почта Моя жизнь помощь регистрация вход
Краснодар:
погода
января
28
вторник,
Вход в систему
Логин:
Пароль: забыли?

Использовать мою учётную запись:

  отправить на печать

Министерство транспорта
Российской Федерации

ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА
ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ

03.03.2004 г. № 22.15-286
На № ________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об авиационном происшествии с самолётом АН-12БП RA-12981

Руководителям территориальных органов ВТ Минтранса России
Руководителям авиапредприятий



    
    Одиннадцатого апреля 2003 г., днем, в сложных метеоусловиях, на острове Средний (архипелаг Седова, о-ва Северная Земля) произошла авария самолета АН-12БП RA-12981 ООО "Авиакомпания "Заполярье", подконтрольного Красноярскому межрегиональному территориальному управлению воздушного транспорта Министерства транспорта Российской Федерации.
    Экипаж в составе КВС Е.Д. Карманова, проверяющего пилота-инструктора В.В. Золотухина, второго пилота О.Н. Ларина, штурмана В.В. Антонова, бортмеханика С.А. Синеглазова и бортрадиста С.В. Авдеева выполнял транспортный полет по маршруту Внуково - Салехард - остров Средний с целью обеспечения дрейфующей станции "Северный полюс - 1/32". Кроме членов экипажа на борту ВС находилось два специалиста инженерно-авиационной службы, 5 человек, сопровождающих груз, и 9600 кг груза.
    При посадке самолета на острове Средний, приземление произошло за 650 метров до взлётно-посадочной полосы (ВПП) и в 165 метрах правее ее оси. В результате столкновения с неровностями земли самолет получил значительные повреждения, никто из находившихся на борту пассажиров и членов экипажа не пострадал.
    Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих неблагоприятных факторов:
    - невыполнение руководителем полётов "Технологии работы диспетчеров управления воздушным движением" в части информирования экипажа о фактических метеоусловиях на аэродроме, которые были ниже установленного минимума погоды для посадки;
    - непринятие экипажем своевременного решения по уходу на второй круг при попадании в метеоусловия ниже минимума погоды для посадки;
    - выполнение экипажем захода на посадку ниже установленного минимума погоды;
    - неудовлетворительное состояние ВПП о. Средний в части отсутствия маркировки полос воздушных подходов (вместо неё перед концевой полосой безопасности установлен ряд бочек вдоль полосы);
    - отключение руководителем полетов без извещения экипажа светотехнической системы "Луч-2м", маркирующей ВПП огнями;
    - неудовлетворительная работа средств радиотехнического обеспечения полётов при выходе самолёта на схему захода на посадку (отказ дальней приводной радиостанции);
    - ошибочное принятие командиром воздушного судна наземных ориентиров вне полосы за входные знаки торца ВПП;
    - выполнение полёта без прогноза погоды по маршруту и пункту посадки вследствие неудовлетворительного метеорологического обеспечения ВПП о. Средний из-за несогласования Красноярским МТУ ВТ Минтранса РФ с Диксонским ЦГМС вопросов метеорологического обеспечения полётов ВС, выполняющих авиационные работы по обслуживанию ВШЭ "Север-2003г.".
    Выявленные в ходе расследования недостатки свидетельствуют о том, что подготовка к выполнению полетов в полярных широтах в ООО "Авиакомпания "Заполярье" и Красноярском МТУ ВТ Минтранса России выполнялась с низким качеством. В результате этого не были решены вопросы метеорологического обеспечения полетов и подготовки аэродрома о. Средний к приему ВС гражданской авиации.
    Неблагоприятным фактором, повлиявшим на неудовлетворительную организацию выполнения полётов на аэродроме острова Средний, можно считать отсутствие новых регламентирующих документов и инструкций по производству полётов в высоких широтах.
    За период с 1999 года произошло 4 авиационных происшествия, связанных с недостатками в организации выполнения полетов в условиях Арктики и Антарктиды, что свидетельствует об упущениях в проводимой территориальными органами ВТ Минтранса России работе по контролю качества подготовки авиапредприятий гражданской авиации к выполнению полетов в полярных районах.
    Предлагаю:
    1. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России:
    1.1 Довести настоящее заключение до подконтрольных организаций гражданской авиации.
    1.2 При организации полётов гражданских воздушных судов на высокоширотные аэродромы, находящиеся в ведении других ведомств и организаций, контролировать решение вопросов метеорологического и поисково-спасательного обеспечения полетов. Разрешения на выполнение полётов оформлять согласно указания директора ФАС России от 10.03.98г. № 1.37-15.
    1.3 При подготовке к полётам по обслуживанию высокоширотных экспедиций проконтролировать в авиапредприятиях разработку и внесение в РПП инструкций по производству полетов (ИПП) на используемых аэродромах вне зависимости от их ведомственной принадлежности.
    1.4 Осуществлять контроль за тем, чтобы полёты гражданских воздушных судов эксплуатантов на высокоширотные аэродромы Арктического бассейна Северного Ледовитого океана и Антарктики (независимо от их ведомственной принадлежности) производились после выполнения на эти аэродромы технического рейса, с участием специалистов и (или) лиц командно-лётного состава территориального управления, центрального аппарата ГС ГА Минтранса России и только после их вывода о пригодности аэродрома для приёма гражданских воздушных судов.
    1.5 В подконтрольных авиапредприятиях, до начала выполнения полётов по обеспечению высокоширотных экспедиций и дрейфующих станций, проводить проверки с докладом о готовности выполнения данных видов работ в ДЛС и УГНБП Минтранса России.
    2. Руководителям организаций гражданской авиации:
    2.1 Изучить настоящее распоряжение с приложением со всем личным составом, выполняющим и обеспечивающим полеты в высоких широтах.
    2.2 Со всем летным составом, выполняющим полёты в полярных условиях Северного и Южного полушарий, изучить требования п.8.1.11 НПП ГА-85 и провести занятия по процедурам и правилам выполнения полетов на некатегорированные аэродромы и выполнению заходов на посадку по неточным системам.
    2.3 В инструкциях по производству полётов на высокоширотных аэродромах Арктического бассейна и Антарктики предусмотреть заходы на посадку, через фиксированную точку (ДПРМ или ОПРС). Выполнять схему захода, с точным выдерживанием параметров построения прямоугольного маршрута с учётом ветра.
    2.4 Обратить внимание лётного состава на соблюдение экипажами правил эксплуатации GPS и другого вспомогательного оборудования СНС устанавливаемых на самолётах гражданской авиации, а так же на недопустимость выполнения полётов без комплексного использования всех средств самолётовождения, особенно в высоких широтах, сложных метеоусловиях, при заходе на посадку.
    

    
    
    

Начальник Управления государственного надзора за безопасностью полетов


В.А. Рудаков

    
    

Приложение
к заключению УГНБП
Минтранса России
от 03.03.2004 г. № 22.15-286


Анализ
обстоятельств и причин авиационных происшествий
с воздушными судами при полётах в Арктике и Антарктике

    Десятого - одиннадцатого апреля 2003 года, экипаж самолета Ан-12БП RA-12981 ООО "Авиакомпания "Заполярье" выполнял транспортный полет по маршруту Внуково - Салехард - о. Средний. Полет по маршруту Внуково-Салехард проходил без замечаний.
    Полет выполнялся с целью обеспечения дрейфующих станций в рамках выполнения "Программы по строительству, эксплуатации ледовых аэродромов и авиационному обеспечению научных дрейфующих станций". Контролирующим органом, ответственным за выполнение данной программы, было определено Красноярское МТУ ВТ Минтранса России. Подготовка к выполнению данной программы была проведена с низким качеством. Ряд вопросов, оказывающих непосредственное влияние на безопасность полетов, решен не был.
    Так, вследствие нерешенности вопроса метеорологического обеспечения полетов, в аэропорту Салехард информацию о прогнозе погоды на аэродроме о. Средний экипаж получил только по телефону от оперативного дежурного ЗЦ ЕС ОрВД Санкт-Петербурга. Согласно полученной экипажем информации, на о. Средний прогнозировались: облачность 10 баллов, разорванно-слоистая, нижняя граница 500 метров, снежная мгла, поземок, видимость 3000 метров, временами видимость 2500 метров, низовая метель, облачность 10 баллов, нижняя граница облаков 300 метров.
    Из-за отсутствия достоверной информации о фактической погоде в районе аэродрома на о. Средний по распоряжению Диксонского специализированного центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды прогнозы погоды по данному аэродрому не составляются. В этой связи АМСГ Диксон вместо прогнозов по маршруту и пункту посадки выдала экипажу ориентировочный площадной прогноз, согласно которому в районе о. Средний наблюдались: ветер 20°, 12 порывы 17 м/с, низовая метель, видимость 3000 метров, облачность сплошная средняя, нижняя граница облаков 2000 метров; местами по площади видимость 1000 метров, вертикальная видимость 200 метров. Ввиду отсутствия прогноза погоды по маршруту Салехард - о. Средний экипаж получил прогноз погоды только по маршруту Салехард - Хатанга.
    Следует отметить, что наблюдательная наземная сеть Диксонского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды включает полярную станцию о. Голомянный, находящуюся в 12 км от аэродрома острова Средний, наблюдения за погодой на которой могли быть использованы для метеорологического обеспечения данного полета.
    Таким образом, решение на вылет из аэропорта Салехард экипаж принял имея только устную информацию о прогнозируемой погоде по аэродрому о. Средний и погоду по маршруту полета Салехард - Хатанга, что является нарушением требований п. 5.5.11.1 НПП ГА-85. В АДП аэродрома Салехард экипажу было выдано разрешение на вылет в нарушение требований п. 5.5.2 НПП ГА-85. Данные нарушения п.8.2.1. и 8.2.3. НМО ГА-95 стали возможными вследствие несогласования вопроса о метеорологическом обеспечении полетов по обслуживанию высокоширотной экспедиции между Красноярским МТУ ВТ Минтранса России и Диксонским центром по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды.
    Полет по маршруту Салехард - о. Средний проходил без отклонений.
    При снижении для посадки на аэродроме о. Средний активное пилотирование осуществлял КВС, контролирующее пилот-инструктор. По информации-руководителя полетов, выданной в начале снижения ВС, на аэродроме о. Средний погода была: ветер 350° 12 м/с, видимость 3000 метров, температура -21°С, давление 754 мм рт.ст.
    Посадка производилась с магнитным курсом 85°.
    На предпосадочной подготовке КВС принял решение о выполнении захода на посадку с закрылками выпущенными на 35°, скорость на глиссаде была определена равной 280 км/час, высота принятия решения 300 метров, заход по ОСП.
    Решение КВС о выполнении посадки с закрылками выпущенными на 35° не соответствовало требованиям п. 4.7.5 РЛЭ самолета Ан-12, согласно которому при посадке с боковым ветром свыше 10 м/с закрылки должны быть выпущены на 25°. Принятое КВС решение может свидетельствовать о некачественном анализе членами экипажа ВС ветровой обстановки.
    В начале снижения руководитель полетов выдал экипажу ВС информацию о том, что дальний привод на аэродроме не работает.
    После получения информации об отказе ДПРМ экипаж ВС в нарушение требований п. 7.6.2 НПП ГА-85 дополнительную подготовку к посадке не провел. При этом заход на посадку должен был осуществляться по ОПРС, что требовало от экипажа ВС уточнить минимум аэродрома для выполнения посадки.
    В инструкции по производству полетов на аэродроме о. Средний отсутствуют сведения о минимуме погоды для посадки ВС категории "Д", к которым относится самолет Ан-12.
    В соответствии с актом обследования аэродрома о. Средний на соответствие нормам годности к эксплуатации военных аэродромов, утвержденным 22.03.2003 г. начальником Арктического регионального управления Федеральной пограничной службы Российской Федерации, для самолетов Ан-12 минимум посадки по системе ОСП был установлен 300х3000 метров. Минимум для посадки по ОПРС не устанавливался.
    Однако, согласно акту технического обследования посадочной площадки о. Средний, утвержденному командиром сводного авиационного отряда по обслуживанию высокоширотной экспедиции, минимум погоды для посадки самолета Ан-12 по системе ОСП составлял 200х2500 метров, по ОПРС 300х3000 метров.
    Данные разночтения в определении минимума для посадки также свидетельствует о серьезных недостатках в организации полетов по обслуживанию высокоширотной экспедиции. Минимум погоды для посадки по ОПРС (согласно требованиям п. 2.5.2 РЛЭ самолета Ан-12) составляет 250х4000 метров. Таким образом, учитывая ранее выданную диспетчером информацию о видимости 3000 метров, снижение с эшелона перехода производилось при погоде ниже минимума. При пересечении ВС эшелона перехода руководитель полетов в нарушение требований п.4.2.2 Технологии работы диспетчеров УВД, не передал экипажу информации о видимости на ВПП, направлении и скорости ветра у земли, в нарушение требований п.7.6.11 НПП ГА-85 снижение не запретил.
    Взлетно-посадочная полоса на о. Средний по своим техническим характеристикам относится к высокоширотным полярным посадочным площадкам в глубине Арктического бассейна. Грунтовая ВПП имеет размеры 3000х100 метров. Маркировка полос воздушных подходов отсутствует, вместо нее перед концевой полосой безопасности, по оси ГВПП, установлен ряд бочек.
    К посадке самолета Ан-12БП RA-12981 грунтовая ВПП была маркирована черными (справа) и красными (слева) флажками на всю ее длину, но экипаж данной информации не имел. Кроме этого, ВПП аэродрома о. Средний оборудована светотехнической системой Луч-2м, которая при посадке самолета Ан-12 не использовалась.
    С целью дополнительной маркировки ГВПП руководителем полетов было принято решение поставить слева и справа от торца ВПП автомобили, о чем было сообщено экипажу.
    В процессе снижения, из-за неучета угла сноса на предпосадочной прямой, траектория полета самолета проходила справа от посадочного курса. При этом штурман не анализировал по углу сноса боковую составляющую скорости ветра. В процессе расследования было установлено: угол сноса в процессе снижения по глиссаде составлял +14°, что соответствует боковой составляющей скорости ветра примерно 18 м/с (максимально допустимая согласно РЛЭ самолета Ан-12 - 15 м/с).
    При снижении по глиссаде вне видимости наземных ориентиров штурман, видя несоответствие пеленга радиостанции и посадочного курса, неоднократно выдавал информацию о необходимости уменьшения курса влево. Однако, выполняемые КВС довороты влево были недостаточными для выхода на посадочный курс.
    Справа по курсу посадки, на расстоянии около 150 метров от продолженной осевой линии ГВПП, практически параллельно посадочному курсу проходит автодорога, вдоль которой также как и в торце ГВПП установлены бочки. На удалении 5 км от ГВПП экипаж принял бочки, установленные вдоль автодороги, за бочки, установленные в торце ГВПП Наиболее вероятно, что видимость на аэродроме в момент посадки была ниже переданной руководителем полетов на борт ВС в начале снижения, экипаж в нарушение требований п. 7.6.15 НПП ГА-85 производил снижение, не установив надежный контакт с ВПП, ошибочно ориентируясь на установленные вдоль дороги бочки.
    При пролете ДПРМ на высоте около 220 метров, после доклада штурмана "4 км", проверяющий информировал "Вижу полосу", а штурман "Полоса по курсу", при этом экипаж продолжал выполнять доворот вправо. Вертикальная скорость была увеличена до 6,7 м/с, что позволяет предполагать, что КВС не имел визуального контакта с ориентирами на ВПП. При подходе к высоте выравнивания проверяющий определил, что посадка производится вне ВПП и перевел двигатели на взлетный режим. Однако самолет приземлился в 650 метрах до торца и 165 метрах правее оси ВПП на скорости 230 км/час. При движении по неровной поверхности земли самолет получил значительные повреждения, находившиеся на борту пассажиры и члены экипажа не пострадали.     
    В 1998-2003 гг. произошло две катастрофы и две аварии ВС при выполнении полетов в условиях Арктики и Антарктиды. Все четыре случая были связаны с серьезными нарушениями и недостатками в подготовке и контроле за выполнением таких полетов.
    Первого июня 1998 года в районе станции Новолазаревская (Антарктида) произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22927, эксплуатировавшегося ЗАО "Центр авиационных парашютных экспедиционных работ (ЦАПЭР) "Полюс", подконтрольного Западно-Сибирскому МТУ ФСВТ России. Причина катастрофы не определена. По заключению комиссии по расследованию, наиболее вероятно, катастрофа произошла вследствие отказа автопилота из-за некачественного технического обслуживания вертолета, конструктивного несовершенства автопилота и недостатков действующей типовой технической документации.
    Подготовка для эксплуатации вертолета в особых условиях Антарктиды была проведена крайне неудовлетворительно:
    - очередной ремонт вертолета был выполнен не в полном объеме, однако это не было учтено при выдаче заключения о возможности его эксплуатации в гражданской авиации;
    - периодическое техническое обслуживание вертолета перед отправлением в Антарктиду было выполнено не в полном объеме, документация оформлена неудовлетворительно;
    - практически все документы, дающие право на выполнение полетов, были оформлены в ФСВТ России в день отправления или после прибытия морского судна с вертолетом на борту в Антарктиду;
    - экипаж вертолета имел недостатки в подготовке и допуске к полетам в данных условиях.
    Два авиационных происшествия произошли в авиапредприятиях подконтрольных Северо-Западному МТУ ФСВТ России.
    Восьмого марта 1999 года произошла катастрофа вертолета Ми-2 RA-14093 авиакомпании "Мурманские авиалинии" в районе острова Вайгач. При выполнении полета по ледовой разведке командир вертолета попал в метеоусловия ниже минимума, потерял пространственную ориентировку, что привело к столкновению вертолета с землей. Организация выполнения полетов вертолета с борта ледокола была неудовлетворительной:
    - оценка готовности авиакомпании "Мурманские авиалинии" к выполнению полетов с борта ледокола со стороны Северо-Западного МТУ ФСВТ России была проведена формально, имеющиеся недостатки выявлены не были;
    - уровень подготовки командира вертолета не соответствовал установленным требованиям;
    - при выполнении полета экипаж состоял из двух человек, вместо трех (без штурмана или второго пилота), чем были нарушены требования РЛЭ вертолета Ми-2;
    - полеты с борта ледокола выполнялись без прогноза погоды и диспетчерского разрешения на использование воздушного пространства. Данные вопросы не были решены при подготовке к выполнению полетов в условиях Арктики;
    - находившийся на борту ледокола командир звена не предотвратил допускаемые командиром вертолета нарушения;
    Двадцать восьмого августа 2000 года в районе острова Новая Земля произошла авария вертолета Ми-2 RA-14274 Новгородского ГУАП. Вертолет столкнулся с ограждением посадочной площадки ледокола при выполнении захода на посадку. Полеты с борта ледокола выполнялись с грубым нарушением установленных требований:
    - Новгородским ГУАП был заключен договор, предусматривающий выполнение работ по "авиационному обеспечению круизных рейсов в Арктике". При этом в нарушение требований РЛЭ производились полеты с борта ледокола с пассажирами (туристами) на борту. Разработанная и утвержденная в Северо-Западном МТУ ФСВТ России инструкция по производству полетов вертолетов Ми-2, на выполняющем круизные рейсы ледоколе, не предусматривала экскурсионные полеты вертолета Ми-2 с туристами на борту;
    - полеты с борта ледокола выполнялись без прогноза погоды и диспетчерского разрешения на использование воздушного пространства;
    - при выполнении полетов фактический взлетный вес вертолета превышал ограничения РЛЭ вертолета Ми-2 по условиям обеспечения возможности полета без снижения над водной поверхностью при отказе одного двигателя;
    - находившийся на борту ледокола старший авиагруппы не предотвратил допускаемые нарушения;
    - находившаяся на вертолете документация была не укомплектована.
    Авария вертолета Ми-2 RA-14274 явилась следствием, в том числе, непринятия руководством Северо-Западного МТУ ФСВТ России должных мер после катастрофы вертолета Ми-2 RA-14093 авиакомпании "Мурманские авиалинии" в районе острова Вайгач.
    Ежегодное повторение авиационных происшествий, связанных с неудовлетворительной организацией работы по контролю за готовностью авиапредприятий к выполнению полетов в условиях полярных районов Северного и Южного полюсов, свидетельствует о формализме и безответственном отношении к этой работе соответствующих подразделений территориальных органов ВТ Минтранса России. При этом грубые нарушения правил подготовки летного состава и авиационной техники для выполнения полетов в особых условиях выявляются только при расследованиях авиационных происшествий. На выводы комиссий по расследованию авиационных происшествий должного внимания не обращается, выявляемые при расследовании недостатки в некоторых случаях остаются не устраненными.
    
    
    

Начальник Управления государственного надзора за безопасностью полетов


В.А. Рудаков


  отправить на печать

Личный кабинет:

доступно после авторизации

Календарь налогоплательщика:

ПнВтСрЧтПтСбВс
01 02 03 04 05
06 07 08 09 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31

Заказать прокат автомобилей в Краснодаре со скидкой 15% можно через сайт нашего партнера – компанию Автодар. http://www.avtodar.ru/

RuFox.ru - голосования онлайн
добавить голосование