МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДЕПАРТАМЕНТ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ

ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ АН-12 № 11337,
ПРОИСШЕДШЕМ 14 МАРТА 1995 ГОДА В РАЙОНЕ
АЭРОДРОМА БИНА (БАКУ)

    14 марта 1995 года днем в простых метеоусловиях в районе аэродрома Бина (Баку) при заходе на посадку произошло авиационное происшествие с самолетом Ан-12 № 11337, принадлежащим Пензенскому отдельному авиационному отряду. Экипаж под руководством командира воздушного судна Васнева А.В. выполнял транспортный рейс № ПЗ-9455 по маршруту Звартноц (Ереван) - Туркменбаши (Красноводск). На борту находилось семь членов экипажа, два специалиста инженерно-авиационной службы для обслуживания самолета вне базы, шесть сопровождающих и тринадцать тонн груза. Метеоусловия на аэродромах вылета, посадки и по маршруту полета не препятствовали выполнению задания. Взлетная масса и центровка воздушного судне не выходили за эксплуатационные ограничения.
    Причиной авиационного происшествия явилась остановка всех двигателей из-за полной выработки топлива и последовавшая вслед за этим, вынужденная посадка вне аэродрома, что явилось следствием допущенных экипажем в процессе подготовки и выполнения полета многочисленных нарушений требований нормативных документов, связанных с безответственным отношением к выполнению своих функциональных обязанностей и с низким уровнем профессиональной подготовки членов экипажа.
    Проведенный анализ состояния безопасности полетов показывает, что с начала 1992 года по настоящее время в Гражданской авиации Российской Федерации произошло одиннадцать авиационных происшествий, из-за полной выработки топлива в полете. Этот факт дает основание утверждать о низкой эффективности профилактической работы, проводимой командно-руководящим составом авиапредприятий, направленной на предупреждение авиационных происшествий по указанной причине.
    ПРИКАЗЫВАЮ:
    1. Начальникам Региональных управлений воздушного транспорта:
    1.1. Приказ довести командно-руководящему составу подконтрольных авиапредприятий.
    1.2. Рекомендовать руководителям авиапредприятий, независимо от форм собственности, ведомственной принадлежности и типов воздушных судов:
    1.2.1. Организовать изучение, используя приложение к приказу, обстоятельств и причин данного авиационного происшествия на целевых занятиях со всем летным составом и персоналом служб обеспечения полетов.
    1.2.2. Проанализировать авиационные происшествия, связанные с полной выработкой топлива в полете за последние 3 года. Определить потенциальные причины, которые могут привести к повторению таких происшествий в будущем и провести необходимые мероприятия по их предупреждению.
    1.2.3. С летным составом провести занятия и принять зачеты по эксплуатации топливной системы и расчету аэронавигационного запаса топлива.
    1.2.4. Принять меры по укреплению технологической дисциплины и исключению случаев халатного отношения должностных лиц к установленным нормам и правилам выполнения полетов.
    2. Начальнику Приволжского Регионального управления воздушного транспорта по окончании подготовки к осенне-зимней навигации, проконтролировать в Пензенском отдельном авиационном отряде устранение недостатков, отмеченных в 1995 году комиссиями Департамента воздушного транспорта и Приволжского Регионального управления; при необходимости оказать помощь.
    3. Ограничиться мерами принятыми к виновникам происшествия в приказе командира Пензенского отдельного авиационного отряда от 18.07.95 г. № 126.
    4. Контроль за исполнением требований приказа возложить на начальника Главной инспекции по безопасности полетов гражданских воздушных судов - заместителя Директора Департамента воздушного транспорта.

Приложение
Приложение к приказу
Директора ДВТ РФ
от 05.10.95 № ДВ-102

"ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА ПО АВИАЦИОННОМУ ПРОИСШЕСТВИЮ
С САМОЛЕТОМ АН-12 № 11337 ПЕНЗЕНСКОГО ОАО, ПРОИСШЕДШЕМУ 14 МАРТА 1995 ГОДА
В РАЙОНЕ АЭРОПОРТА БИНА (БАКУ)", НА ЧЕТЫРЕХ ЛИСТАХ.

    - 14 марта 1995 года экипаж в составе - командира ВС Васнева А.В., второго пилота Миронова Н.И., штурмана Брызгалова И.Ф., бортмеханика Кадряева Р.Х. и бортрадиста Лукьянова А.А. выполнял транспортный рейс № ПЗ-9455 по маршруту Звартноц (Ереван) - Туркменбаши (Красноводск). В процессе полета, из-за малого остатка топлива, экипаж вынужден был запросить посадку для дозаправки в промежуточном аэропорту Бина (Баку). При выполнении повторного захода на посадку, в районе четвертого разворота, из-за полной выработки топлива двигатели остановились, КВС произвел вынужденную посадку в 5км от ВПП.
    Авиационное происшествие явилось следствием многочисленных нарушений экипажем требований документов, регламентирующих летную деятельность.
    Комиссия по расследованию установила, что экипаж к выполнению задания по данному маршруту через контрольные пункты Агстафа - Цнори - Дербент подготовлен не был, надеясь, что получит разрешение на полет по спрямленной трассе. Наличие топлива на борту ВС перед выполнением полетного задания не обеспечивало благополучного завершения полета. Самолет перед вылетом не имел также аэронавигационного запаса топлива с учетом времени полета от аэродрома Туркменбаши до заявленного запасного аэродрома Ашгабад.
    Командир ВС не организовал работу членов экипажа на земле и в полете в соответствии с требованиями руководящих документов по обеспечению безопасности, как это предписано п.2.4.2. НПП ГА-85. Члены экипажа к выполнению своих функциональных обязанностей отнеслись халатно. В задании на полет заправка и расход топлива не указывались с момента вылета из базового аэродрома Пенза, бортмеханик, при вылете из аэропорта Звартноц не выполнил требований п. 3.3.1. РЛЭ-12, подпункт 2 об установке показаний расходомеров в положение, соответствующее запасу топлива (после авиационного происшествия показания РТМС составляли для 1-4 двигателей соответственно 820. 860. 1010. 860 кг), что, во-первых, затруднило работу комиссии по расчету запаса топлива, а во-вторых могло свидетельствовать о возможных несанкционированных операциях с топливом. КВС в процессе предполетной подготовки, в нарушение требований п. 3.6.8. НПП ГА-85, не проверил по документам и приборам наличие необходимого количества топлива. В итоге, как показали результаты расследования, при расчетном количестве топлива - 7000кг для полета по заявленному маршруту с учетом аэронавигационного запаса, на борту перед запуском двигателей было не более 4700кг.
    Перед взлетом, в процессе выполнения пяти неудавшихся попыток запуска двигателей, было израсходовано еще около 900кг топлива.
    В дальнейшем, в полете, командир ВС не принял своевременного решения о посадке на ближайший аэродром при создании опасной ситуации на борту из-за дефицита топлива. Экипаж не вел непрерывный контроль пути по дальности; выдавал диспетчерам УВД несоответствующую действительности информацию о путевой скорости, высоте и местонахождении ВС, о расчетном времени прохода контрольных пунктов.
    Решение на посадку в аэропорту Бина КВС принял поздно, при заходе на посадку не предупредил диспетчеров о создавшейся опасной ситуации на борту в связи с критическим остатком топлива и заход на посадку выполнил не по кратчайшему маршруту.
    Из-за неудовлетворительной подготовки к полету и отсутствия должного взаимодействия между членами экипажа заход был выполнен на строящуюся ВПП вместо рабочей, что вызвало необходимость ухода на второй круг.
    В процессе повторного захода шасси не были убраны, что привело к увеличению расхода топлива. КВС и бортмеханик не выполнили рекомендации РЛЭ Ан-12 (раздел 6.2., подраздел 13, стр.) о переходе на ручное управление выработкой топлива, в то время как выполнение данной рекомендации могло способствовать благополучному завершению полета.
    В районе четвертого разворота двигатели остановились. КВС произвел вынужденную посадку вне аэродрома, на неровное каменистое плато с отдельно лежащими крупными камнями. На пробеге самолет разрушился, экипаж и пассажиры получили травмы различной степени тяжести.
    Комиссией по расследованию авиационного происшествия установлен ряд нарушений, не послуживших причиной события, но свидетельствующих о недисциплинированности и халатности должностных лиц, причастных к организации, обеспечению и выполнению полета:
    1. При проведении медицинского контроля членов экипажа после авиационного происшествия зафиксировано, что бортрадист Лукьянов А.А. находился в нетрезвом состоянии.
    2. На борту ВС нанесено два регистрационных номера: на фюзеляже - RA-11337, на правом полукрыле сверху - RA-12169.
    3. Перевозимый груз (авиашины) в грузовой кабине был закреплен сеткой только в районе грузовой рампы, что вызвало его перемещение при вынужденной посадке вперед и привело к деформации передней стенки грузовой кабины.
    4. Воздушное судно не было укомплектовано спасательными средствами для полета над морем.
    5. В процессе вынужденной посадки штурман ВС на своем рабочем месте не был пристегнут привязными ремнями, что увеличило степень его травмирования.
    6. Перед вынужденной посадкой командир ВС не включил сигнал "Бедствие" (п.8.2.1.2. НПП ГА-85).
    7. Диспетчер АДП аэродрома Пенза дал разрешение на вылет при неполном оформлении задания на полет.
    8. Диспетчер АДП аэродрома Звартноц разрешил вылет, расписавшись в незаполненной графе задания на полет, чем нарушил требования п.5.5.2. НПП ГА-85.
    9. При вылете из аэропорта Звартноц экипаж при многократных не запусках третьего двигателя решения на прекращение запусков не принял, причину не запусков не определил и не устранил, проверку работоспособности двигателей перед взлетом не произвел.
    Анализ данного и других авиационных происшествий свидетельствует о недостаточном внимании командно-руководящего состава авиапредприятий к укреплению технологической дисциплины, что выливается в многочисленные нарушения требований документов, регламентирующих летную деятельность и, в конечном счете к инцидентам и авиационным происшествиям.