18.05.98г. ночью, в простых метеоусловиях произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-154 RA-85299, принадлежащим ОАО "Внуковские авиалинии".
    Экипаж в составе командира воздушного судна Семихина Н.В., второго пилота Скокова А.А, штурмана Гаева И.А., бортинженера Савосина В.И. выполнял рейс 1145 по маршруту Внуково-Краснодар. На борту находилось 40 пассажиров.
    После набора эшелона 10100 м произошел отказ основной системы регулирования давления, о чем свидетельствовало падение перепада давления в гермокабине с 0,59 кг/см до 0,48 кг/см, высота в кабине увеличилась до 2700 м. Бортинженер при переходе на дублирующую систему АРД вместо выключателя "АРД дублер" включил "Аварийный сброс давления", при этом сработала звуковая и световая сигнализация о разгерметизации самолета. Бортинженер, проявив полную растерянность, длительное время не докладывал командиру ВС о работе системы АРД чем нарушил требования РЛЭ самолета Ту-154Б п.3.2.4.
    Экипаж по команде командира ВС использовал кислородные маски и в нарушение требований п. 8.2.4.2 НПП ГА-85 и п.п. 3.2.5 и 3.2.8 РЛЭ самолета Ту-154Б вместо выполнения экстренного снижения самолета до высоты 4200 м приступил к поэтапному снижению до высот 8100 м, 7500м, 4200 м, чем усугубил развитие сложной ситуации.
    Процесс снижения с высоты 10100 м до высоты 4200 м составил более 20 мин., вместо требуемых 4 мин. согласно РЛЭ самолета Ту-154Б при выполнении экстренного снижения.
    При этом время пребывания разгерметизированного самолета на высотах более 7500 м, то есть на высотах, опасных для здоровья пассажиров, составило более 13 минут.
    На высоте 7500 м второй пилот определил реальную ситуацию и доложил, что перепад давления составлял 0,02 кг/см, высота в кабине была близка к высоте атмосферной за бортом (по РЛЭ перепад давления должен быть в пределах 0,57...0,61кг/см, рабочая высота в кабине - не более 2400 м, максимально допустимая - 3000 600 м).
    Однако командир ВС, проявив бездействие и низкий профессионализм, не выполнил экстренное снижение при явных признаках разгерметизации самолета.
    В действиях командира ВС, не выполнившего в нарушение требований руководящих документов экстренное снижение, могут усматриваться и другие мотивы.
    В процессе снижения самолета у многих пассажиров наблюдалось ухудшение самочувствия.
    Согласно РЛЭ самолета Ту-154Б, имеющееся на борту самолета переносное кислородное оборудование не позволяет обеспечивать кислородом всех пассажиров одновременно. По этой причине часть пассажиров не смогла получить своевременно первую медицинскую помощь в данной ситуации. В результате принятых мер никто из пассажиров не пострадал.
    После снижения до высоты 4200 м бортинженер доложил о своей ошибке и перешел на работу дублирующей системы АРД. Параметры работы системы АРД были восстановлены и полет продолжен до аэропорта Краснодар. Принятие решения на продолжение полета по маршруту при отказавшей одной системе АРД в данной ситуации является необоснованным.
    Расследование данного серьезного инцидента комиссией проведено с большим количеством нарушений.
    Несмотря на повторное расследование, проведенное по требованию Управления ГНБП ФАС России, объективность и качество его остались неудовлетворительными. Комиссия, проводившая расследование этого серьезного инцидента, не установила причину отказа системы АРД, не выявила мотивы действий экипажа по невыполнению экстренного снижения, не провела анализ параметров, характеризующих работу авиатехники, действия экипажа.
    11.06.98 г. на данном самолете произошел повторный отказ системы АРД, причина отказа агрегата 2077 AT также не была установлена. Несмотря на это, агрегаты системы АРД на исследование в Государственный Центр по безопасности полетов на воздушном транспорте направлены не были, профилактические меры по предупреждению отказов не разрабатывались.
    Причиной серьезного инцидента с самолетом Ту-154Б RA-85299 является:
    - разгерметизация кабины бортинженером при переходе на работу дублирующей системы АРД непреднамеренно включившего выключатель "Сброс давления" вместо выключателя "АРД дублер", при отказе агрегата 2077 AT основной системы АРД;
    - недостаточный уровень профессиональной подготовки бортинженера при действиях в сложившейся обстановке;
    - недостаточный уровень профессиональной подготовки и бездействие командира ВС, не выполнившего экстренное снижение при явных признаках разгерметизации самолета.
    По результатам проверки организации летной работы, проведенной комиссией в ходе расследования серьезного инцидента, установлено, что в ОАО "Внуковские авиалинии" имеются серьезные недостатки в работе должностных лиц командно-летного состава, связанные с упущениями в организации профессиональной подготовки бортинженеров и контроле выполнения ими правил летной эксплуатации воздушных судов.
    9.06.98 г. на этом же самолете в полете на высоте 9400 м появился дым в кабине. После отключения от сети аккумуляторов поз. 3 и 4 поступление дыма в кабину прекратилось. Экипаж продолжил полет и совершил благополучную посадку. По результатам расследования инцидента установлено, что его причиной явился "тепловой разгон" бортовой аккумуляторной батареи типа 20FP25H1C-R поз.3.. Причина "теплового разгона" батареи не определена, батарея на исследование не направлена, расследование не завершено.
    Такое отношение к расследованию инцидентов свидетельствует об ослаблении в ОАО "Внуковские авиалинии" профилактической работы по обеспечению безопасности полетов и отсутствием должного контроля со стороны Московского городского МТУ ФАС России за расследованием инцидентов.     
    ПРЕДЛАГАЮ:     
    1. Руководителям территориальных органов ФАС России:
    1.1. Обстоятельства и причины серьезного инцидента с самолетом Ту-154Б RA-85299 довести до подконтрольных авиапредприятий.
    1.2. Принять меры по улучшению качества расследования инцидентов. Для повышения уровня профессиональной подготовки специалистов, участвующих в расследовании авиационных происшествий, эффективнее использовать курсы повышения квалификации специалистов при МГТУ ГА.
    2. Руководителям авиапредприятий:
    2.1. Обстоятельства и причины серьезного инцидента изучить со всем летным составом. Провести занятия на тему: "Действия членов экипажа при разгерметизации ВС в полете".
    3. Генеральному директору ОАО "Внуковские авиалинии" направить на исследование в Государственный Центр "Безопасность полетов на воздушном транспорте" дефектные агрегаты системы АРД и разрушенную аккумуляторную батарею самолета Ту-154 RA-85299.
    4. Ограничиться мерами, принятыми генеральным директором ОАО "Внуковские авиалинии" к должностным лицам, допустившим нарушения требований руководящих документов и должностных инструкций (экипаж расформирован, на должностных лиц от командира ВС до командира летного отряда наложены взыскания).