Министерство транспорта Российской Федерации
ДЕПАРТАМЕНТ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ

О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА АН-124-100 № РА-82071, ПРИНАДЛЕЖАВШЕМ
ТОО "МАГИСТРАЛЬНЫЕ АВИАЛИНИИ"

    15 ноября 1993 г. в 15 час. 33 мин. по UTC (19 час. 04 мин. местного времени) в процессе захода на посадку на горный аэродром КЕРМАН (Исламская Республика Иран) в условиях ухудшенной видимости ночью в результате столкновения с горой потерпел катастрофу самолет АН-124-100 № РА-82071, принадлежавший ТОО "Магистральные авиалинии" и эксплуатировавшейся Авиакомпанией "Авиастар".
    Расследование катастрофы проведено комиссией Организации Гражданской авиации Исламской Республики Иран. В работе комиссии приняли участие эксперты Департамента воздушного транспорта Минтранса России, Межгосударственного авиационного комитета, Акционерного общества "Авиастар", АНТК им. Антонова.
    Экипаж в составе: КВС Лубяницкий А.Я., второй пилот Лубяницкий В.Я., штурман Ивах С.Н., бортрадист Стародубцев А.Н., старший бортинженер Тарасенко Г.К., бортинженер Романенко А.П., штурман-стажер Сысоев А.В. выполнял чартерный рейс по маршруту Дубай-Керман-Ташкент под позывным АТЛ-051.
    Для целей технического обслуживания на борту находилась техническая бригада в составе: инженеры Гаврилов Н.Л., Кислюк В.Н., Ченцов Е.М., техники Дубровский С.Д, Гончаров В.В., Аитов В.П., Кузнецов Р.В.
    Кроме экипажа на борту находились три пассажира - граждане Ирана, Польши, Канады.
    Все находившиеся на борту погибли.
    Полет самолета по маршруту Дубай-Керман проходил в соответствии с планом полета с выходом на VOR Керман.
    В процессе маневрирования в зоне ожидания аэродрома Керман и захода на посадку экипаж давал противоречивую информацию о своем местонахождении, не выполнил схему полета в зоне ожидания, допустил отклонение от установленной схемы с уходом на север до 47 км, приступил к снижению при видимости на ВПП менее установленной для данной схемы захода на посадку, а также не выполнил предложенную диспетчером схему захода на посадку АЛМЕК-1А, отклонившись на юг на 43,5 км, в результате чего вышел за пределы схемы в район горной местности.
    При выполнении левого разворота на посадочный курс на высоте менее безопасной самолет столкнулся с горой и разрушился.
    Анализ материалов расследования показал:
    в течение всего полета до столкновения с горой системы самолета работали нормально, отказов и неисправностей не было;
    экипаж воздушного судна был допущен к полетам на МВЛ в установленном ДВТ порядке, однако имел перерывы в полетах на МВЛ на самолете Ан-124-100 более года;
    полетов на горный аэродром Керман ранее не выполнял.
    В процессе расследования катастрофы в авиакомпании "Авиастар" были вскрыты серьезные недостатки в организации летной работы, оказавшие непосредственное влияние на исход полета так:
    - в нарушении требований НПП ГА и ОЛР ГА в состав экипажа не был включен пилот-инструктор с целью провозки экипажа на данный аэродром;
    - предварительная и возможно, предпосадочная подготовка проводилась неудовлетворительно;
    - в авиакомпании не был создан соответствующий инспекторский орган по контролю за организацией и выполнением коммерческих полетов.
    В процессе выполнения снижения с эшелона для захода на посадку экипаж неправильно принял решение на заход по схеме АЛМЕК-1А (ошибочно предложенный диспетчером аэродрома Керман с нарушением метеоминимума); допустив ошибку в определении своего местонахождения при заходе на посадку ("Следую на VOR Керман", в то время как самолет фактически удаляется от VOR); не выдерживал установленную для данной схемы скорость и время полета.
    Возможно экипаж не использовал бортовой радиолокатор в режиме "горы", допустил ошибку в определении своего местоположения из-за измененной на 180 5о 0 стрелочной индикации текущего значения пеленга маяка VOR на ПНП, а также большого перерыва в полетах на МВЛ на самолете Ан-124-100.
    При обслуживании воздушного движения диспетчер аэродрома Керман не отреагировал на противоречивые сообщения экипажа, переданные с интервалом 9 сек. ("Наше удаление 20 миль" и "Стою в зоне над Керманом") и предложил экипажу схему захода на посадку с нарушением минимума.     
    ПРИКАЗЫВЮ:     
    1. Начальникам региональных управлений воздушного транспорта, производственных объединений, концернов, авиакомпаний, авиапредприятий обстоятельства и причины данного авиационного происшествия изучить с командно-летным, летным, диспетчерским составом службы движения и специалистами служб обеспечения полетов.
    2. Начальникам региональных управлений воздушного транспорта;
    2.1. повысить требовательность специалистов при рассмотрении документации заявителей на получение Свидетельства эксплуатанта и контроле за их деятельностью;
    2.2. начальнику Приволжского регионального управления совместно с генеральным директором АО "Авиастар" и исполнительным директором авиакомпании "Волга-Днепр" с целью безопасности и эффективной эксплуатации самолетов Ан-124-100 рассмотреть вопрос об объединении служб обеспечения и контроля полетов.
    3. Генеральному директору АО "Авиастар" устранить в кратчайшие сроки недостатки, отмеченные в актах комиссии Приволжского регионального управления от 27.02.94 и 30.06.94.
    4. Начальникам отделов ДВТ ОЛЭ, ОТЭРАТ, ОСТСиСП совместно с ГосНИИ ГА, ГосНИИ "Аэронавигация", АНТК им. Антонова и другими исполнителями разработать мероприятия по устранению недостатков в соответствии с рекомендациями "Отчета о расследовании катастрофы".
    5. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Главной инспекции по безопасности полетов гражданских воздушных судов РФ - заместителя директора ДВТ И.Е. Машкивского.