ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
МИНИСТЕРСТВА ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ



ИНФОРМАЦИЯ
О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ЯНВАРЬ-МАРТ 2003 г.

ИНФОРМАЦИЯ
О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗА ЯНВАРЬ-МАРТ 2003 г.

    Настоящий материал предназначен для специалистов предприятий и организаций гражданской авиации Российской Федерации и имеет целью информирование о текущем состоянии безопасности полетов и конкретных отклонениях в работе авиатранспортной системы.
    Данные об эксплуатантах воздушных судов, с которыми произошли авиационные происшествия или инциденты, ЧП и ПВС, приведены по сведениям на момент события из базы данных "Воздушный транспорт РФ" (Департамент летных стандартов ГС ГА Минтранса России).
    Использование приведенных сведений в материалах популярных изданий без согласования с Управлением государственного надзора за безопасностью полетов ГСГА Минтранса России запрещается.
    

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РФ В ЯНВАРЕ - МАРТЕ 2003 ГОДА

    В течение января - марта 2003 года с гражданскими воздушными судами Российской Федерации авиационных происшествий не происходило. Было зарегистрировано 170 инцидентов и 20 повреждений воздушных судов на земле. За аналогичный период 2002 года произошло 2 авиационных происшествия (оба - аварии), 188 инцидентов и 9 повреждений воздушных судов на земле.
    Распределение событий по классам ВС представлено в приведенной ниже таблице 1.1.

Таблица 1.1

ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПЕРИОД С 01.01.2003Г. ПО 31.03.2003Г.

2. ИНЦИДЕНТЫ

    В январе-марте 2003 года с воздушными судами гражданской авиации Российской Федерации зарегистрирован 181 инцидент. Большая часть инцидентов (142 или 78,4%), происшедших в 1-м квартале 2003 года, была связана с отказами авиационной техники, 12,5% явились следствием отклонений в работе экипажей ВС и около 8% следствием недостатков в деятельности наземных служб. Расследование части из происшедших в течение 2003 г. инцидентов и ПВС не закончено.
    Девятнадцать инцидентов из числа зарегистрированных на время составления информации и связанных с недостатками в работе экипажей произошли на самолетах 1-3 класса, 3 инцидента на вертолетах и 1 инцидент с самолетом 4 класса.
    

2.1. ОШИБКИ И НАРУШЕНИЯ ЛЕТНОГО СОСТАВА САМОЛЕТОВ 1-3 КЛАССА

    В первом квартале 2003 года с самолетами 1-3 класса произошло 147 инцидентов, из которых 13,6% было связано с деятельностью экипажа.
    Наиболее характерными следствиями отклонений, которые были допущенные экипажами самолетов 1-3 классов в январе-марте 2003 года, явились:
    

    
    Как видно из приведенных выше данных, в первом квартале 2003 года наибольшее количество инцидентов из-за недостатков в работе летного состава, было связано с выкатыванием ВС за пределы ВПП и РД. Как отмечалось в годовом анализе состояния безопасности полетов, количество выкатываний в последние годы имеет тенденцию к росту.
    

ВЫКАТЫВАНИЯ ЗА ПРЕДЕЛЫ ВПП

    05.01.2003г. в аэропорту Ханты-Мансийск, экипаж самолета Ан-24РВ RA-47357 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" (Приобское МТУ ВТ) при выполнении взлета, допустил выкатывание самолета за пределы ИВПП вправо.
    Получив разрешение на взлет, после страгивания с места самолет начал уклоняться вправо от курса взлета. Командир ВС парировал уклонение отклонением педалей влево и подтормаживанием колес левой опоры шасси. Однако, в условиях низкого коэффициента сцепления на ИВПП (Ксц=0,3), самолет продолжал уклоняться вправо.
    Расследованием установлено, что след от колес передней стойки шасси имел четкий отпечаток протектора на всем протяжении движения самолета от места взлета до места остановки за пределами ИВПП. Следов "юза" и отворотов влево или вправо по траектории движения колес передней стойки не имелось. На основании этого был сделан вывод, что передняя стойка шасси от педалей не управлялась. Выкатывание могло произойти по причине не установки командиром ВС переключателя управления колесами передней стойки шасси в положение "Взлет-посадка".
    Решение о прекращении взлета КВС было принято несвоевременно. В результате, самолет выкатился за пределы ИВПП и остановился на расстоянии 51 метр от боковой границы и удалении 179 метров от торца.
    Причиной инцидента явилось:
    - не включение командиром самолета переключателя управления колесами передней стойки шасси в положение "взлет-посадка" на исполнительном старте, чем было нарушено требование РЛЭ Ан-24 (Ан-24РВ) раздел 4.2.2. п.6;
    - формальное выполнение экипажем карты контрольных проверок на исполнительном старте;
    - ошибочные действия КВС, выразившиеся в неполном растормаживании колес правой стойки шасси в начальной стадии разбега;
    - нарушение командиром самолета п. 7.3.7. HПП ГА-85 выразившегося в продолжении взлета при отклонении от заданного направления более допустимого.

    20.02.2003 г., ночью, в сложных метеоусловиях, после посадки в аэропорту Ухта, произошло выкатывание самолета Ту-134Б-3 RA-65716 ОАО "Коминтернавиа" (Коми ТУ ВТ) на левую спланированную часть летного поля.
    Экипаж выполнял рейс по маршруту Шереметьево - Ухта. На момент проведения предпосадочной подготовки погодные условия в аэропорту Ухта соответствовали установленным требованиям для производства посадки: ветер 230° 6 м/с, порывы 9 м/с, видимость 2000 м, снег, метель, облачность 230 м, сцепление 0,35, МКпос.=174°.
    Заход на посадку происходил в условиях обледенения. За 52 секунды до начала третьего разворота сработала сигнализация обледенения самолета. Обогрев стекол кабины экипажа в течение всего полета был включен в режиме "Слабо".
    Снижение ВС проходило без значительных отклонений по курсу и глиссаде на скорости, соответствующей условиям захода на посадку с подобранным углом сноса. Перед входом в глиссаду фактический угол сноса составлял 13° влево.
    КВС установил контакт с огнями приближения с высоты 130 метров и в дальнейшем осуществлял пилотирование, ориентируясь на огни приближения. По объяснению КВС, при включение посадочных фар в режим "Большой свет" он обнаружил наличие плёнки льда на лобовом стекле, для устранения которой дал команду бортмеханику переключить режим работы обогрева стекол в положение "Сильно".
    В это же время для устранения правого бокового уклонения на высоте 120 м экипаж создал левый крен до 10°. В результате курс ВС уменьшился со 184° до 177°. К моменту пролёта высоты принятия решения ВС находилось на линии оси ВПП с МК близким к посадочному и тенденцией уклонения влево.
    На высоте принятия решения 70 м отклонения ВС от курса и глиссады были минимальные, КВС оценил положение как посадочное и принял решение на продолжение захода на посадку.
    После пролёта БПРМ самолет продолжал уклоняться влево. Для устранения создавшегося левого бокового уклонения после пролёта БПРМ экипаж создал правый крен до 10° в течение 9 сек с увеличением МК до 183°. В момент пролёта торца ВПП на высоте 12м, скорости 276 км/час с правым креном 2° самолет находился левее оси ВПП.
    Приземление ВС было произведено левее оси ВПП на удалении 400-500 м от входного торца ВПП, с вертикальной перегрузкой 1.2ед, без крена, на скорости 266 км/час, с нейтральным положением РН, с нарастающей боковой перегрузкой влево до 0.08 ед.
    Через 1 сек. на скорости 255 км/час РН был отклонен на 20° вправо. ВС получило тенденцию к увеличению МК и дальнейшему скольжению влево.
    Сход ВС с ВПП левой стойкой шасси произошёл на удалении 600 м от входного торца ВПП. На удалении 1275 м от входного торца ВПП, после пересечения РД № 3, самолет уклонился влево и, пройдя 250 м по грунту, остановился на спланированной части восточной боковой полосы безопасности. В результате выкатывания были повреждены 3 фонаря и указатель светосигнального оборудования ВПП.
    Выкатывание самолета на боковую полосу безопасности явилось следствием следующих факторов:
    - непереключение обогрева стекол кабины пилотов в режим "Сильно" при входе самолета в зону обледенения (раздел 6.6.3, п.(1) РЛЭ), что в момент перехода КВС на визуальное пилотирование ограничило видимость, потребовало отвлечения его внимания от пилотирования на устранение образовавшегося на стекле льда и способствовало отклонению самолета от курса и глиссады;
    - запоздалое устранение экипажем тенденции к левому боковому уклонению после пролета ближнего привода, что привело к нарастанию бокового уклонения по ветру;
    - ошибочные действия КВС по пилотированию самолета перед приземлением, приведшие к посадке при ветре справа левее оси ВПП, с левым сносом, что создало условия для выкатывания ВС за пределы ВПП;
- неграмотные действия КВС по устранению угрозы выкатывания за пределы ВПП в части управления РН, передними колесами и использования реверса тяги двигателей.

ПОСАДКИ НИЖЕ МИНИМУМА, НАРУШЕНИЕ ОГРАНИЧЕНИЙ ПО
ПРЕДЕЛЬНО-БОКОВОМУ ВЕТРУ НА ПОСАДКЕ

    В отчетном периоде зарегистрировано 3 инцидента, связанных с нарушением метеоминимума при взлете и посадке. Следует отметить два инцидента, связанные некачественной предполетной подготовкой и недостаточно необоснованным принятием решения о полете с расчетом рубежа ухода на запасной аэродром.
    10.01.2003г. экипаж самолета Ан-26 RA-26013 ГУП "Норильское АП" (Красноярское МТУ ВТ) выполнял рейс по маршруту Хатанга - Красноярск (Черемшанка).
    Экипаж выполнял полет с расчетом рубежа ухода на запасной аэродром. Запасными аэродромами были выбраны Подкаменная Тунгуска (с рубежа ухода, зона РЦ Енисейска) и Красноярск (Емельяново).
    Предполетная подготовка экипажем была проведена неудовлетворительно. Так, в диспетчерском журнале учета диспетчерских разрешений и решений КВС на вылет был указан запасной аэродром Подкаменная Тунгуска без ссылки, что он выбран с рубежом ухода. В штурманском журнале подготовки к полету были указаны запасные аэродромы Абакан и Подкаменная Тунгуска. Бюллетень погоды для пилота был составлен по маршруту Хатанга - Подкаменная Тунгуска (запасные Емельяново и Черемшанка).
    Заданием на полет предусматривался полет по маршруту Хатанга - Норильск -Подкаменная Тунгуска - Красноярск. Диспетчером АДП аэропорта Хатанга в нарушение п.5.5.2. НПП ГА-85 было выдано разрешение на вылет по маршруту Хатанга - Красноярск, не соответствующему маршруту полета, указанному в задании на полет.
    При входе в зону ответственности РЦ Енисейск экипаж в нарушение требований п.7.5.13 НПП ГА-85 и п.6.6.1.3. Правил и фразеологии радиообмена не проинформировал диспетчера УВД о расчетном времени пролета рубежа ухода и выбранном запасном аэродроме Подкаменная Тунгуска.
    При пролете рубежа ухода фактическая и прогнозируемая погода в аэропорту Красноярск (Черемшанка) соответствовали требованиям НПП ГА-85 для продолжения полета до аэропорта назначения.
В дальнейшем, экипаж получил информацию об ухудшении метеоусловий в Красноярске: в Емельяново видимость 750 сильный ливневой снег, в Черемшанке 800 метров ливневой снег.
    В связи с тем, что остаток топлива на борту ВС составлял на 1 час полета и не позволял выполнить уход на запасной аэродром, экипаж принял решение на производство посадки при погоде ниже минимума, при видимости 800 метров в сильных ливневых осадках. Остаток топлива после посадки составил 700 кг.
    Причиной инцидента явились неудовлетворительная предполетная подготовка, нарушение установленного плана полета, несоблюдение КРС и экипажем требований п.5.5.11.6 НППГА-85.
    13.01.2003г. экипаж самолета Ил-76ТД КА-763 88 ЗАО "Авиакомпания "Добролет" (ОМТУ ЦР ВТ) выполнял чартерный рейс по маршруту Москва (Домодедово) - Братск - Анадырь.
    При вылете из аэропорта Братск экипаж выбрал в качестве запасных аэродромы Певек и Магадан (с рубежа ухода). Согласно имевшимся у экипажа данным по аэропортам, принятие решения на вылет соответствовало требованиям руководящих документов.
    Комиссией по расследованию, установлено, что аэронавигационный запас топлива для ухода на запасной аэродром Певек, указанный в навигационном расчете, не соответствовал требованиям РЛЭ. Количество топлива, заправленного в аэропорту Братск, не обеспечивало возможность выбора в качестве запасного аэродром Певек. Подготовка к полету была выполнена по системе "брифинг" с нарушением п. 5.5.11.6 НПП ГА-85.
    При выполнении полета, находясь в районе ВРЦ Омолон, экипаж получил информацию от диспетчера о закрытии запасного аэродрома Певек по метеоусловиям.
    На аэродроме назначения Анадырь боковая составляющая ветра превышала предельно-допустимые пределы для ВС Ил-76.
    Получив данную информацию, экипаж сообщил, что будет следовать до рубежа ухода на запасной аэродром Магадан, решение о продолжении полета будет принимать в районе ВРЦ Маркове. На рубеже ухода на запасный аэродром Магадан экипажем было принято решение следовать на аэродром назначения Анадырь, чем было нарушено требование п.7.5.14. НПП ГА-85.
    Во время снижения для захода на посадку на аэродром Анадырь диспетчер РЦ ЕС ОрВД Анадырь передал экипажу информацию об условиях на посадку: 100°8 порывы до 13 м/с, коэффициент сцепления 0,4. При данном состоянии ИВПП предельно-допустимая составляющая бокового ветра составляла 10 м/с.
    Экипажем было принято решение о продолжении захода и посадке с нарушением ограничений РЛЭ самолета Ил-76 по предельному значению бокового ветра.
    Причиной инцидента явились нарушения экипажем, допущенные при подготовке и выполнении полета, в том числе:
    - неправильный расчета АНЗ;
    - непринятие решения о полете на запасной аэродром Магадан, при проходе точки возврата, прогноз и фактическая погода, на котором соответствовали требованиям п. 5.5.11.4 НПП ГА-85.

ВЫХОДЫ ЗА ОГРАНИЧЕНИЯ РУКОВОДСТВА ПО ЛЕТНОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ

    В январе-марте 2003 года зарегистрировано два инцидента, связанных ошибками экипажей ВС, приведшими к отклонению от летных ограничений.
    21.01.2003г. на самолете Ту-154М RA-85824 ГУП "Авиакомпания "Башкирские авиалинии" (Приволжское ОМТУ ВТ) при заходе на посадку в аэропорту Домодедово в условиях умеренной болтанки и обледенения, в процессе выпуска шасси было допущено превышение максимальной скорости, указанной в РЛЭ.
    При снижении, на высоте 1266 метров, сработала сигнализация "Обледенение", о чем бортинженер доложил командиру ВС. При попадании в условия обледенения бортинженер увеличил режим работы двигателя №2 до 79%, для включения противообледенителей.
    Убедившись, что приборная скорость составляет 400 км/ч, КВС дал команду на выпуск шасси. В это же время поступила команда диспетчера на изменение курса и дальнейшее снижение.
    Экипаж приступил к изменению курса и высоты, снижаясь с вертикальной скоростью 7,5 м/сек. В процессе выпуска шасси второй пилот не контролировал выдерживания скорости, которая увеличилась до 414 км/час.
    Полет с превышением максимальной скорости полета проходил течение 11 секунд.
    Причиной инцидента явилось:
    - неправильное распределение внимания экипажем при выполнении разворота со снижением в результате чего был потерян контроль за скоростью полета;
    - нарушение экипажем "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154М"; раздел "Заход на посадку в штурвальном режиме".
    

ОШИБКИ ПРИ БАЛАНСИРОВКЕ САМОЛЕТА

    В отчетном периоде произошло два инцидента, связанных с ошибками экипажей в балансировке самолета при помощи управляемого стабилизатора.
    22.02.2003г. в аэропорту Шереметьево произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-96-300 RA-96015 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА).
    Экипаж самолета (командир ВС Юрков А.Д., общий налёт 15914 часов, из них на Ил-96-300 в качестве КВС 3218 часов) выполнял полет по маршруту Бангкок - Шереметьево. Посадочная масса и центровка в аэропорту Шереметьево составляли соответственно 160 тонн и 26,5% САХ.
    Заход на посадку проходил в простых метеоусловиях, в автоматическом режиме с использованием автомата тяги, скорость на глиссаде 265 км/ч, угол отклонения стабилизатора составлял -5,7°. При отключении автопилота на высоте 40 м, возник незначительный пикирующий момент, который, по объяснению КВС, компенсировался взятием штурвала на себя и отклонением стабилизатора на кабрирование на 0,5 на кабрирование.
     По данным ССПИ, с высоты 34 м и до приземления самолёта была зафиксирована перестановка стабилизатора на кабрирование со скоростью 0,48 град./сек, сопровождавшаяся регистрацией разовых команд нажатия на переключатели основного управления стабилизатором. В ходе расследования установлено, что, наиболее вероятно, КВС непроизвольно зажал переключатели основного управления стабилизатором в положении "на кабрирование". В кабине экипажа при этом звучала звуковая сигнализация о перекладке стабилизатора, которая не обратила на себя внимание членов экипажа.
    Возникший на выравнивании кабрирующий момент КВС парировал отдачей штурвала от себя. После окончания пробега экипаж обратил внимание, что стабилизатор находится в крайнем положении (12 на кабрирование) и расценил это как отказ системы управления стабилизатором, о чем сделал соответствующую запись в бортовом журнале самолёта: "При посадке в аэропорту Шереметьево на выравнивании стабилизатор ушел на 12 градусов".
    Расследование серьёзного инцидента с самолётом не закончено. Специально созданной рабочей группой летных специалистов ЛИИ им. М.М. Громова, Департамента летных стандартов, ОАО "АК им. С.В. Ильюшина", ГосНИИ ГА, ОАО "Аэрофлот РАЛ", ОАО "Домодедовские авиалинии", ОАО "Авиакомпания "Трансаэро", ЗАО "Авиакомпания "Аэрофрахт" и др. проводятся исследования причин, которые могли бы способствовать ошибочным действиям экипажа. Изучаются вопросы подготовки и переучивания летного состава для выполнения полетов на ВС с управляемым стабилизатором, в том числе иностранного производства, конструктивного исполнения органов управления, причин
    07.03.2003г. в аэропорту Шереметьево при ТО самолёта В-737-400 VP-BAL ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА) было обнаружено повреждение лакокрасочного покрытия хвостовой части фюзеляжа (следы потёртости на днище фюзеляжа и вмятина на патрубке системы слива раковин заднего туалета). При осмотре шпангоута (в месте нахождения потертостей) была обнаружена трещина.
    При расследовании была произведена расшифровка данных предыдущих полётов, в которых отклонений от параметров полета при заходе на посадку и ее выполнения не обнаружено, кроме посадки 06.03.2003г. в аэропорту Шереметьево.
    06.03.2003г. КВС Кулинченко B.C. и второй пилот Орловский В.Г. выполняли рейс Брюссель-Москва. Заход на посадку в аэропорту Шереметьево происходил ночью в простых условиях. Самолет пилотировал второй пилот Орловский В.Г.
    КВС Куличенко B.C. общий налет - 13334 часа, из них на Б-737 - 2375 часов, в качестве КВС-2107 часов.
    2 пилот Орловский В. Г. общий налет 22474 часа, налет на Б-737 - 1924 часа.
    До момента начала выравнивания параметры полёта по глиссаде соответствовали требованиям к сбалансированному заходу на посадку. Выравнивание было начато на высоте около 20 футов (примерно 6м) с одновременным плавным уменьшением режима работы двигателей. На высоте 13 футов и скорости 134 узла ССПИ зарегистрировано начало движения стабилизатора на кабрирование с постоянной скоростью, которое сопровождалось увеличением тангажа с 4,2° до 9,3°. На высоте 4-6 футов (1-2м) по радиовысотомеру вертикальная скорость уменьшилась практически до нуля и в течение 8-9 секунд самолет "выдерживался" над ВПП в режиме горизонтального полета, положение руля высоты при этом изменилось из положения 2,8° на кабрирование, до 4,1° на пикирование (при достижении стабилизатором угла 8°) и 3...4° на кабрирование к моменту посадки.
    Посадка была произведена на скорости 118 узлов, с тангажом 9,3°, рулем примерно 3° на кабрирование с перегрузкой 1,1 ед.
    После касания и выпуска спойлеров, создавших кабрирующий момент, угол тангажа продолжал увеличиваться и на третьей секунде пробега достиг максимального значения 10,2°, что, вероятно, и привело к касанию ВПП хвостовой части фюзеляжа самолета и повреждению элементов конструкции.
    Наиболее вероятной причиной инцидента явилась ошибка пилотирующего пилота в управлении стабилизатором на выравнивании, что привело к увеличению угла тангажа до предельного значения и, как следствие, к касанию хвостовой части фюзеляжа ВПП.

2.2. ОТКАЗЫ АВИАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА

    В течение января - марта 2003 г. с самолетами 1-3 класса произошло 124 инцидента из-за отказов авиационной техники в полете, распределение которых по типам воздушных судов и типам отказавших систем представлено в таблице 2.1.
    Анализ распределения инцидентов показывает, что как и в предыдущие годы преобладающими отказами, приведшими к инцидентам являлись отказы и неисправности двигателей (45 инцидентов), шасси (32 инцидента) и АиРЭО (22 инцидента).
    

ОТКАЗЫ И НЕИСПРАВНОСТИ ДВИГАТЕЛЕЙ

    Наибольшее количество инцидентов, происшедших в январе - марте 2003 г. из-за отказов двигателей, было отмечено на самолетах типа Ту-154 - 17 инцидентов (11 на Ту-154М и 6 на Ту-154Б), что составляет 38% от общего количества инцидентов происшедших с самолетами 1-3 класса из-за отказов двигателей или более 50% от общего количества инцидентов происшедших за этот период на самолетах данного типа (33 инцидента - 20 на Ту-154М и 13 на Ту-154Б). Основными причинами инцидентов, связанных с выключением двигателя в полете, по-прежнему остаются ложные срабатывание аппаратуры контроля работы двигателя.
    21.01.2003 г. в процессе набора высоты на самолете Ту-154Б RA-85553 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ) загорелись табло "Опасная температура газов" и "Неисправность" двигателей №1 и №2. После установки режима МГ показания температуры выходящих газов двигателя № 1 и № 2 продолжали медленно расти, при этом температура выходящих газов двигателя № 2 поднялась к отметке 1000°С.
    РЛЭ Ту-154Б предусматривает действия экипажа при загорании табло "Опасная температура газов" на одном двигателе. Опасаясь возникновения пожара на двух двигателях экипажем было принято решение о выключении двигателя №2, однако табло "Опасная температура газов" двигателя № 1 и № 2 продолжали гореть. При этом температура выходящих газов двигателя № 2 зафиксировалась на значении 1000°С, а двигателя № 1 на значении 850°С. Экипаж принял решение произвести посадку в аэропорту вылета.
    Комиссия по расследованию инцидента пришла к выводу, что загорание табло "Опасная температура газов" двигателей №1 и № 2 произошло вследствие кратковременного отказа аппаратуры 2ИА-7А (блоки, электропроводка, коммутационная аппаратура, соединители) на данных двигателях. Причина отказа аппаратуры 2ИА-7А не определена, так как при проверке данной аппаратуры в лаборатории отказ не подтвердился, дефектов в аппаратуре контроля двигателей обнаружено не было.
          
         

    
Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники
На самолетах 1-3 класса по типам ВС и типам отказавших систем в январе-марте 2003 г.

    
Таблица 2.1

Таблица 2.1 (продолжение)

    
    

    Из 4 инцидентов, происшедших на самолетах Ил-96 из-за отказов, 3 произошли из-за отказов двигателей.
    Например, 8.01.2003 г. при выполнении полета на самолете Ил-96-300 RA-96007 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА) был отмечен повышенный расход масла на двигателе № 2.
    Через 03 часа 30 мин. полета количество масла в маслобаке двигателя уменьшилось до 7 литров, при остатке масла 3 литра экипаж выключил двигатель.
    При осмотре двигателя были обнаружены следы масла в месте установки блока центробежных агрегатов БЦА-94. Для определения места утечки масла была выполнена холодная прокрутка двигателя, в процессе которой при Рмасла =0,4кг/см, проявилась течь масла через корпус БЦА-94 в районе дренажного трубопровода. При определении технического состояния блока были обнаружены следы разрушения (эрозия) металла внутренней поверхности его корпуса с наличием сквозного микросвища, что и явилось причиной вытекания масла из маслосистемы двигателя.
    

ОТКАЗЫ И НЕИСПРАВНОСТИ СИСТЕМ ВС

    За рассматриваемый период отказы систем ВС привели к 41 инциденту, в которых преобладали отказы радиоаппаратуры опознавания и ответа (11 инцидентов), причем 9 из них произошли на самолетах Ту-134. Как правило, отказы в данной системе ВС вызваны недостаточной конструктивной надежностью изделия СОМ-64.
    Так, 01.02.2003 г. при выруливании на предварительный старт на самолете Ту-134 RA-65786 ЗАО "Авиакомпания "ЭНКОР" (ОМТУ Центральных районов ВТ) в пассажирском салоне появился дым и запах гари. Дым прекратился после выключения экипажем изделия СОМ-64.
    Расследованием установлено, что причиной инцидента стало сгорание резисторов R1, R26 в плате источника питания +27В блока ПП-01М N4894 изделия СОМ-64, из-за протекания недопустимого по величине тока, вызванного отказом конденсатора С1 (пробой) в блоке ШК-ИКАО N49113 изделия СОМ-64.
    Аналогичный инцидент произошел 10.02.2003 г. на самолете Ту-134 RA-65074 ФГУАП "Кавминводыавиа" (ГСГА). При рулении на предварительный старт в пассажирском салоне появился запах гари. Экипаж принял решение зарулить на стоянку.
    Комиссией по расследованию установлено, что инцидент произошел из-за внутреннего пробоя конденсатора К52-1 цепи питания +27В в блоке питания приемо-передатчика ПП-01 из комплекта СОМ-64, нагрева последовательно соединенных сопротивлений, что вызвало появление запаха гари в пассажирском салоне ВС.
    Как уже отмечалось в предыдущих справках и информациях по безопасности полетов, отказы систем управления представляют наибольшую угрозу безопасности полетов.
    11.03.2003г. произошел инцидент связанный с отказом системы управления ВС в аэропорту Южно-Сахалинск в процессе предполетной подготовки с самолетом Ил-62М RA-86673 ОАО авиакомпании "Домодедовские авиалинии" (ГС ГА).
    При проверке управления ВС, после расстопориваниия рулей произошло заклинивание руля направления в крайнем левом положении. В ходе расследования установлено, что причиной заклинивания руля направления явилось разрушение правой части упора, а также ограничителя торсионной пружины из-за невыполнения экипажем рекомендаций РЛЭ Ил-62М по включению насосной станции автоматической рулевой машинки перед расстопориванием рулей при ветре более 10 м/сек.
    Аналогичные инциденты происходили и ранее:
    30.09.1999г. после запуска двигателей на самолете Ил-62М RA-86509 ОАО "Авиакомпания "Домодедовские авиалинии" в аэропорту Хабаровск, при повторной проверке свободы перемещения рулей, обнаружено, что руль направления не отклоняется влево от нейтрального положения.
    Причиной инцидента явился выход рычага 2.20.3360.025.000 с роликом торсионной пружины за ограничитель скобы в результате ее деформации при отклонении РН на 31,8 град.
    30.05.2001 после запуска двигателей и проверки рулей на самолете Ил-62М RA-86517 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" произошло заклинивание руля направления в правом положении. После заруливания самолета на стоянку и осмотра ВС, обнаружено отклонение РН в крайнем правом положении.
    При осмотре РН было обнаружено разрушение кронштейна крепления торсиона (черт. № 2.20.336.002.000.) и его рычага с роликом. В районе механизма стопорения МП-100МТ обнаружено разрушение левого упора сектора-ограничителя. Разрушенные и поврежденные детали имели следы старения металла и усталостные трещины (наработка ВС с начала эксплуатации составила 40636 часов, а после последнего ремонта 5691 час).
    Из событий, происшедших по причине отказа гидравлических систем следует отметить инцидент, происшедший 07.01.2003 г. с самолетом Ил-86 RA-86078 АООТ "Авиакомпания "Уральские авиалинии" (Уральское ОМТУ).
    При выполнении рейса по маршруту Екатеринбург - Лахо-Утопао в наборе высоты произошло резкое уменьшение уровня гидрожидкости в баке четвертой гидросистемы. Через 20 минут началось падение давления в гидросистеме, а через 2 часа полета загорелось табло "Фильтр слива засорен". Экипаж принял решение на возврат в аэропорт вылета. Перед посадкой давление в гидросистеме составило 100 кгс/см.
    При расследовании установлено, что причиной разгерметизации четвертой гидросистемы явилось разрушение трубопровода (чертежный № 86.500.820 - 074 Р) подвода гидрожидкости от верхнего гидронасоса НП - 108 к обратному клапану двигателя НК-86.
    По заключению комиссии по расследованию, разрушение трубопровода черт. № 86.500.820-074 носит усталостный, многоцикловый характер и обусловлено концентрацией напряжения возникшего в результате нарушения условий сопряжения трубопровода с ниппелем из-за наличия на их контактных поверхностях повреждений в виде грубых задиров, образовавшимися при напрессовке ниппеля с чрезмерно большим натягом. Данный дефект стал возможен из-за нарушения технологии изготовления трубопровода.
    Из-за некачественного выполнения технического обслуживания инженерно-техническим составом 04.01.2003 г. произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65612 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА) при выполнении полета по маршруту Москва - Мурманск.
После набора высоты 900 м и перестановки давления с 728 на 760 мм. рт. ст. возникла разница в показаниях приборов указателя скорости и высотомеров у КВС с показаниями приборов 2-го пилота и штурмана. Переход на резервную статику не восстановил работу анероидно-мембранных приборов у КВС. Определив несоответствие показаний приборов КВС, экипаж продолжил набор заданного эшелона по приборам других членов экипажа.
    На снижении в аэропорту Мурманск, показания барометрических приборов КВС восстановились. При проверке статической и динамической проводки была выявлена негерметичность систем. Во время осмотра влагоотстойников статики и динамики КВС, обнаружены две деформированные колбы отстойников, которые прокручивались от руки. Материал колб потерял прозрачность и имел желтый цвет.
    В ходе расследования было установлено, что на данном воздушном судне была нарушена технология установки теплозащитной изоляции (ТЗИ) фюзеляжа, в результате чего теплый кабинный воздух в течение полета, поступал на внутреннюю обшивку фюзеляжа, конденсировался и после пропитки ТЗИ, стекал в подпольное пространство. Наибольшее количество воды образовывалось в районе 22-28 шпангоутов.
    При подготовке ВС к рейсу и выполнении технического обслуживания самолета по форме "А", в подпольном пространстве был обнаружен лед. Во время удаления льда при помощи установки УМП-350, от горячего воздуха были деформированы (оплавлены) колбы (стаканы) влагоотстойников статической и динамической проводок барометрических приборов КВС.
    Причиной инцидента явились нарушения инженерно-техническим персоналом требований технологических указаний по осмотру и обслуживанию самолетов ТУ-134А, Б (Выпуск 2 оперативные формы, часть I, Планер и силовые установки), технологической карты № 15 и пункта 5.4.2 НТЭРАТ ГА-93.
    

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛАНЕРА

    Из 6 инцидентов происшедших по причине повреждения планера воздушного судна, особое внимание необходимо обратить на инцидент, происшедший 18.02.2003 г. на самолете Ту-154 RA-85437 ОАО "Авиакомпания "Сибирь" (Западно-Сибирское ОМТУ) при взлете в аэропорту Домодедово.
    После уборки механизации, КВС почувствовал возрастание усилий на штурвале при управлении самолетом по крену. В наборе высоты и на эшелоне, при включении САУ, появились отклонения планки индикатора ИН-3 по крену, при этом лампа "Исправность АБСУ" не гасла. Экипаж принял решение на возврат в аэропорт вылета. При выполнении снижения, после выпуска механизации, усилия уменьшились.
    В процессе расследования инцидента установлено, что затяжеление управления элеронами в полете произошло из-за подклинивания тяги управления левого элерона щитком нижней зашивки ОЧК (черт. № 154.80.2720.362.002) попавшим между дефлектором закрылка в убранном положении и тягой управления левым элероном. Смещение щитка произошло в результате разрушения заднего болта его крепления.
    Данный щиток в полете воспринимает незначительные нагрузки. Из-за необнаружения болта, установить причину его разрушения не представилось возможным и могло быть следствием недостатков, допущенных при ремонте ВС или в процессе эксплуатации (несвоевременное обнаружение начала разрушения болта).
    

ОТКАЗЫ И НЕИСПРАВНОСТИ ШАССИ

    По причине отказов в системе шасси в январе-марте 2003 г. произошло 32 инцидента. Наибольшее число отказов и неисправностей зафиксировано в системе уборки и выпуска шасси (10 инцидентов), системе управления при движении на земле (7 инцидентов) и системе индикации положения шасси (7 инцидентов).
    29.01.2003 г. после взлета в аэропорту Домодедово на самолете Ан-12 RA-93912 ОАО "AТРАН" (ОМТУ Центральных районов) при уборке шасси передняя стойка шасси не встала на замок убранного положения (красная лампа убранного положения передней стойки не горела, створки не закрылись).
    При визуальном осмотре бортинженер обнаружил, что передняя стойка не стала на замок убранного положения, после чего было принято решение о возврате в аэропорт Домодедово. Выпуск шасси был выполнен от основной системы без отклонений, замок убранного положения произошла из-за неразворота передней амортстойки в нейтральное положение после отрыва самолета вследствие отказа дроссельного крана Н5806-100 системы управления поворотом колес передней опоры шасси.
    Отказ характеризовался увеличением времени разворота колес и отсутствием расхода масла АМГ-10 в дросселирующем канале. Это привело к запиранию полостей цилиндра управления поворотом колес (возникновению гидрозамка) при давлении менее 150 кг/см. При давлении более 150 кг/смполости сообщались через предохранительный клапан Т4204-100.
    При отрыве колес от ВПП взлетно-посадочное управление поворотом колес автоматически выключилось. Однако, из-за отсутствия сообщения полостей цилиндра через дросселирующий канал крана Н5806-100, амортстойка передней опоры шасси не установилась в нейтральное положение, а серьга ее подвески не попала в направляющую щеку замка.
    28.02.2003 г. при снижении на самолете Ил-76ТД RA-76381 ЗАО "Авиакомпания "Ист-Лайн" (ГСГА) в процессе выпуска шасси не погасли красные лампочки убранного положения передних опор основного шасси. Электромеханический указатель показывал убранное положение передних опор основного шасси.
    При поиске неисправности комиссией была проверена целостность электропровода "+9Ш43" от АЗРГК-5 до шины 61А1 и обнаружен обрыв провода в двух миллиметрах от его пайки к шине 61А1, в результате чего напряжение +27В не поступило на АЗРГК-5 "Питание передних главных опор шасси" и система выпуска передних опор основного шасси была обесточена.
    

2.3. ИНЦИДЕНТЫ С САМОЛЕТАМИ 4 КЛАССА

    На самолетах 4 класса в течение 1 квартала 2003 года произошло 5 инцидентов. Четыре инцидента произошли на самолетах Ан-2 и один на Ил-103.
    Из этих инцидентов 4 было связано с отказами авиационной техники в полете, 1 явился следствием недостатков в работе экипажа и службы ОрВД.     

НЕДОСТАТКИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕТНОГО СОСТАВА

    27.02.2003 г. в населенном пункте Новоселки (Ульяновская область) произошел инцидент с самолетом Ан-2 RA-02283 ООО "Приволжская региональная авиакомпания" (Приволжское ОМТУ).
    Экипаж выполнял внетрассовый полет по заявке Самарской областной охотинспекции по подсчету диких животных. После выхода на связь с Ульяновском, экипаж получил указание от диспетчера АДП Ульяновска связаться с зональным центром.
Однако экипаж, не дождавшись согласия зонального центра, самостоятельно произвел взлет с площадки Новоселки, чем нарушил требования федеральных правил (ФП ИВП РФ приложение 2 п.1). В процессе радиосвязи с МДП района "Самара" дополнительных указаний от органов ОрВД экипажу не поступало. После выполнения задания экипаж произвел посадку на площадку Новоселки.
    Инцидент произошел в результате:
    - нарушения экипажем требований федеральных правил ИВП Российской Федерации;
    - неудовлетворительной организация полетов с посадочной площадки н.п. Новоселки, со стороны ООО "Приволжская региональная авиакомпания", а нарушение требований федеральных правил ИВП Российской Федерации части согласования с военными секторами центров ЕС ОрВД районов предстоящих авиационных работ;
    - нарушение технологии работы диспетчером АДП (п.4.1) и диспетчером МДП (п. 4.6) Ульяновского филиала ГУДП "Аэронавигация Центральной Волги" в части согласования с военным сектором условий полета вне трассы МВД и информации о высоте и движении ВС в военный сектор РЦ ЕС ОрВД.

ОТКАЗЫ АВИАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ

    12.02.2003 г. в аэропорту Кызыл (Республика Тува) произошел инцидент с самолетом Ан-2Т/П RA-17771 ОАО "Тувинские авиалинии" (Красноярское МТУ).
    Во время приема ВС от АТБ экипаж обнаружил отказ УКВ радиостанции. По данной неисправности экипажем было сделано устное замечание, без записи в бортжурнал.
    После устранения замечания, экипаж произвел взлет и, при попытке связаться с диспетчером, повторно обнаружил отказ УКВ радиостанции. Связь по KB каналу также установить не удалось. Экипаж принял решение о возврате на аэродром вылета.
    Причиной отказа УКВ радиостанции явилось перегорание предохранителя из-за плохого контакта, вследствие облома прижимных лепестков держателя предохранителя. Отказ KB радиостанции произошел из-за неисправности антенно-согласующего устройства.
Замечания по работе КB радиостанции были и ранее (31.01.2003 г., 08.02.2003 г. и 10.02.2003 г.) После первого замечания, дефект не подтвердился. При повторении дефектов ИТП технология поиска неисправности не разрабатывалась. При устранении замечаний по работе КB радиостанции в лаборатории проверялись отдельные блоки, а не комплект радиостанции в целом, что и привело к своевременному невыявлению отказа.
    22.03.2003г. в районе н.п. Хрипань (Московская область) произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-103 RA-61916 ЗАО "Ил-Сервис" (ОМТУ Центральных районов).
При выполнении учебно-тренировочного полета произошел отказ двигателя. В результате вынужденной посадки на глубокое снежное покрытие произошел полный "капот" самолета. На самолете повреждены: воздушного винт, остекление фонаря кабины, передняя стойка шасси, законцовка вертикального оперения.
    Расследование продолжается.
    Случаи отказов двигателя на самолете Ил-103 происходили и ранее. Так, например 19.04.2001 года в районе аэродрома Кубинка произошел инцидент с самолетом Ил-103 RA-61912 АОЗТ "Научный летно-методический комплекс" (Северо-Западное ОМТУ ВТ).
    В горизонтальном полете на высоте 150 метров, возникла сильная вибрация двигателя, сопровождавшаяся падением оборотов с 93% до 80%. В соответствии с РЛЭ экипаж включил насос подкачки, но вибрация двигателя продолжалась. Экипаж о случившемся доложил диспетчеру и произвел вынужденную посадку на аэродром Кубинка, расстояние до которого составляло 17км.
    Расследованием установлено, что неустойчивая работа двигателя возникла в результате отказа третьего цилиндра двигателя, вызванного отсутствием подачи топлива через впускной клапан из-за обрыва шпилек крепления коромысла впускного клапана. Наиболее вероятной причиной обрыва шпилек явился недостаточный конструктивный запас прочности шпилек, технологическая необеспеченность требуемого "пятна контакта" опорных поверхностей оси коромысла и цилиндра, что является конструктивно-производственным недостатком завода-изготовителя двигателя.

2.4. ИНЦИДЕНТЫ С ВЕРТОЛЕТАМИ

В отчетном периоде с вертолетами произошло 19 авиационных инцидентов. 3 инцидента были обусловлены недостатками в работе экипажей ВС, 13 инцидентов отказами авиационной техники в полете, 3 инцидента, связано с прочими событиями. На время составления информации завершено расследование 8 инцидентов. Расследование остальных событий продолжается.

НЕДОСТАТКИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕТНОГО СОСТАВА

    26.01.2003 года произошел инцидент с вертолетом Ми-8МТВ RA-27171 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" (Приобское МТУ ВТ), в Республике Сьерра-Леоне (африканский континент).
    Полет проходил вдоль левой стороны ущелья с превышением рельефа до 600 метров над уровнем моря с периодическими изменениями курса. Слева и справа от линии пути на склонах гор наблюдались небольшие очаги лесных пожаров, дым от которых ухудшал видимость.
    На 15 минуте полета, по объяснению экипажа, со стороны правой полусферы всеми членами экипажа было замечено приближение к вертолету стаи птиц. Для избежания столкновения воздушного судна с птицами КВС выполнил маневр отворота влево с энергичным набором высоты в сторону значительного превышения местности (холм высотой 150 метров, поросший деревьями высотой до 50-60 метров). Для избежания столкновения с холмом угол крена доходил до 24, а тангаж на кабрирование до 42, при этом скорость упала с 240 км/час до 90 км/час.
    При выполнении этого маневра, экипаж отвлек внимание от наблюдения за препятствиями, вследствие чего вертолет задел за верхушки деревьев.
    Экипаж продолжил полет до пункта назначения, где произвел посадку. После приземления, при осмотре вертолета было обнаружено повреждение двух законцовок РВ, стабилизатора и подкосов хвостовой опоры.
По заключению комиссии, причиной инцидента явились ошибки экипажа в выборе направления маневра ухода от стаи птиц и неправильной оценки расстояния до препятствий.

ОТКАЗЫ АВИАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ

    В течение января-марта 2003 года с вертолетами произошло 13 авиационных инцидентов из-за отказов авиационной техники в полете. На время составления информации завершено расследование 5 инцидентов.
Сведения о распределении инцидентов с вертолетами, произошедших в январе-марте 2003 года из-за отказов и неисправностей авиационной техники, приведены в табл.2.4.

Таблица 2.4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИНЦИДЕНТОВ ИЗ-ЗА ОТКАЗОВ АВИАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ
НА ВЕРТОЛЕТАХ ПО ТИПАМ ВС И ТИПАМ ОТКАЗАВШИХ СИСТЕМ В ЯНВАРЕ-МАРТЕ 2003 ГОДА

    
    7.02.2003 г. в районе аэропорта Рощино (Хабаровский край) произошел инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-22724 ОАО "Владивосток Авиа" (Дальневосточное ОМТУ).
    Через 1 час 20 минут полета, после выработки топлива из дополнительных баков, на эшелоне 1500 метров и скорости полета 180 км/час, экипаж обнаружил невыработку топлива из правого подвесного топливного бака.
    Через 1 час 50 минут полета разница в показаниях составила 400 литров, при этом топливо из правого подвесного бака продолжало невырабатываться. Проанализировав обстановку, экипаж принял решение следовать на аэродром Рощино для дозаправки. При полете до Рощино разница в показаниях топливомеров достигла 500 литров. На снижении экипаж зафиксировал перетекание топлива из правого подвесного бака в левый по системе кольцевания. С уменьшением приборной скорости, к моменту посадки вертолета, разница в показаниях топливомера левого и правого топливных подвесных баков исчезла.
    При расследовании данного события комиссией было установлено, что вертолет доработан по бюллетеню № М2545-БУ-Г. При этом было выявлено не соответствие установки выводов дренажных трубопроводов левого и правого подвесных топливных баков требованиям данного бюллетеня. Вывод дренажа правого подвесного бака на левой стороне фюзеляжа был отогнут назад на 30 градусов по полету, что не соответствовало требованиям по монтажу трубопроводов, оба вывода дренажа выходили за борт фюзеляжа на 65 мм (по ТУ - 45 +3 мм). При проверке монтажа дренажных трубопроводов было также выявлено отсутствие крепежного хомута крепления дренажных трубопроводов к 11 шпангоуту, слева по полету.
С августа 2002 года по февраль 2003 года вертолет находился в капитальном ремонте на АРЗ № 12. При капитальном ремонте вертолета специалисты завода, согласно "Технологии ремонта и перечня обязательных работ", обязаны были произвести дефектацию дренажных трубопроводов топливной системы и обеспечить соблюдение требований бюллетеня № М2545-БУ-Г по монтажу трубопровода.
    Изгиб левого вывода дренажного трубопровода правого подвесного бака на 30° назад, привел к созданию разрежения в дренажной системе правого подвесного бака и к разнице давлений воздуха в надтопливном пространстве баков, что препятствовало выработке топлива из правого подвесного бака.
    Выход за обшивку борта вертолета дренажных трубок на 65 мм ( вместо 45 мм. по ТУ топлива из правого подвесного бака.
    Выход за обшивку борта вертолета дренажных трубок на 65 мм ( вместо 45 мм. по ТУ бюллетеня № М2545-БУ-Г), т.е за пограничный слой, привел к усугублению ситуации и к еще большей разнице давлений в надтопливном пространстве на скоростях полета более 140 км/час, о чем свидетельствовал тот факт, что при уменьшении скорости (менее 140 - 135 км/час при снижении на посадку) происходило выравнивание уровней топлива в подвесных баках.
    Причиной невыработки в полете топлива из правого подвесного топливного бака явилось несоответствие установки выводов дренажных трубопроводов требованиям бюллетеня № М2545-БУ-Г, допущенное и не выявленное в процессе проведения капитального ремонта в ФГУП 12 АРЗ.
    13.02.2003 г., в районе н.п. Верховский (Архангельская область) произошел инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-22762 ГУП 2 Архангельский ОАО (Архангельское МТУ).
    Через 40 минут после взлета произошло срабатывание табло "Пожар в отсеке правого двигателя" и речевой информации: "Пожар правого двигателя". Сработали 2 баллона автоматической очереди пожаротушения.
    Экипаж включил ручную очередь пожаротушения, однако табло "Пожар в отсеке правого двигателя" продолжало гореть. После доклада бортмеханика об отсутствии визуальных признаков пожара КВС принял решение на посадку без выключения правого двигателя, так как при данной полетной массе и посадочных условиях безопасная посадка на одном двигателе не гарантировалась.
    Причиной инцидента явилось ложное срабатывание противопожарной системы правого двигателя вертолета из-за отказа блока ССП-ФК-БИ сер. 02. Наиболее вероятной причиной отказа блока ССП-ФК-БИ является отказ электронной платы одного из трех каналов правого двигателя.
    22.03.2003 г. в районе Ленска произошел инцидент с вертолетом Ми-8 RA-24417 Мирнинское АП (Саха (Якутское) ТУ).
    После посадки пассажиров и выполнения предполетных процедур, в момент ввода коррекции экипаж обнаружил, что давление в редукторе упало до величины 2,2 кг/см КВС убрал коррекцию и дал команду бортмеханику осмотреть вертолет. В процессе осмотра бортмеханик обнаружил подтеки масла в районе редукторного отсека. После выключения двигателей бортмеханик осмотрел редукторный отсек и обнаружил течь масла и обрыв воздушного компрессора АК-50.
    На момент составления справки расследование инцидента закончено не было. Необходимо отметить, что случаи разрушения компрессоров АК-50 носят повторяющийся характер. Так например по данной причине имели место события: 10.01.2001г. вертолет Ми-8 RA-24133 ГУАП "Нижневартовское АП" (Приобское МТУ), 26.09.2001г. вертолет Ми-8 RA-24273 ОАО а/к "Тюменьавиатранс" (Приобское МТУ), 18.01.2002г. вертолет Ми-8 RA-22382 ГУП "Норильское АП" (Красноярское МТУ).
    

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ И УВД

    С недостатками в работе служб наземного обеспечения полетов в первом квартале 2003 года было связано 8 инцидентов и 18 повреждений воздушных судов на земле.

Таблица 3.1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СОБЫТИЙ ПО СЛУЖБАМ НАЗЕМНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ,
С НЕДОСТАТКАМИ В РАБОТЕ КОТОРЫХ ЭТИ СОБЫТИЯ СВЯЗАНЫ *

Примечания:
    *) Сумма событий по столбцам в таблице больше общего числа вследствие того, что в некоторых событиях проявились недостатки в работе нескольких служб наземного обеспечения полетов.
    **) При анализе работы службы ИАС были исключены события, связанные с отказами авиационной техники в полете, эти события рассмотрены в соответствующих разделах.
    
    Большинство инцидентов (5 из 8) и 17 из 18 ПВС по-прежнему являются следствием нарушения установленных правил движения транспортных средств по аэродрому и в зоне обслуживания ВС, а так же нарушения правил буксировки ВС.
    Из общего количества ПВС наибольшее число (5) произошло в аэропорту Домодедово, 3 ПВС было зарегистрировано в аэропорту Внуково и 2 ПВС - в аэропорту Шереметьево.
    Связанные с недостатками в работе службы УВД инциденты произошли вследствие нарушения правил ведения радиообмена как со стороны диспетчера, так и со стороны экипажа (инцидент с самолетом Ан-26 RA-26013 ГУП "Норильское АП" 10.01.03г. и самолет Ан-2 RA-02283 ООО "Приволжская региональная авиакомпания" 27.02.03г). Эти инциденты рассмотрены подробнее в соответствующих разделах данной информации.
    Необходимо отметить следующие события, которые были характерны для рассматриваемого периода.
    07.01.2003 г. в аэропорту Кольцово (Екатеринбург) произошел инцидент с самолетом Боинг-737 VP-BAL ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА).
    После заруливания на стоянку № 47 при подъезде трапа произошло повреждение элементов навески левой передней двери.
    Руководитель подъездом пассажирского трапа дал команду на остановку трапа. При этом водитель трапа ошибочно вместо педали тормоза, нажал на педаль газа. В результате ошибочных действий водителя, трап столкнулся с дверью, что привело к повреждению элементов навески передней двери самолета.
    09.01.2003 г. в аэропорту Ноябрьск на самолете Ту-154Б RA-85409 ОАО "Авиалинии Кубани" (Южное ОМТУ) при предполетной подготовке и коммерческом обслуживании ВС.
    09.01.2003 г. в аэропорту Ноябрьск на самолете Ту-154Б RA-85409 ОАО "Авиалинии Кубани" (Южное ОМТУ) при предполетной подготовке и коммерческом обслуживании ВС, при выпуске механизации на 28° была повреждена хвостовая часть внутреннего правого закрылка о платформу грузовой машины АПК-10, с которой производилась погрузка багажа в задний багажный отсек.
    Установлено, что инженер по техническому обслуживанию самолета ТУ-154Б, включенный в состав экипажа, подал команду на выпуск механизации на 28°, сообщив, что зона свободна, не убедившись в отсутствии препятствий.
    30.01.2003 г. в аэропорту Домодедово при заруливании на стоянку произошло столкновение самолета Ил-62М RA-86590 ГП "Авиакомпания "Магаданские авиалинии" (Северо-Восточное МТУ) с автолифтом АЛ-10 "Форд" F-800 ЗАО "Домодедово Эр Сервис".
    Руление осуществлялось в простых метеоусловиях, днём, в сопровождении лидировочной машины. В результате столкновения воздушное судно и автолифт F-800 получили повреждения.
    Причиной данного авиационного инцидента явились:
    - невыполнение водителем автолифта F-800 требований п.п. 2.13., 3.14. "Руководства по организации движения автотранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах РФ" (Приказ ДВТ №124 от 27.11.95г.);
    - невыполнение дежурным по сопровождению п.п. 1.3.; 1.4. "Технологии работы дежурного по сопровождению ВС на перроне";
    - недооценка возможности столкновения ВС с автомобилем, находившимся вне зоны обозначенной стоянки, техником ИАС по встрече.
    13.02.2003 г. в аэропорту Томск экипаж самолета Ан-24 RA-47255 ФГУП "Томскавиа" (Западно-Сибирское ОМТУ) выполнил уход на второй круг по причине нахождения на ВПП людей.
    В процессе расследования было установлено, что люди, оказавшиеся на полосе (один на ИВПП, двое других - в непосредственной близости от фонарей ССО) - работники аэродромной службы, выполнявшие работы на ГВПП. В нарушение требований РЭГА-94 п.2.2.3. данные работы выполнялись без руководства и присутствия ответственных лиц аэродромной службы.
    Рабочий, оказавшийся на ИВПП, находился в состоянии алкогольного опьянения. Мастер аэродромной службы, который был обязан руководить данными работами, в момент события находился на инструктаже в службе УВД.
    Попытка РПА и диспетчерского состава УВД по удалению людей с летной полосы при их обнаружении в процессе первого захода ВС на посадку (установление связи с аэродромной службой, выстрелы из ракетницы) положительных результатов не дали.
    Рабочие были удалены с летной полосы вызванным РПА нарядом ВОХР на патрульной машине. При этом комиссией было отмечено, что водитель патрульной машины грубо нарушая правила радиообмена (не запрашивал разрешения на занятие РД и пересечение ВПП, не осуществлял прослушивание эфира, не отвечал на неоднократные вызовы диспетчера) своими действиями реально создавал ситуацию угрожающую БП, аналогичную событию с самолетом Ан-24 RA-47255. Патрульная машина освободила ВПП при нахождении ВС, выполняющего повторный заход над ДПРМ.
    28.02.2003 г. в аэропорту Шереметьево произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85653 ЗАО "Авиакомпания "Авиалинии 400" (ОМТУ Центральных районов).
    При выполнении буксировки ВС к месту запуска двигателей буксировочной бригадой Центра по обеспечению базирования ВС (ЦОБ ВС) ФГУП АНТЦ ГосНИИ ГА произошло столкновение хвостового оперения самолета со зданием ангара.
    Места стоянок для ВС типа Ту-154, в соответствии с оперативной схемой использования стоянок АНТЦ ВС, на момент события отсутствовали. Старший диспетчер ЦОБ ВС в соответствии с "Инструкцией по буксировке ВС на перроне АНТЦ ГосНИИ ГА" (п. 1.3: "В исключительных случаях (сбойная ситуация, отсутствие свободных стоянок, перегрузка стоянки) допускаются расстановка ВС на необорудованных местах по указанию диспетчера ЦОБ ВС"), принял решение временно, для посадки пассажиров, установить прибывший самолет Ту-154 RA-85653 с РД-17 на приангарную площадь на свободные МС №21 и 22, предназначенные для самолетов типа Як-40.
    После окончания предполетной подготовки и посадки пассажиров старший диспетчер ЦОБ ВС АНТЦ ГосНИИ ГА дал команду буксировочной бригаде произвести буксировку с приангарной площади на РД-17 для запуска двигателей.
    Буксировочная бригада приступила к буксировке ВС Ту-154 с пассажирами на борту, без использования СПУ и переносных радиостанций внутрипортовой радиосвязи. Команды на начало движения водителю тягача и снятия со стояночного тормоза КВС руководителем буксировки подавались голосом и жестами.
    При первой попытке буксировки "носом вперед" вывести самолет на линию буксировки РД не удалось из-за наличия препятствия (самолет Ан-2), малого радиуса разворота передней опоры шасси и отклонения тягача от оси ВС на угол более 45°. Руководитель буксировочной бригады принял решение произвести отцепку водила от тягача, переставить тягач для буксировки ВС хвостом вперед к зданию ангара АНТЦ. После этого занял место между левым полукрылом и хвостовым оперением ВС. Место руководителя буксировки, который должен находиться в поле зрения КВС и водителя тягача занял левый сопровождающий.
    При буксировке ВС хвостом вперед к зданию ангара инженер основное внимание уделял исключению возможности столкновения левого полукрыла со зданием ангара, соприкосновение левого стабилизатора самолета с ангаром на высоте 11,4 м не заметил. Авиатехник, находящийся у передней опоры шасси и водитель тягача также не заметили столкновения и продолжили буксировку самолета на РД.
    Столкновение самолета с ангаром было замечено инженерно-техническим персоналом, который проводил ТО самолета Ту-154М RA-85653.
    В результате столкновения хвостового оперения ВС со зданием ангара самолет получил повреждения хвостовой части концевого обтекателя левой половины стабилизатора, сотовых панелей левой половины руля высоты.
    Причинами инцидента явилось непринятие руководителем буксировочной бригады ЦОБВС АНТЦ ГосНИИ ГА дополнительных мер по обеспечению безопасного выполнения буксировочных работ при наличии препятствий на приангарной площади.
         

4. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

4.1 АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ С ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ ФЕДЕРАЦИИ ЛЮБИТЕЛЕЙ АВИАЦИИ РОССИИ

    01 марта 2003 года на аэродроме "Борки" Тверской области при производстве парашютных прыжков произошла катастрофа самолета Л-410УВП № 64418, зарегистрированный во ФЛА России, владелец ВС - Кабанов Юрий Михайлович.
    Экипаж воздушного судна в составе: КВС - Кравец С.И., второй пилот Песков А.Е., выполнял полеты по выброске парашютистов - спортсменов на аэродроме "Борки" (Кимры).
    КВС имел общий налет 2773 часов, налет на самолете Л-410 - 15ч. 10 мин, в качестве КВС Л-410 - 59 мин.
    Второй пилот имел общий налет - 509 часов, на Л-410 - 76 ч 25 мин.
    На борту ВС находилось 23 спортсмена-парашютиста. Кроме этого, в ходе расследования было выявлено нарушение ограничений по загрузке и центровке самолета Л-410 УВП: при максимально-допустимой загрузке 1310 кг, фактическая загрузка составляла 1840 кг. Максимально-допустимая взлетная масса при этом была превышена на 618 кг. При этом расчет центровки с такой загрузкой был невозможен, так как выходил за пределы сетки графика.
    Ввиду неустановки на ВС перед полетом носителей полетной информации, оценить действия экипажа от момента запуска двигателей до начала развития события, а также меры принятые экипажем по предотвращению перехода особой ситуации в катастрофическую не представилось возможным.
    По показаниям очевидцев и участников события взлет, набор высоты, выход на "боевой курс" и первоначальная стадия полета (3-5 сек.) на "боевом курсе" проходили в штатном режиме, без видимых отклонений.
    Выпускающий, визуально наблюдая точку выброски, жестом подал команду "Приготовиться" и первая группа в количестве 11-и человек встала на ноги, чтобы готовиться к прыжку. Примерно за 30 сек. до поступления команды от экипажа на открытие двери последовало резкое кренение самолета на левое крыло, парашютисты ощущали в течение 5-7 секунд знакопеременные перегрузки, самолет свалился в штопор, вращение продолжалось до начала разрушения конструкции. Вследствие того, что отвалилась хвостовая часть самолета, и вырвало дверь, часть парашютистов смогла покинуть падающий самолет.
    Находившиеся на борту парашютисты, расположившиеся в хвостовой части самолета отмечали, что на "боевом курсе" самолет следовал с несколько большим, чем обычно углом тангажа. Перед тем как началось кренение самолета влево, угол тангажа ещё больше увеличился. Это можно объяснить перегруженностью самолета, сравнительно большой для Л-410 высотой полета 4000 м, а также тем, что согласно схемы размещения парашютистов в самолете, центровка была близкой к критической. Кроме этого, согласно методики по десантированию, экипаж должен был выпустить закрылки на 15° и уменьшить скорость полета до 180 км/час, чего сделано не было.
    Часть парашютистов, находясь в воздухе, наблюдали падающий самолет до столкновения с землей. По их заявлениям двигатели работали до земли, хвостовая часть и консоль левого крыла до двигателя, непосредственно перед ударом самолета о землю, отсутствовали.
    Падение ВС произошло с большой вертикальной скоростью, о чем свидетельствует небольшой радиус разброса обломков, несмотря на то, что разрушение самолета началось ещё в воздухе. В результате АП погибло 9 спортсменов и 2 пилота, 4 спортсмена получили травмы различной степени тяжести. 8 спортсменов сумели покинуть ВС с помощью парашюта.
    В ходе расследования АП выявлены многочисленные нарушения правил выполнения и обеспечения полетов на аэродроме Борки, фальсификаций летной документации, нарушений правил технической эксплуатации ВС и ведения пономерной документации.
Расследование продолжается.

4.2. ПО МАТЕРИАЛАМ ЗАКОНЧЕННЫХ РАССЛЕДОВАНИЙ

    Ниже приводятся результаты расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-26 RA-26053 авиакомпании "Ир Аэро" (Восточно-Сибирское МТУ), материалы расследования которого поступили в Управление государственного надзора за безопасностью полетов в текущем году.
    27.12.2002 года, днем, местное время 11 часов 41 мин., при выполнении посадки в аэропорту Усть-Куйга (Республика Саха (Якутия)) произошла авария самолета Ан-26 RA-26053 ООО "Авиакомпании "Ир Аэро" (Восточно-Сибирское МТУ ВТ).
    Экипаж самолета выполнял чартерный транспортный полет по маршруту Якутск - Усть-Куйга. На борту ВС находилось 5 членов экипажа, один сопровождающий и 3750 кг. груза.
    КВС Незговоров С.В. пилот 2 класса, минимум 60х800, общий налет 3360 часов, налет на Ан-26 2410 часов, в том числе в качестве КВС 780 часов.
    Метеоусловия на посадке: ветер неустойчивый 1м/сек, видимость - 6000м, дымка, температура минус 51°.
    Заход на посадку на аэродроме Усть-Куйга осуществлялся с МК посадки 70° с использованием РТС обратного старта.
    В процессе снижения экипаж получил фактическую погоду на аэродроме, которая соответствовала прогнозу погоды. В район 4-го разворота экипаж вышел на высоте 1000м, правее оси ГВПП на 1800 м. Экипаж доложил о занятии высоты 900 м и получил сообщение, что ВС находится на удалении 18 км от торца полосы и правее ее оси на 1350 м.
    На удалении 12 км от ГВПП диспетчер повторно информировал экипаж, что ВС находится правее на 1100 м. При расследовании установлено, что второй пилот и штурман предупреждали КВС об отклонении самолета от посадочного курса. КВС выполнял довороты влево с креном 6°...8°, но этого было недостаточно для выхода ВС на предпосадочную прямую.
    На удалении 10 км экипаж доложил о готовности к посадке. В этот момент ВС находилось правее оси ГВПП 850 м. На удалении 4100 м, при боковом уклонении 300 м КВС увеличил курс до 67°... 69° и продолжил полет практически параллельно посадочному курсу. При опросе КВС заявил, что он преднамеренно выполнял полет правее оси ГВПП, чтобы не входить в приземную дымку, которая проходила вдоль посадочного курса над поселком.
    На удалении 1150 м ВС находилось правее оси ГВПП 150 м, что выходило за установленные пределы. Однако КВС, вместо ухода на второй круг, принял необоснованное решение на выполнение посадки и приступил к исправлению правого уклонения "S" -образным маневром влево.
    В начале маневра диспетчер дал команду экипажу об уходе на второй круг, на что КВС ответил "...сядем мы"., и продолжал выполнять маневр с левым креном до 28°, в результате чего сработала сигнализация предельных кренов. При выполнении маневра скорость уменьшилась до 210 км/ч и была менее рекомендованной на 20км/ч.
    На удалении 550 м от торца ГВПП и высоте 40 м КВС вывел самолет из левого крена и начал сопряженный правый разворот. На удалении 250 м от торца ГВПП и скорости 205-210 км/ч РУДы были переведены на ПМГ, что привело к увеличению вертикальной скорости. Для сохранения постоянной скорости снижения КВС отклонил колонку штурвала полностью "на себя", что привело к увеличению угла атаки и, как следствие, к уменьшению поступательной скорости полета до 195-200км/ч.
    На удалении 200 м от торца и высоте менее 15 м самолет пересек ось ГВПП с курсом 56° с правым креном 16° (РЛЭ рекомендует крен 6-8°).
    За 3 сек. до столкновения с земной поверхностью ВС пересекло начало ГВПП и находилось левее её оси на 20м. За это время крен увеличился с 16 до 22°.
    КВС с запозданием дал команду на увеличение режима работы двигателей до взлетного режима для ухода на второй круг. Бортмеханик переместил РУДы во взлетное положение, но в этот же момент на удалении 143 м от торца ГВПП ВС правой ОЧК столкнулось с землей. При этом крен составлял 22°, скорость 195 км/ч.
    Через 12 м после первого столкновения произошло повторное столкновение с землей правой ОЧК и правой стойкой шасси, при этом вертикальная перегрузка составила 3,08 ед. В процессе столкновения произошло разрушение правого полукрыла в районе 16 нервюры.
    По заключению комиссии по расследованию авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:
    нарушение технологии работы экипажа;
    выполнение захода на посадку КВС правее оси ГВПП;
    игнорирование КВС рекомендаций членов экипажа по устранению бокового уклонения;
    невыполнения КВС указания диспетчера об уходе на 2-й круг;
    уменьшение режима работы двигателей до ПМГ на высоте около 20 м.

4.3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИЗДЕЛИЙ АВИАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ

    Ниже приводятся результаты исследований изделий AT,  проведенных в Государственном центре "Безопасность полетов на воздушном транспорте".
    05.07.2002 г. при выполнении рейса по маршруту Нижневартовск - Внуково, через 1 час полета, на самолете Ту-134А RA-65614 ОАО "Авиакомпания "Тюменьавиатранс" треснуло наружное (силовое) стекло иллюминатора пассажирского салона. Посадка произведена в аэропорту Внуково благополучно.
    Общий вид разрушения наружного стекла показан на Рис. 1 и 2.
    Самолет ТУ-134А RA-65614, выпущен 11.03.74г. и наработал с начала эксплуатации 27334 часа, выполнил 15833 полета, в том числе после последнего ремонта, произведенного АРЗ N 407 14.04.94г, 7572 часа, 3621 полет. Последнее периодическое техническое обслуживание по Ф1 выполнено 10.06.02г, оперативное техническое обслуживание выполнено 05.07.02г. в аэропорту Нижневартовск.
    Органические стекла СО-120Л16 иллюминаторов пассажирского салона самолетов ТУ-134 эксплуатируются по техническому состоянию и не паспортизируются.
    Фрактологический анализ поверхностей разрушения показал, что на изломе имелись три характерные зоны (рис.2):
    - первая зона (очаг разрушения), непосредственно прилегающая к наружной поверхности органического стекла, где уровень растягивающих напряжений был выше, чем на внутренней поверхности. Зарождение трещины, которая привела к разрушению стекла, началось с одной из микротрещин "серебра" глубиной 0,1 мм;
    - вторая зона - зона медленного развития образовавшейся трещины вглубь материала до 7мм с характерным рельефом поверхности;
    - третья зона - зона лавинного (мгновенного) разрушения органического стекла.
    Наличие трех зон свидетельствуют о том, что развитие трещины наружного стекла происходило постепенно, за несколько полетов.
    При исследовании было установлено, что разрушение наружного стекла иллюминатора обусловлено некачественным монтажом на самолете при его ремонте на АРЗ № 407.
    При проведении оперативного технического обслуживания самолета ТУ-134А RA-65614 05.07.02г. инженерно-технический состав, производивший работы по пункту 1.04.01 регламента, должен был выявить трещину на силовом стекле, глубина которой уже составляла несколько миллиметров, заменить иллюминатор и предотвратить возникновение данного инцидента.
    

Рис.1 Общий вид разрушения наружного (силового) стекла иллюминатора
пассажирского салона самолета Ту-184А RA-65814.

Рис.2 Общий вид поверхности разрушения наружного
органического стекла иллюминатора.

1. - зона зарождения и развития первоначальной трещины
2. - зона медленного развития первоначальной трещины
3. - зона лавинного (мгновенного)
    
    02.08.2002 г. при выполнении рейса по маршруту Домодедово - Ларнака на самолете Ту-154Б-2 RA-85604 ФГУП "Оренбургские авиалинии", на 36-ой минуте полета произошло падение давления в 1-ой гидросистеме и убывание гидрожидкости из бака 1-й и 2-й систем. Через 13 сек. после этого произошло падение давления в гидросистеме № 2. Экипаж принял решение на возврат ВС и произвел благополучную посадку в аэропорту Домодедово.
    Комиссией по расследованию инцидента установлено, что причиной падения давления в 1-й и 2-й гидросистемах самолета явилось разрушение корпуса гидронасоса НП-89Д № Н805К81 двигателя № 1 .
    Согласно паспорту на данный гидронасос, он был выпущен ОАО "МВЗ "Знамя" 21.05.98 г., корпус гидронасоса неусиленный. Однако, в целях предотвращения разрушения корпусов гидронасосов на самолетах Ту-154М ОАО "МВЗ "Знамя" с 01.01.98 г. выпускает НП-89Д только с усиленным корпусом.
    При исследовании гидронасоса было установлено, что гидронасос НП-89Д № Н805К81 по конструктивному исполнению и истории эксплуатации не является на момент начала использования на самолете Ту-154Б-2 RA-85604 изделием первой категории и не соответствует паспорту с датой выпуска ОАО "МВЗ "Знамя" 21.05.98.
    К моменту начала использования на самолете Ту-154Б-2 RA-85604 гидронасоса НП-89Д № Н805К81 в его неусиленном корпусе уже имелась усталостная трещина. Зарождение и развитие усталостной трещины в корпусе гидронасоса произошло из-за конструктивных недостатков в период его предшествующей длительной эксплуатации (до оформления "подложного" паспорта) в составе 1-й СУ самолета типа Ту-154М.
    В целях предотвращения подобных случаев, эксплуатационным предприятиям рекомендовано при осуществлении закупок гидронасосов НП-89Д, в целях исключения случаев приобретения агрегатов с "подложными" паспортами, обращать особое внимание на соответствие даты выпуска и ремонта изделия его внешнему виду (наличие усиливающих наплывов на корпусе гидронасоса НП-89Д у фланца стыковки насоса с коробкой приводов).
    Общий вид гидронасосов НП-89Д с усиленным и неусиленным корпусом показан на Рис. 3, 4 соответственно.
    

Рис. 3 Внешний вид гидронасоса НД-89Д с усиленным корпусом.
Стрелками указаны усиливающие наплывы у фланца стыковки насоса с коробкой приводов.
Показано расстояние от фланца до начала цилиндрической части корпуса.
    

Рис. 4 Внешний вид гидронасоса НД-89Д с неусиленным корпусом.
Показано расстояние от фланца до начала цилиндрической части корпуса.