МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(МИНТРАНС РОССИИ)

РАСПОРЯЖЕНИЕ

ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С
САМОЛЕТОМ АН-28 RA-28932

    Двадцать девятого августа 2002 г. днем, в сложных метеорологических условиях, при заходе на посадку в районе горного аэродрома Аян в результате столкновения со склоном горы (мыс Отвесный) произошла катастрофа самолета Ан-28 RA-28932 авиакомпании "Восток" Дальневосточного ОМТУ ВТ Минтранса России.
    Экипаж в составе командира воздушного судна (КВС) А.В. Воеводина и второго пилота А.Н. Бондаря выполнял регулярный пассажирский рейс № ДХ-359 по маршруту Хабаровск - Полина Осипенко - Аян. Полет из Хабаровска до Полина Осипенко выполнялся по ППП и проходил без замечаний экипажа и служб УВД.
    При вылете из аэропорта Полина Осипенко на борту самолета находилось 14 пассажиров и 296 кг груза.
    Взлетная масса самолета составляла 6458 кг, центровка 32,2% САХ, что не выходило за пределы, установленные РЛЭ самолета Ан-28.
    Прогнозируемая погода по пункту посадки аэродрома Аян: ветер 120 - 06 м/с, видимость 10 км, сплошная слоистая облачность, нижняя граница облаков - 300 м, горы закрыты. Прогноз был составлен синоптиком АМСГ Николаевска-на-Амуре.
    Фактическая погода на аэродроме Аян: ветер 150 - 05 м/с, видимость 10 км, туман на расстоянии, незначительная облачность, нижняя граница - 300 м, температура +18С, давление 756 мм.рт.ст. (отсутствует информация - "горы открыты").
    Решение на вылет было принято в соответствии с п.5.5.11.1 таблицы 4, варианта 1 НПП ГА-85 по фактической погоде аэродрома Аян при прогнозе, не соответствующем метеоминимуму аэродрома.
    Следует отметить, что экипаж в нарушение п. 5.5.11.2 НПП ГА-85 не уточнил фактическую погоду на аэродроме посадки и запасном аэродроме и произвел взлет по данным о фактической погоде, превышающим 1 час с момента наблюдения.
    В момент вылета самолета Ан-28 RA-28932 из аэропорта Полина Осипенко синоптик АМСГ Николаевска-на-Амуре получил штормовое оповещение с метеостанции поселка Аян (туман, видимость 500 м), довёл его до диспетчеров РЦ ЕС ОрВД и МДП Николаевска-на-Амуре, но в нарушение п. 6.2.5 НМО ГА-95 корректив к прогнозу по аэродрому Аян составлен не был. Диспетчеры аэропортов Полина Осипенко, Чумикана, Аян, в зоне ответственности которых проходил полет, штормовую информацию об ухудшении метеоусловий от МДП Николаевска-на-Амуре не получили и соответственно не передали ее экипажу самолета Ан-28 RA-28932.
    При подходе к рубежу передачи связи экипаж вышел на связь с диспетчером КДП МВЛ аэродрома Аян и получил информацию о погоде:
    видимость 5000 м, туман на расстоянии, температура +16С, давление 756 мм.рт.ст., при этом диспетчер проинформировал экипаж "закрывает очень быстро". Полученная информация о погоде позволяла экипажу производить заход на посадку на аэродроме Аян.
    Фактическая погода в районе аэродрома Аян на момент события (по заключению комиссии по расследованию АП) была следующей: ветер у земли 110-120 - 4 м/с, туман с видимостью 50-100 м, переходящий по высоте в слоистую облачность с верхней границей 300-400 м, температура у земли +12С.
    Метеорологический минимум аэродрома Аян: высота нижней границы облаков - 950 м, видимость - 5000 м.
    Данная фактическая погода в районе аэродрома Аян не соответствовала прогнозируемой и была ниже минимума аэродрома как по высоте облачности, так и по видимости.
    В нарушение пп. 4.2.1, 4.3.1 НМО ГА-95 и п. 2.3 Инструкции по метеообеспечению на аэродроме Аян наблюдения за погодой через 30 минут в период полетов не производились (официально не зафиксированы), специальные сводки (по высоте, видимости и закрытию гор) не составлялись.
    Согласно п. 4.2.5 Технологии работы диспетчера КДП МВЛ Аян до подхода ВС к четвертому развороту диспетчер должен получить от техника-наблюдателя оперативной группы уточненные данные высоты нижней границы облаков и видимости на ВПП и передать их экипажу. В данном случае, не получив этой информации, диспетчер обязан был запросить ее, что сделано не было.
    При заходе на посадку экипажем была нарушена схема захода в части соблюдения установленных высот третьего, четвертого разворотов и снижения ниже глиссады.
    По данным средств полетной информации самописца БУР-1 после выхода из третьего разворота высота полета составляла около 800 м, что ниже высоты, установленной Инструкцией по производству полетов аэродрома Аян (950 м). Средняя вертикальная скорость снижения составляла около 7 м/с. Экипаж после третьего разворота через 20 с начал выполнять четвертый разворот. Для соблюдения схемы захода на посадку при скорости 283 км/час, на которой экипаж выполнял полет от третьего к четвертому развороту, потребное время составляет около 45 с. Преждевременное выполнение четвертого разворота привело к тому, что самолет оказался правее линии посадочного курса. Высота начала четвертого разворота составляла 660 м, вместо установленной 950 м. Разворот выполнялся со снижением. Завершение четвертого разворота с уклонением вправо от посадочного курса на 2,3 км было произведено на высоте 320 м.
    В процессе выполнения четвертого разворота самолет вошел в слоистую облачность (верхняя граница которой 300-400 м), переходящую в туман с горизонтальной видимостью около 50 м.
    КВС не информировал диспетчера об ухудшении погоды. Экипаж в нарушение требований п. 7.6.15 НПП ГА-85 вместо ухода на второй круг продолжал снижаться.
    На высоте 188 м самолет столкнулся со склоном горы (мыс Отвесный) высотой 226,4 м.
    В результате столкновения самолет полностью разрушился и частично сгорел. Экипаж и находившиеся на борту пассажиры погибли.
    Авиационное происшествие обусловлено сочетанием следующих факторов:
    принятие решения на вылет с нарушением требований п. 5.5.11.2-НПП ГА-85;
    невыдерживание экипажем установленной схемы захода на посадку;
    непринятие экипажем решения о прекращении захода на посадку и уходе на второй круг при попадании самолета на высоте ниже высоты принятия решения (ВПР) в условия, исключающие визуальный контакт с наземными ориентирами;
    недоведение до экипажа диспетчером КДП МВЛ аэродрома Аян информации об условиях погоды ниже минимума аэродрома при подходе самолета к четвертому развороту, которую он обязан был уточнить у метеонаблюдателя;
    невыдача метеонаблюдателем аэродрома Аян очередной фактической погоды (видимость 3000 м, туман на расстоянии), которая была ниже минимума аэродрома, а следовательно и не информирование экипажа диспетчером о данной фактической погоде;
    отсутствие взаимодействия между диспетчером КДП МВЛ и метеонаблюдателем аэродрома Аян при заходе на посадку ВС в сложных метеоусловиях;
    не передача диспетчером МДП Николаевска-на-Амуре диспетчерам Полина Осипенко, Чумикан и Аян, в зоне ответственности которых проходил полет, штормовой информации об ухудшении метеоусловий в зоне захода на посадку (более чем за час до катастрофы);
    отсутствие на горном аэродроме Аян радиотехнических средств контроля за местонахождением самолета в районе аэродрома, на схеме снижения и в процессе захода на посадку.
    Катастрофа самолета Ан-28 RA-28932 произошла в результате столкновения со скалой в процессе захода на посадку в тумане, при метеоусловиях ниже минимума аэродрома, что привело к полному разрушению самолета и гибели членов экипажа и пассажиров.
    Авиационное происшествие обусловлено отсутствием взаимодействия между экипажем ВС, органами ОВД и службой метеообеспечения, которое привело к заходу на посадку при метеоусловиях ниже минимума аэродрома.
    Невыдерживание экипажем установленной схемы захода на посадку и непринятие экипажем решения о прекращении захода на посадку и уходе на второй круг при попадании самолета на высоте ниже ВПР в условия, исключающие визуальный контакт с наземными ориентирами привело к столкновению со скалой.
    Развитию аварийной ситуации способствовало отсутствие на горном аэродроме Аян радиотехнических средств контроля за местонахождением самолета в районе аэродрома, на схеме снижения и в процессе захода на посадку.     
    ПРЕДЛАГАЮ:     
    1. Руководителю Департамента государственного регулирования ОрВД с привлечением ФУП ГосНИИ ГА "Аэронавигация" и Федеральной службой России по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды принять меры по реализации рекомендаций комиссии по расследованию данного авиационного происшествия:
    дополнить типовую технологию работы диспетчеров требованием об обязательности запроса АМСГ о погоде в случае не поступления очередной информации;
    изучить возможность установки ОВЧ АРП на горных аэродромах с учетом влияния "горного эффекта", проработать вопрос возможности оборудования горных аэродромов средствами радиолокационного контроля;
    рассмотреть вопрос о внесении уточнений в НМО ГА-95 в части технологии производства визуальных наблюдений за видимостью на аэродромах, не оборудованных инструментальными средствами измерения,
    уточнить критерии "открытие" и "закрытие" гор при производстве наблюдений за фактической погодой;
    2. Руководителю Департамента летных стандартов совместно с АНТК им. O.K. Антонова и ФГУП ГосНИИ ГА рассмотреть рекомендации комиссии по вопросу разработки и внесения уточнения в РЛЭ самолета Ан-28 о значении минимально-допустимой высоты ухода на второй круг с двумя работающими двигателями.
    3. Руководителям межрегиональных территориальных и территориальных управлений ВТ Минтранса России настоящее распоряжение довести до руководителей авиапредприятий и государственных унитарных предприятий ФУП "Госкорпорация по ОВД".
    4. Руководителю Дальневосточного ОМТУ ВТ Минтранса России проверить устранение недостатков вскрытых при расследовании и выполнение рекомендаций комиссии в подконтрольных предприятиях и о результатах сообщить в УГНБП до 18 января 2003 г.
    5. Рекомендовать руководителям авиапредприятий и государственных унитарных предприятий ФУП "Госкорпорация по ОВД":
    обстоятельства и причины катастрофы самолета изучить на специальных разборах с летным, инженерно-техническим составом, персоналом службы ОВД и специалистами метеорологического обеспечения полетов;
    повысить контроль за полнотой и своевременностью получения всей документации, необходимой для принятия решения экипажем на вылет;
    обеспечить систематический контроль за точностью выдерживания схем захода на посадку (особенно на горных аэродромах) по данным средств объективного контроля и путем прослушивания переговоров экипаж - диспетчер;
    командно-летному и инструкторскому составу при выполнении тренировок членов экипажа на комплексных тренажерах и проверочных полетах в реальных условиях принципиально оценивать способность экипажей заходить на посадку по ОПРС и ОСП, производить расчет элементов захода с учетом ветра, выдерживать установленную схему захода и принимать решение при достижении ВПР.
    обеспечить взаимодействие служб ОВД и АМСГ в соответствии с требованиями разделов 4.2 и 4.3 НМО ГА-95;
    провести разовую проверку и осуществлять постоянный контроль за ведением записи на диспетчерский магнитофон канала ГГС;
    провести проверку организации работы по обеспечению безопасности полетов на аэродромах МВЛ, а также оказать методическую помощь в организации метеорологических наблюдений.