки грузов (ОПТ) методом "Организованный пакет" на воздушных судах Ил-76 на ремонтных заводах и крупных АТБ.
    3.3. До 01.08.2001 подготовить предложения о внесении изменений в нормативные акты положений о 100%-м исследовании отказавших деталей и агрегатов, элементов конструкции авиационной техники и образцов ГСМ при инцидентах и авиационных происшествиях в организациях гражданской авиации с участием авиационной промышленности.
    4. Начальнику Управления государственного надзора за безопасностью полетов В.А. Рудакову до 01.08.2001г. провести с руководителями Отделов государственного надзора за безопасностью полетов территориальных управлений воздушного транспорта и инспекций государственного надзора за безопасностью полетов в аэропортах Российской Федерации инструктивно-методическое совещание по наиболее актуальным аспектам деятельности инспекторских органов.
    5. Начальнику Управления аэропортовой деятельности Ю.И.Баранову, руководителю Департамента Государственного регулирования организации воздушного движения В.Я.Галкину проанализировать результаты проверки комиссией Главного контрольного управления Президента Российской Федерации аэродромов государственной авиации совместного базирования и совместного использования на соответствие их сертификационным требования. До 01.08.2001г подготовить предложения о приостановлении использования для гражданской авиации аэродромов государственной авиации, не отвечающих требованиям Воздушного кодекса Российской Федерации, а также по оптимизации количества аэродромов совместного базирования и совместного использования гражданскими воздушными судами.
    6. Руководителям Ульяновского высшего авиационного училища, Академии гражданской авиации, Авиационных учебных центров ГА:
    6.1. По согласованию с Департаментом летных стандартов пересмотреть программы переподготовки летного состава на самолетах 1 класса, предусмотрев увеличение объемов наземной и летной тренировки слушателей.
    6.2. Разработать начальные квалификационные требования к слушателям, принимаемым на переподготовку по курсу самолетов 1-2 классов, с учетом предшествующего опыта летной работы и представить их на утверждение в Департамент летных стандартов.
    7. Руководителям территориальных органов Минтранса России:
    7.1. До 01.08.2001 года организовать изучение предварительного отчета об авиационном происшествии с самолетом Ту-154М в районе аэродрома Иркутск с командно-летным, инструкторским составом и членами экипажей подконтрольных авиапредприятий (Приложение 1).
    7.2. Принять активные меры по реализацию положений п.30 "Концепции развития гражданской авиационной деятельности в Российской Федерации" в части ужесточения порядка выдачи лицензий на коммерческие авиационные перевозки и ужесточения  условий приостановки и аннулирования сертификатов эксплуатанта и лицензий у авиационных компаний, не соблюдающих действующие требования в области безопасности полетов, авиационной безопасности и качества работ и услуг. До 01.11.2001 года провести внеплановые инспекционные проверки всех эксплуатантов воздушного транспорта на их соответствие сертификационным требованиям. При обнаружении любых несоответствий в организации обеспечения и выполнения полетов, нарушений действующих нормативов и правил, угрожающих безопасности полетов, а также сокрытия их, в деятельность эксплуатанта вносить соответствующие ограничения, вплоть до полного прекращения полетов и аннулирования сертификата эксплуатанта.
    7.3. Организовать проведение выборочного инспекционного контроля выполнения службами организации перевозок аэропортов Российской Федерации   функций по формированию коммерческой загрузки в соответствии с действующими отраслевыми нормативными документами, а также исправности используемой весо-измерительной техники.
    7.4. Командиров воздушных судов, допускающих нарушения метеорологических минимумов, провоз пассажиров и грузов, не оформленных в установленном порядке, и другие нарушения, влияющие на безопасность полетов, отстранять от полетов. Вопрос о возможности дальнейшего использования таких командиров в занимаемых должностях рассматривать на заседаниях квалификационных комиссий территориальных органов воздушного транспорта.
    7.5. С сентября 2001 года продление свидетельств летных специалистов территориальных органов воздушного транспорта проводить только в ВКК ГСГА Минтранса России.
    7.6. Обеспечить контроль за своевременной отправкой отказавших и приведших к авиационным происшествиям и инцидентам агрегатов на исследование.
    7.7. До 01.01.2002 провести внеочередной выборочный инспекционный контроль технического состояния аэродромов, объектов УВД, светосигнального оборудования, системы охраны и противопожарного обеспечения. Потребовать устранения выявленных недостатков, а в необходимых случаях ввести ограничения или приостановить их эксплуатацию.
    7.8. До 01.11.2001 организовать и провести переаттестацию лиц командно-летного и инструкторского состава авиапредприятий с целью недопущения к инструкторской работе лиц указанной категории, не отвечающих требованиям, изложенным в п.4.4.8 "Руководства по организации летной работы в гражданской авиации".
    7.9. В соответствии с Приложением 2 организовать проведение в управлениях совещаний по вопросам текущего состояния обеспечения безопасности полетов и мерам по ее повышению с руководством авиапредприятий и аэропортов.
    7.10. Потребовать от руководителей авиапредприятий, медико-санитарных служб и медико-санитарных частей усиления контроля за организацией и качеством предполетного отдыха членов экипажей воздушных судов и предполетного медицинского контроля.
    7.11.  Ввести в практику периодические проверки работы профилакториев, иных мест, выделенных для предполетного отдыха экипажей.
    8. Руководителю ОМТУ Центральных районов Макарову И.С. до 18.07.2001:
    8.1. Представить материалы на аннулирование Сертификатов эксплуатанта авиакомпаний "Смоленскавиатранс" и "БелавиаПАНХ".
    8.2. Представить объяснения о причинах неудовлетворительного контроля за деятельностью подконтрольных авиапредприятий, низкого качества проводимых сертификационных процедур, проявляемой безинициативности для принятия мер дисциплинарного воздействия.
    9. Руководителям авиапредприятий:
    9.1. Провести комплексный анализ состояния  организации обеспечения полетов в авиапредприятии и принять дополнительные меры по ее повышению с учетом конкретных условий производственной деятельности. Особое внимание уделить вопросам усиления контроля, с использованием средств объективного контроля, за соблюдением экипажами установленных эксплуатационных ограничений и рекомендаций по летной эксплуатации воздушных судов, методик выполнения полетов, инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа, пунктуальному выполнению операций согласно контрольных листов и карт контрольных проверок. По выявленным фактам нарушений принимать строжайшие меры дисциплинарного воздействия.
    9.2. С 01.09.2001 установить норматив расшифровки средств объективного контроля:
    - на воздушных судах 1 класса не менее 90%;
    - на воздушных судах 2 класса не менее 80%;
    - на воздушных судах 3-4 класса не менее 60%.
    9.3. Анализы средств объективного контроля и разбор выявленных отклонений и нарушений на летных разборах проводить при активном участии инспекторских органов по безопасности полетов с наказанием лиц, допустивших грубые нарушения эксплуатационных ограничений.
    9.4. До 01.01.2002 провести целевую ревизию запасных частей и агрегатов на предмет их соответствия установленным стандартам. Запасные части, детали и агрегаты, изготовленные не сертифицированными предприятиями, из оборота изъять.
    9.5. Усилить работу по укреплению производственной и технологической дисциплины авиационного персонала.
    9.6. Обеспечить обязательное оперативное  информирование Государственной службы гражданской авиации Минтранса России о вновь выявляемых дефектах, опасных отказах авиационной техники, нарушениях правил ее эксплуатации согласно действующему табелю сообщений.
    10. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя Министра транспорта К.К.Руппеля.
    Приложение:
    1. Предварительный отчет об авиационном происшествии
    2. График проведения выездных совещаний по вопросам текущего состояния обеспечения безопасности полетов и мерам по ее повышению
    

    
    
Первый заместитель Министра                     А.В.Нерадько

Приложение № 1
к распоряжению Министерства транспорта
Российской Федерации от 18 июля 2001 года № НА-281-р

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ

    Авиационных происшествии и инцидентов в прошлом не имел.
    
    Все процедуры связанные с проверками знаний и практических навыков экипажа, проводились своевременно.
    Все члены экипажа прошли проверку к ВЛП 2001г. и имели действующие свидетельства специалистов ГА
    Годовое медицинское свидетельствование члены экипажа прошли и состоянию здоровья были допущены к выполнению полетов ограничений.

    
    ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

    
    АНАЛИЗ

    В 16:49:50 (Здесь и далее приводится время UTC, зарегистрированное системой МСРП-64, местное время = UTC + 9ч), за 1872 мин до столкновения с землей) экипаж самолета начал снижение с эшелона полета (Нб"10100м) для захода на посадку в а/п Иркутск. Снижение проводилось с курсом МК=127...128°, с вертикальной скоростью 8... 8.5м/с. РУД были переведены в режим малого газа, приборная скорость поддерживалась в пределах 530...540км/ч. Угол отклонения стабилизатора 0° (по указателю). Активное пилотирование в процессе снижения и захода на посадку осуществлялось с правого рабочего кресла под контролем командира ВС.
    К 16:58:00 самолет прошел контрольный пункт "Раздолье" (в 104км от зоны третьего разворота) на высоте 5700м, о чем экипаж доложил диспетчеру. Диспетчер подхода а/п Иркутск сообщил экипажу удаление 80км и азимут 282° от аэропорта и разрешил снижение сначала до 2700м, а через 372 мин до 2100м к третьему развороту.
    В 17:04:49 на высоте 2400м экипаж доложил диспетчеру о подлете к высоте 2100м. Диспетчер дал разрешение на снижение до 900м к третьему развороту и сообщил давление аэродрома 710мм.рт.ст.
    В 17:05:14 диспетчер сообщил экипажу о пролете траверза полосы на удалении 11км (правое уклонение составляло 2...2.5км, что не выходит за границы установленного воздушного коридора). КВС проинформировал диспетчера об установлении визуального контакта с ВПП.
    В 17:05:40 экипаж выпустил интерцепторы и начал торможение, после чего установил на высотомерах давление 710мм.рт.ст. Интерцепторы были убраны в 17:06:50 по достижении скорости 420...425км/ч на высоте около 1000м над уровнем аэродрома.
    В процессе снижения курс самолета увеличивался со 110° до 120°, а угол тангажа по мере уменьшения скорости увеличивался с -4° до +0...10. Снижение проходило с включенным автопилотом по каналам тангажа и крена.
    В 7:07:06 на высоте около 1000м и скорости 360...365км/ч экипаж начал выпуск шасси и через 6 секунд получил разрешение от диспетчера на выполнение третьего разворота и снижение до 850м к четвертому развороту.
    После выпуска шасси в 7:07:22 экипаж перевел самолет в левый разворот с креном до 20°. К этому моменту в результате "гашения" экипажем скорости и работы автопилота по каналу тангажа в режиме стабилизации высоты местный угол атаки увеличился до 12°. Режим работы двигателей был увеличен до 0.6... 0.8 номинала (РУД переведены в положение 18... 20°), что, однако не привело к росту скорости ввиду необходимости поддержания высоты полета и продолжением автопилотом отклонения руля высоты на кабрирование). Контролирующий действия второго пилота командир ВС несколько раз предупредил о падении скорости.
    К 17:07:46 угол атаки увеличился до 16.5°. Системой МСРП-64 была зарегистрирована разовая команда "Критический угол атаки". К этому моменту шток МЭТ под управлением автопилота вышел практически полностью (с 2...3 мм на эшелоне до 25мм). Энергичной "отдачей" штурвала от себя экипаж кратковременно уменьшил угол атаки до 7° и угол тангажа с 4.5° на кабрирование до -4° на пикирование. После этого экипаж отклонил штурвал влево (элероны были отклонены на 10° влево). В результате вмешательства экипажа в работу автопилота он был выключен сначала по каналу тангажа а затем по каналу крена.
    Отклонение штурвала влево привело к увеличению левого крена до 44° с темпом до 10% и увеличению интенсивности разворота (wyw4%). Системой МСРП-64 зарегистрирована разовая команда "Крен велик". После кратковременного отклонения элеронов вправо штурвал снова был отклонен влево и крен увеличился до 48°. К этому моменту приборная скорость увеличилась до 400км/ч а высота полета уменьшилась до 800м и продолжала уменьшаться с темпом около 10 м/с.
    В 17:7:59 (за 22сек до столкновения с землей) экипаж резко отклонил колонку штурвала на себя практически до "упора" (5рв"-23°), увеличив угол атаки до 45° и угол тангажа до 20° за 3 секунды. Значение вертикальной перегрузки при этом достигло 2ед.
    Интенсивное отклонение колонки штурвала "на себя" было, по-видимому, обусловлено стремлением экипажа поддержать высоту полета,  что требует существенного увеличения вертикальной составляющей перегрузки при угле крена более 30°, и явилось реакцией пилота на рост вертикальной скорости снижения, обусловленный значительными углами крена при значении пу"1.1ед и недостаточным увеличением режима работы двигателя. Несоразмерность отклонения штурвала, вероятно, стала следствием переоценки пилотом(ами) нагрузки на штурвале, которая была снята механизмом триммирования (МЭТ) под действием автопилота в процессе снижения, что привело к приложению пилотом(ами) привычных, но излишних в данной ситуации, усилий к колонке штурвала. Данное отклонение штурвала в совокупности со значительными углами крена привело к выходу самолета на углы атаки выше критического значения.
    Зарегистрированная приборная скорость, достигнув значения 400км/ч начала интенсивно уменьшаться, и к 17:08:05 уменьшилась до нуля (ввиду особенностей показаний датчика ПВД при обдувки ПВД на больших углах атаки и скольжения), угол крена продолжал увеличиваться, угловая скорость крена достигала значений 14%, а угловая- скорость рыскания возросла до 15%.
    Данный характер изменения параметров полета может свидетельствовать о возникновении срыва потока на крыле самолета ввиду превышения критического угла атаки, и сваливании самолета с последующим переходом в режим "плоского" штопора.
    Кратковременная "отдача" пилотами штурвала "от себя" и увеличение режима работы двигателей до взлетного режима (РУД"65°, №Д"85%) не смогли предотвратить интенсивного снижения самолета и обеспечить выход его из устойчивого режима плоского штопора.
    К 17:08:06 угол тангажа увеличился до 39°, после чего последовало уменьшение зарегистрированного угла тангажа до -33° и интенсивное снижение с вертикальной скоростью до 100м/с и левым креном около 45°.
    В момент столкновения самолета с землей, произошедшего в 2:08:21 системой МСРП-64 были зарегистрированы следующие значения параметров полета: Упр=170км/ч, угол атаки а=45°, отклонение руля высоты w-24°, угол крена "-35°, угол тангажа "-22°, магнитный курс 225°, Кнд"84...88%.
    На основании проведенного анализа информации бортовых регистраторов, а также технического состояния систем самолета и его двигателей, были сделаны следующие выводы
    

    ВЫВОДЫ
    1. По результатам предварительной оценки технического состояния самолета ТУ-154 М RA - 85845, до столкновения с землей его планер, системы, силовые установки и АиРЭО были исправны.
    2. Все разрушения самолета произошли в результате воздействия нерасчетных нагрузок на конструкцию при столкновении с землей.
    3. Система управления самолета работала в соответствии с законом управления, заложенным в конструкции и технической документации.
    4. Служба УВД и метеослужба работали в соответствии с действующими правилами.
    5. Движение самолета на заключительном этапе полетов (автопилот выключен) определялось управляющими действиями экипажа.
    6. Катастрофа произошла в результате непреднамеренного вывода самолета практически полным отклонением штурвала на большие углы атаки, что привело к сваливанию самолета и переходу его в штопор с последующим столкновением с землей
    РЕКОМЕНДАЦИИ
    1. Провести анализ полетов на самолете Ту-154М RA 85845
    2. Обстоятельства и причины катастрофы самолета Ту-154М RA 85845 изучить на специальных разборах с летным составом самолетов Ту-154, используя материалы предварительного расследования.
    3. Провести исследование психофизиологического состояния экипажа самолета Ту-154М RA 85845, потерпевшего катастрофу 3.07.2001 в районе аэропорта Иркутск, с оценкой взаимодействия в экипаже.
    4. Провести моделирование аварийного полета с визуализацией и совмещением акустической информации.
    Предварительный отчет заслушан на заседании комиссии по расследованию и одобрен (Протокол № 3 от 7.07.01).
    

    
    
Председатель комиссии по расследованию АП                             Р.А.Теймуразов

    
обеспечения безопасности полетов и мерам по ее повышению
(в период с 23.07.01г по 01.08.01г )