21.03.97 г. днем в сложных метеоусловиях в районе населенного пункта Богородское произошла катастрофа вертолета Ми-2 RA-20751, принадлежащего Николаевскому-на-Амуре ОАО.
    Экипаж вертолета в составе КВС Смирнягина А.В., проверяющего старшего пилота-инспектора по безопасности полетов Николаевского-на-Амуре ОАО Пирогова Г.А. и бортмеханика Степанищева Н.А. выполнял срочное санитарного задание по маршруту Николаевск-на-Амуре - Богородское-Сусанино-Николаевск-на-Амуре.
    В связи с тем, что прогноз погоды по маршруту не соответствовал полету по ПВП и ОПВП, срочное задание выполнялось по решению первого заместителя командира НОАО Кузнецова А.А. на основании требований п. 2.1.9 НПП ГА-85
    Полетная масса и центровка перед вылетом из Николаевска-на-Амуре не выходили за пределы допустимых значений.
    Проверяющий - старший пилот-инспектор Пирогов Г.А., имея перерыв в летной работе 37 дней, в нарушение требований п. 3.5.7 НПП ГА-85 и п. 6.4.1 РОЛР ГА-87 (допуск к полетам после перерыва в летной работе) самостоятельно включил себя в состав экипажа без соблюдения необходимых процедур.
    Перед вылетом из аэропорта Николаевск-на-Амуре штурманский расчет полета не производился и штурманский контроль экипаж не проходил.
    При анализе прогнозируемой погоды по маршруту Николаевск-на-Амуре - Белоглинка, где была запланирована "посадка для взятия больного на борт вертолета, экипаж согласно требованиям п. 2.3.1 РЛЭ вертолета Ми-2 не имел права принимать решение на вылет в населенный пункт Белоглинка, т.к. запрещены посадки на подобранные с воздуха площадки в горной местности при выполнении срочных санзаданий при видимости менее 5000 метров (прогнозируемая видимость 4000 метров и менее).
    Экипаж выполнил санзадание и доставил больных в поселок Богородское.
    Перед возвращением в Николаевск-на-Амуре экипажу необходимо было доставить сопровождающего больных фельдшера в н.п. Сусанино.
    Решение на вылет из н.п. Богородское до н.п. Сусанино экипаж принял в нарушение требований п. 5.5.12 НПП ГА-85, поскольку задача по срочному санзаданию была выполнена, а прогнозируемая и фактическая погода не соответствовала для полетов по ПВП и ОПВП. Кроме того, прогнозируемая погода по аэропорту Николаевск-на-Амуре не соответствовала минимуму Пирогова Г.А. (видимость 1000 метров, ливневый снег). Несмотря на данные метеоусловия, старший пилот-инспектор Пирогов Г.А. взял на борт 2-х коммерческих пассажиров до Николаевска-на-Амуре.
    В процессе полета КВС Смирнягин А.В., находившийся на левом пилотском сидении мог наблюдать лишь безориентирную заснеженную поверхность реки Амур, а старший пилот-инспектор Пирогов Г.А., осуществлявший активное пилотирование с правого сидения, следил только за береговой чертой реки Амур. Экипаж при значительном ухудшении видимости не принял решения о возврате в аэропорт вылета, чем нарушил требования п.п. 5.3.11 и 5.3.13 НПП ГА-85.
    Неспособность экипажа критически оценить степень опасности возникшей ситуации, переоценка своих профессиональных возможностей привели к возникновению аварийной ситуации. Продолжив полет в ливневых осадках на высоте ниже безопасной в условиях ограниченной видимости и белизны подстилающей поверхности экипаж допустил ошибку в визуальной оценке высоты полета. Этому способствовало отсутствие звуковой и световой сигнализации об опасной высоте полета, вследствие неустановки заданной опасной высоты экипажем на указателе радиовысотомера РВ-3 перед вылетом.
    Такие действия экипажа привели к потере визуального контакта с наземными ориентирами и пространственной ориентировки.
    Вертолет с поступательной скоростью более 100 км/час столкнулся с заснеженной поверхностью реки Амур. В процессе дальнейшего движения вертолета по глубокому снегу с работающими двигателями произошло его разрушение и опрокидывание на левый борт.
    Бортмеханик и сопровождающий больных фельдшер скончались в больнице, остальные члены экипажа и пассажиры получили телесные повреждения различной степени тяжести.
    Наиболее вероятной причиной получения серьезных телесных повреждений, несовместимых с жизнью, является непристегнутое положение бортмеханика и фельдшера из-за нарушения требований п. 9 Инструкции 66/и от 1.12.86г. по оборудованию вертолета привязными ремнями.
    По заявлению экипажа, примерно через 16 минут полета, произошло падение оборотов турбокомпрессора левого двигателя до оборотов малого газа и было принято решение на производство вынужденной посадки.
    Комиссия по расследованию причину происшествия не установила, ссылаясь на отсутствие средств объективного контроля. Заключение о частичном отказе левого двигателя комиссия сформулировала, основываясь только на заявлениях экипажа, которые не подтверждаются материалами расследования и действиями экипажа в аварийной ситуации. Двигатель на исследование в Государственный центр "Безопасность полетов на воздушном транспорте" не был направлен.
    Расшифровка барограммы АД-2, анализ характера разрушения и разброса элементов лопастей НВ и РВ, положение ручек управления остановом двигателей, рычагов раздельного управления двигателями, ручек управления противопожарными кранами на месте происшествия, опрос экипажа и очевидцев, результаты проведенных исследований конструкции вертолета и двигателей дают основание утверждать, что все системы вертолета и двигателя функционировали нормально и обеспечивали безопасное завершение полета.
    Не оправдавшийся прогноз погоды по маршруту полета не является одной из причин, оказавших влияние на исход полета, т.к. срочное санзадание к моменту вылета из н.п. Богородское было выполнено и экипаж не имел права принимать решение на выполнение полета в создавшихся метеоусловиях.
    Указанные и другие факторы были проанализированы комиссией поверхностно без учета причинно-следственных связей между ними.
    Катастрофа вертолета Ми-2 RA-20751 явилась следствием нарушений экипажа, принявшего необоснованное решение на выполнение полета в условиях ограниченной видимости, на высоте ниже безопасной, исключающих полет по ПВП, что привело к потере экипажем пространственной ориентировки, неожиданному столкновению вертолета с заснеженной поверхностью реки Амур, опрокидыванию и разрушению.     
    ПРЕДЛАГАЮ:
    1. Начальникам региональных управлений ФАС России довести информацию о катастрофе до подконтрольных авиапредприятий.
    2. Начальнику Дальневосточного регионального управления ФАС России:
    2.1. Усилить контроль за деятельностью всех авиапредприятий, выполняющих авиационные работы на территории подконтрольного региона. При выявлении нарушений, влияющих на безопасность полетов, приостанавливать действие выданных свидетельств эксплуатантов и в установленном порядке вносить предложения об их аннулировании.
    2.2. За грубые нарушения требований НПП ГА-85, РЛЭ вертолета Ми-2 и РОЛР ГА-87 рассмотреть целесообразность дальнейшего пребывания Пирогова ГА и Смирнягина А.В. на соответствующих Должностях.
    2.3. О принятых мерах доложить в Управление государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России до 1.02.98г.
    3. Руководителям авиапредприятий:
    3.1. С летным составом, выполняющим полеты на вертолетах, провести специальные занятия с принятием зачетов по разделам РЛЭ вертолета: "Ограничения". "Аварийные случаи полета", "Радионавигационное оборудование".
    3.2. С командно-летным и летным составом провести занятия по п.п. 2.1.9, 3.5.7 НПП ГА-85 и п. 6.4.1 РОЛР ГА-87.