- USD ЦБ 03.12 30.8099 -0.0387
- EUR ЦБ 03.12 41.4824 -0.0244
Краснодар:
|
погода |
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА |
Руководителям территориальных управлений ВТ Минтранса России |
За последние 5 лет в гражданской авиации произошло 108 случаев ухода на 2-й круг воздушных судов из-за несвоевременного освобождения ВПП при выполнении работ, а также несанкционированного занятия ВПП людьми, техникой и животными. Эти события свидетельствуют о снижении требовательности со стороны должностных лиц аэропортов и органов УВД за соблюдением требований НПП ГА-85 и РЭГА РФ-94, а также связаны с ошибками и нарушениями экипажей, допускаемыми при заходе на посадку.
В этой связи, в Управлении государственного надзора за безопасностью полетов Государственной службы гражданской авиации Минтранса России проведён анализ наиболее характерных нарушений при взаимодействии специалистов аэродромной службы, службы ССТ, службы УВД и экипажей. Данный анализ в виде описания обстоятельств авиационных событий, явившихся следствием указанных нарушений, направляю для изучения с руководящим, летным составом и со всеми специалистами указанных служб, а также для принятия мер профилактического характера.
Приложение: Анализ авиационных событий, связанных с нарушениями при взаимодействии специалистов аэродромной службы, службы УВД, службы ССТ и экипажей.
Начальник УГНБП |
В.А. Рудаков |
Приложение
к письму УГНБП ГСГА
Минтранса России
от 03.03.04 г. № 22.10-287
Анализ авиационных событий, связанных с нарушениями при взаимодействии
специалистов аэродромной службы, службы УВД, службы ССТ и экипажей
10 октября 1984 года в аэропорту Омск произошла катастрофа самолета Ту-154Б № 85243 384 летного отряда Толмачевского ОАО Западносибирского управления ГА. При пробеге после приземления самолет столкнулся с аэродромными машинами, производившими работу на ВПП. При столкновении возник пожар. 169 пассажиров, 5 членов экипажа и 4 работника наземных служб погибли, самолет и автомашины были полностью уничтожены.
Заход на посадку экипаж осуществлял в автоматическом режиме с МК - 66 град. При входе в глиссаду на предпосадочной прямой экипаж доложил диспетчеру о готовности к посадке, на запрос ответа не получил и после повторного запроса посадка ему была разрешена. ДПРМ и БПРМ экипаж прошел на установленных высотах без отклонений по курсу. На высоте 100 м самолет вышел из облаков, и командир корабля дал команду о включении фар. Однако в моросящих осадках создался световой экран, ухудшающий видимость и фары были выключены.
После доклада штурмана о видимости огней подхода и установления контакта с наземными ориентирами командир корабля на высоте принятия решения сообщил экипажу "Садимся".
После пролета БПРМ фары были снова включены и командир корабля спросил:
"Что там на полосе?", на что получил ответ штурмана "Да, отсвечивает что-то". Экипаж продолжал заход.
На высоте 30 м был отключен автопилот, торец ВПП был пройден на высоте 10м и скорости 270 км/час. Приземление было мягким с перегрузкой до 1,2 на удалении от торца 340 м, на скорости 265 км/час. Через 1 сек. после приземления в свете фар экипаж, увидев на ВПП машину, начал маневр отворота вправо. Однако столкновения избежать не удалось.
По заявлению экипажа, что подтверждается показаниями очевидцев, светосигнальные огни на машинах не горели. Столкновение произошло с двумя ветровыми машинами, производящими работу на ВПП и машиной руководителя работ УАЗ-469.
Катастрофа произошла в результате неудовлетворительной организации работ на летном поле, грубых нарушений технологической дисциплины руководителем полетов, диспетчером старта, мастером аэродромной службы и преступной халатности, допущенной ими при исполнении служебных обязанностей, допуске на летное поле аэродромных машин, не оборудованных проблесковыми маяками и радиостанциями для прослушивания эфира:
1. Руководитель полетов нарушил требования: НПП ГА-78, НАС ГА-80, должностной инструкции РПА в части организации работы смены по обеспечению безопасности полетов при УВД во время захода ВС на посадку, контроля за действиями диспетчеров, а также за состоянием летного поля в сложных метеоусловиях.
2. Диспетчер старта спал в процессе дежурства и нарушил требования НСД ГА-81, должностной инструкции, технологии работы диспетчера старта и инструкции по взаимодействию между аэродромной службой и службой движения в части:
выдачи разрешения на выезд машин аэродромной службы на ВПП без запроса и получения информации о характере и месте предполагаемой работы, продолжительности, порядке связи и подачи сигналов;
невключения табло "ВПП занята";
отсутствия контроля за работой на аэродроме спецавтотехники;
выдачи информации диспетчеру посадки о готовности ВПП к посадке, при занятой ВПП.
3. Диспетчер посадки нарушил технологию работы, разрешив посадку воздушного судна на основании нечеткого доклада диспетчера СДП о готовности ВПП.
4. Мастер аэродромной службы нарушил требования НПП ГА-78, НАС ГА-80, инструкции по взаимодействию между аэродромной службой и службой движения, должностной инструкции:
не присутствовал на инструктаже и не проинформировал смену о предстоящей работе;
не сообщил и не согласовал с РП необходимость, характер, место, продолжительность, порядок выполнения работ, связи и подачи сигналов;
разрешил выезд на ВПП автомашинам, не отвечающим требованиям ППП ГА-78 и НАС ГА-80 по средствам сигнализации и связи;
при выезде на ВПП не сообщил диспетчеру старта характер выполняемых работ и количество автомашин;
не имел постоянной связи с РП.
9 февраля 1999 года ночью в простых метеоусловиях на аэродроме Магнитогорск произошел серьезный инцидент с самолетом Як-40 RA-87471, принадлежащим авиакомпании "Оренбургские авиалинии".
В аэропорту Магнитогорск проводились работы по подготовке ВПП после свежевыпавшего снега. Руководил работами начальник смены аэродромной службы. Согласовав выполнение работ с ИО руководителя полетов, он по разрешению РП в составе 5 единиц техники выехал на ВПП. После подготовки первой очереди летного поля работы по подготовке остальных элементов лётного поля производилась с привлечением ограниченного количества снегоуборочной техники.
Совместно с заступающим на смену руководителем полетов руководителем работ был произведен замер Ксц, затем, в нарушение п. 6.1. "Технологии взаимодействия аэродромной службы со службой движения и другими наземными службами аэропорта Магнитогорск, обеспечивающими полеты" (в дальнейшем "Технология"), он ушел со связи, не предупредив об этом диспетчера ДПСР (автомашину со связью он отдал в распоряжение заступающего на смену руководителя полетов).
В это время на связь с диспетчером посадки вышел самолет Як-40 RA-87471 и запросил заход на посадку. В это же время диспетчер старта по радио потребовал от руководителя работ освобождения ВПП, но подтверждения своей команды не получил. В создавшейся ситуации диспетчер старта по радиосвязи дал команду: "Ротор, КПМ и МТЗ освободить полосу", но при этом, в нарушение п. 2.2.2. "Технологии", не использовал сигналы немедленного освобождения ВПП при потере радиосвязи с руководителем работ (3-х кратное выключение и включение огней ВПП и пуск 2-х красных ракет в сторону работающей техники).
От 2-х единиц техники поступил доклад об освобождении ВПП, от трех единиц техники доклада не поступило. Диспетчер старта, в нарушение п. 2.2.2. "Технологии", не получив доклада от руководителя работ и трех единиц техники об освобождении ВПП, но убедившись визуально (по его объяснению), что ВПП свободна, выдал информацию диспетчеру посадки "Полоса свободна". Диспетчер посадки разрешил посадку самолету Як-40.
В дальнейшем спецавтомобили ПМ-130 и ротор освободили ВПП. Тракторист, не разобравший команду об освобождении ВПП (по его объяснению), но освободивший ее вместе с другой техникой, увидел руководителя работ на РД. Руководитель работ, не владея фактической обстановкой на аэродроме из-за отсутствия радиосвязи, дал команду трактористу на уборку снежного вала на сопряжении ВПП и РД.
Диспетчер старта дал команду: "МТЗ, ротору, КПМ на перрон к "Поиску", рядом встать", считая, что все водители поняли его команду. В это время трактор двигался в сторону ВПП для очистки сопряжения ВПП с РД. Диспетчер ДПСР неоднократно вызывал на связь тракториста, но тот на запросы не отвечал (за 8 минут запросов ни руководитель работ, ни тракторист ни разу не ответили на запросы диспетчера ДПСР).
Не установив связь с трактористом и руководителем работ, диспетчер ДПСР запретил посадку самолету Як-40 и тот ушел на второй круг. Перед повторным заходом самолета на посадку снегоуборочная техника с ВПП и РД была убрана. Во время этих событий на одной из машин находился управляющий Магнитогорским ГАП, который никакого участия в предотвращении серьезного инцидента не принял.
Комиссия, созданная по поручению руководителя Уральского МТУ ФАС России управляющим Магнитогорским ГАП и проводившая расследование инцидента, недостаточно объективно подошла к определению причины инцидента. После обращения в ФАС России Генерального директора ГП "Уралаэронавигация" по поводу необъективности расследования, по распоряжению УГНБП ФАС России было проведено дополнительное расследование данного события комиссией Уральского МТУ ФАС России.
Причиной серьезного инцидента с самолетом Як-40 № 87471 явился выезд трактора на стык ВПП и РД по команде руководителя работ из-за неудовлетворительной организации проведения работ по подготовке летного поля к полетам в Магнитогорском ГАП.
Возникновение данной ситуации обусловлено сочетанием следующих факторов:
- нарушение руководителем полетов требований п.п. 2.1.2. и 2.1.3. "Технологии", выразившееся в неосуществлении постоянного контроля за наличием устойчивой радиосвязи между диспетчером ДПСР и ответственным за проведение работ, а также в недостаточном личном контроле готовности летного поля к приему ВС;
- нарушение диспетчером ДПСР требований п. 6.5.5 НПП ГА-85 и п. 2.2.2 "Технологии" по освобождению ВПП от работающей техники при потере радиосвязи с руководителем работ;
- нарушение руководителем работ п. 6.1. "Технологии", выразившееся в покидании автомашины с радиосвязью без разрешения диспетчера ДПСР и руководство работами на ВПП при отсутствии связи со службой УВД;
- возможная неисправность технических средств связи на тракторе МТЗ-82.
Серьёзный инцидент, также связанный с угрозой столкновения с объектами на ВПП, произошёл в аэропорту Хабаровск 28 июля 2002 года, днем, в простых метеоусловиях с самолетом Ил-62М RA-86535 ОАО "Авиакомпания "Домодедовские авиалинии".
Командир ВС Сеин С.А., второй пилот Кулешов А.А., штурман Кузнецов С.М., бортинженер Тиханкин С.А. выполняли регулярный пассажирский рейс по маршруту Москва (Домодедово) - Хабаровск. Кроме 11 членов летного и кабинного экипажа, на борту воздушного судна находилось 117 пассажиров, 360 кг почты и 1310 кг груза. Посадочная масса и центровка при посадке в аэропорту Хабаровск не выходили за установленные РЛЭ самолета Ил-62М ограничения.
Метеорологические условия в аэропорту Хабаровск на момент посадки: ветер у земли 260, 6 м/сек, видимость 6500 метров, дымка, облачность сплошная значительная с высотой нижней границы облаков 210 метров, температура +22
С, давление 747 мм. рт. ст., в районе аэродрома кучево-дождевая облачность с грозовыми очагами.
Аэродром Хабаровск имеет две параллельные взлетно-посадочные полосы, расстояние между осями полос 290 метров. Согласно НОТАМ 2156/02 на аэродроме Хабаровск ВПП 23 левая была закрыта для взлетов и посадок ВС с 14.06.2002г. по 31.07.2002г. в связи с капитальным ремонтом. Данную информацию экипаж имел.
28.07.2002г. на ВПП 23 левая для проведения ремонтных работ находилось два человека, два катка, два асфальтоукладчика и два техдомика. Строительная техника и люди располагались на удалении 900-1100 метров от торца ВПП 23 левая.
Заход на посадку осуществлялся по ОСП на ВПП 23 правую. При нахождении самолета на удалении 11 км от ВПП, диспетчер дополнительно информировал экипаж о разрешении произвести посадку на ВПП 23 правую, на что получил подтверждающий ответ.
По объяснению КВС С.А. Сеина, после перехода на визуальный полет на высоте 170-160 метров, он ошибочно воспринял выступающий вперед на 500 метров торец ВПП 23 левой, как ВПП 23 правую и начал выполнять доворот на эту ВПП с увеличением крена влево до 13. При этом никто из членов экипажа своевременно не предупредил КВС о допускаемой ошибке.
После выполнения доворота влево, уклонение самолета по курсу от установленной траектории снижения на ВПП 23 правую составило примерно 400 метров, что превышает предельно допустимое отклонение, установленные Указанием МГА от 29.08.1979 г. № 3.1-48 (65 метров на удалении 2 км от ВПП.)
На удалении 2 км от штурмана поступила информация: "Полоса по ку...правее чуть-чуть", а от диспетчера посадки: "535, удаление 2, левее". Однако КВС С.А. Сеин допущенную ошибку не распознал.
На высоте около 50 метров второй пилот проинформировал: "На левую садимся-то". Однако и после этого КВС Сеин С.А. снижение не прекратил.
Диспетчер посадки, контролируя заходящее по системе ОСП воздушное судно с использованием дисплея ААС УВД "Синтез А-2", имел возможность определить по экрану, что на участке между ДПРМ и БПРМ самолёт уклонился влево, приблизившись к 500-метровой ограничительной линии практически вплотную. Такое боковое уклонение превышает максимально допустимые отклонения по курсу, (на удалении 1 км - 32 м) приблизительно в 15 раз. Однако диспетчер посадки в нарушение требований п.п. 6.4.7 и 6.5.16 не информировал на этом участке экипаж о превышении воздушным судном предельно допустимых отклонений по курсу и в нарушение требований п. 6.4.5.3 "Правил и фразеологии радиообмена при выполнении полётов и управлении воздушным движением" дополнительно не запросил у экипажа его решение.
Диспетчер стартового диспетчерского пункта, согласно его объяснениям, обнаруживший воздушное судно на участке между ДПРМ и БПРМ, также не информировал экипаж о превышении воздушным судном предельно допустимых отклонений по курсу после пролёта БПРМ.
На "высоте 12 метров было начато выравнивание, на высоте 3 метра двигатели переведены на малый газ. Одновременно с этим от диспетчера старта и посадки трижды поступила команда: "535, уходите на 2-ой круг!", а члены экипажа поняли допущенную ошибку: "Вы чего делаете-то? 23 левая! На правой ...".
Увеличение режима работы двигателей до взлетного было начато через 3 секунды после их перевода на малый газ при геометрической высоте 0 метров (по средствам объективного контроля), в непосредственной близости от ремонтных средств расположенных на ВПП 23 левой. Повторный заход и посадка были произведены без особенностей.
Причиной серьезного инцидента явилось:
- некачественная предпосадочная подготовка экипажа, в результате чего КВС не было акцентировано внимание на особенность взаимного расположения ВПП на аэродроме Хабаровск;
- некомплексное использование экипажем имеющихся средств самолетовождения при заходе на посадку по ОСП;
- нарушение членами экипажа Инструкции по взаимодействию и технологии работы, что привело к несвоевременному принятию решения об уходе на второй круг в нарушение требований п.7.6.15 НПП ГА-85;
- несвоевременные действия диспетчеров УВД по запрещению посадки и выдаче команды об уходе на второй круг при отклонении самолета более допустимого по курсу до и после пролета БПРМ.
Первоначально данный серьезный инцидент был скрыт. В нарушение требований п. 3.2.1 ПРАПИ-98 первичное сообщение о случившемся в ГСГА Минтранса России не направлялось. Экипаж самолета также не принял меры по информированию о данном серьезном инциденте. Сохранность средств объективного контроля была обеспечена лишь благодаря инспекторским органам в аэропорту Хабаровск, выразившим сомнение в отношении объективности первоначально выданной информации об уходе самолета на второй круг с высоты принятия решения.
Расследование анализируемого серьёзного инцидента с самолетом Ил-62М RA-86535 было проведено с низким качеством, комиссия по расследованию была назначена лишь через месяц. Выводы о причине данного опаснейшего случая сделаны необъективно.
18 января 2003 года ночью, в ПМУ, в аэропорту Салехард произошёл серьезный инцидент с самолётом Ту-134А RA-65132 АТК "Ямал" Приобского МТУ ВТ Минтранса России.
Экипаж в составе КВС-стажера Прудивус Анатолия Яковлевича, пилота-инструктора Гизатуллина Миргазияна Ханиковича, штурмана Филимонова Андрея Анатольевича, бортмеханика Гареева Дамира Абузаровича выполнял регулярный пассажирский рейс ЛЛМ-32 по маршруту Шереметьево - Салехард.
На борту находилось 7 членов экипажа, 59 пассажиров и 1122 кг груза.
Метеоусловия в аэропорту Салехард за 11.30 UTC: тихо, видимость 6 км, ливневой снег, облачность разбросанная кучевая с НГО 330 м, сплошная на 2100 м, температура наружного воздуха - минус 22, давление 738 мм рт.ст., Ксц - 0,45.
Перед прибытием рейса ЛЛМ-32 в аэропорт Салехард на ВПП производились работы по очистке её от свежевыпавшего снега. Работы проводились тремя единицами аэродромной уборочной техники.
За 8 минут до расчётного времени посадки самолёта Ту-134А RA-65132 диспетчер старта Тодырко Алексей Николаевич дал команду водителям аэродромных уборочных машин на освобождение полосы. При этом, в нарушение требований п. 2.2.6.2 РЭГА РФ-94, диспетчер СДП при освобождении полосы вёл радиосвязь не с ответственным лицом за выполнение работ на лётном поле, а с водителями каждой единицы аэродромной техники.
При освобождении полосы ответственное лицо за выполнение работ на лётном поле - сменный инженер аэродромной службы Игумнов Владислав Евгеньевич действиями водителей автотранспортной техники не руководил, чем нарушил требования п. 2.1. должностной инструкции сменного инженера аэродромной службы. В нарушение п. 2.2.7 РЭГА РФ-94 и п. 2.1.3 Технологии взаимодействия службы движения с аэродромной и другими службами, обеспечивающими полеты в аэропорту Салехард, по окончании работ на ИВПП сменный инженер аэродромной службы не обеспечил контроль за освобождением ИВПП аэродромными уборочными машинами и их выводом в безопасное место вне летной полосы и критических зон РМС.
Доклад диспетчеру СДП об освобождении ИВПП каждый водитель осуществлял самостоятельно.
Руководитель полётов Бурлак Валерий Феодосьевич в нарушение требований п. 6.1.7 НПП ГА-85, п. 2.2.5.2 РЭГА РФ-94, находясь на КДП и являясь свидетелем того, что диспетчер СДП ведёт связь не с ответственным лицом за выполнение работ на лётном поле, а с водителями аэродромных уборочных машин, не пресёк данное нарушение порядка взаимодействия, чем способствовал проявлению безответственности сменного инженера аэродромной службы по контролю за движением аэродромных уборочных машин.
Диспетчер СДП одновременно выполнял функции диспетчера посадки, диспетчера руления и, как показали результаты расследования, и ответственного лица за выполнение работ на лётном поле, что не может отрицательно не сказаться на качестве руководства.
В дальнейшем, после освобождения ВПП водитель аэродромной уборочной машины ДЭ-235 Куприков Владимир Николаевич в инициативном порядке принял решение продолжить работы на рулёжной дорожке № 1 по очистке её от снега.
Сменный инженер аэродромной службы, в нарушение требований п. 2.11 и 2.15 Должностной инструкции, движение аэродромных уборочных машин при производстве работ на территории аэродрома не контролировал и не пресёк несанкционированные работы. Двигаясь в сторону ВПП, водитель пересёк линию знаков входа в критическую зону радиомаячной системы и при развороте на 180 в районе сопряжения РД-1 с ВПП, на расстоянии около 700 м от начала ВПП-04, совершил несанкционированный выезд на взлётно-посадочную полосу в момент выравнивания заходящего на посадку самолёта Ту-134A RA-65132.
Рабочее место диспетчера старта оборудовано на старой вышке КДП. Вышка КДП расположена севернее ВПП на расстоянии около 2500 м от начала ВПП-22, что затрудняет обзор зоны ответственности диспетчера старта при МК= 217
и вообще не обеспечивает обзор при минимуме погоды или ограниченной видимости. Вновь построенные аэровокзал и новая вышка КДП (не введённая в действие на момент события) частично закрывают обзор зоны ответственности диспетчера старта при МК
= 37
. Таким образом, с рабочего места диспетчера старта невозможно обеспечить постоянное управление в зоне ответственности диспетчера, определённой п. 6.4.4.2 НПП ГА-85.
Данные недостатки и нарушения свидетельствуют об отсутствии надлежащего контроля со стороны руководства Ямальского филиала ГУДП "Аэронавигация Севера Сибири" ФУП "Госкорпорация по ОВД" и ОАО "Аэропорт Салехард" за соблюдением технологии работы подчинёнными специалистами, в результате чего нарушения вошли в систему.
Проблесковый маяк на машине не работал, диспетчер ВСДП-1 обнаружил её несвоевременно, в момент, когда она разворачивалась на сопряжении РД-1 и ВПП.
Информация диспетчера ВСДП-1: "Ветровая выскочила на полосу" прозвучала в момент ухода самолёта на второй круг.
Получив это сообщение, диспетчер СДП не дал указание экипажу об уходе на второй круг при появлении препятствий на ВПП, как того требует п. 5.5. Технологии работы диспетчера старта, не дал такую команду и руководитель полётов, находившийся на стартовом диспетчерском пункте.
Заход на посадку самолёта Ту-134А RA-65132 осуществлялся в директорном режиме. Разрешение на производство посадки экипаж получил на предпосадочном снижении в момент, когда самолёт находился на удалении около 5,2 км на высоте 220 м по отношению к входному порогу ВПП-04.
В момент принятия решения на производство посадки (удаление 1600 м, высота 98 м) самолёт имел посадочное положение по координатам движения, т.к. к этому моменту экипаж практически полностью устранил уклонения по курсу и глиссаде, имевшие место на предыдущем этапе снижения. Приборная скорость предпосадочного снижения намного превышала рекомендуемую РЛЭ для фактических условий полёта (практически до выравнивания приборная скорость изменялась в пределах 313-307 км/ч, при рекомендуемой РЛЭ - 260 км/ч). Вертикальная скорость снижения в среднем составляла - 5 м/с.
После пролёта БПРМ экипаж выполнил не предусмотренный РЛЭ маневр "подныривания" под продолженную глиссаду.
Выравнивание экипаж выполнял в два этапа. На первом этапе с высоты 24 м до 6 м экипаж уменьшил вертикальную скорость до 3,2 м/с, а с высоты 6 м уменьшил вертикальную скорость снижения до 0 на высоте 1,2 м.
При этом имелся избыток приборной скорости в конечной точке выравнивания (290 км/ч) по отношению к рекомендованной РЛЭ (250 км/ч).
При таких параметрах полёта и пространственном положении самолёта, экипаж, обнаружив на ВПП аэродромную уборочную машину, принял единственно правильное решение об уходе на второй круг.
В момент начала маневра по уходу на второй круг расстояние от воздушного судна до пересечения осей ВПП и РД-1 составляло 450 м. При этом самолёт находился на высоте 0,9 м, имея приборную скорость 290 км/ч, а экипаж располагал временем для набора высоты над пересечением осей в 5,3 секунды.
Большой запас приборной скорости в данном случае позволил без создания большой вертикальной перегрузки и повышенных углов атаки (5,2 при допустимом 9,8
), практически без просадки, с небольшой потерей приборной скорости (с 290 км/ч до 282 км/ч) набрать высоту 8,5 м по шасси над точкой пересечения осей ВПП и РД-1.
Если бы экипаж производил посадку на скорости, соответствующей рекомендациям РЛЭ (245 - 250 км/ч), то существовала очень большая вероятность развития особой ситуации по двум вариантам: или столкновение ВС с препятствием при создании углов атаки до допустимой величины, или сваливание самолёта при выходе самолёта на закритические углы атаки при попытке избежать столкновения резким набором высоты.
Столь серьёзные нарушения, допущенные специалистами службы УВД и аэродромной службы и службы ССТ едва не приведшие к тяжёлому авиационному происшествию, свидетельствуют о существенных упущениях в организационной работе руководителей Ямальского филиала ГУДП "Аэронавигация Севера Сибири" ФУП "Госкорпорация по ОВД" и ОАО "Аэропорт Салехард".
Причиной серьёзного инцидента явилось сочетание следующих факторов:
- несанкционированное проведение работ водителем машины ДЭ-235 на рулёжной дорожке № 1 в непосредственной близости от ВПП с последующим выездом на неё;
- неисправность проблескового маяка на машине ДЭ-235, что затруднило более раннее обнаружение приближения её к ВПП;
- отсутствие контроля за выполнением работ на лётном поле со стороны сменного инженера аэродромной службы;
- нарушение технологии взаимодействия между диспетчером СДП и ответственным лицом за выполнение работ на лётном поле, выразившееся в том, что диспетчер, управляя действиями водителей, взял на себя функции ответственного лица за выполнение работ на лётном поле, фактически устранив его от исполнения своих обязанностей;
- попустительство руководителя полётов по отношению к нарушению технологии взаимодействия при освобождении ВПП между диспетчером СДП и ответственным лицом за выполнение работ на лётном поле, что способствовало проявлению безответственности сменного инженера аэродромной службы по контролю за движением аэродромных уборочных машин;
- неудовлетворительная организация УВД в аэропорту Салехард, заключающаяся в том, что выбор рабочего места диспетчера СДП не обеспечил выполнение им своих функциональных обязанностей по своевременной выдаче экипажу команды на выполнение маневра по уходу на второй круг при угрозе столкновения самолёта с препятствием на ВПП;
- отсутствие надлежащего контроля со стороны руководства Ямальского филиала ГУДП "Аэронавигация Севера Сибири" ФУП "Госкорпорация по ОВД" и ОАО "Аэропорт Салехард" за соблюдением технологии работы подчинёнными специалистами, в результате чего нарушения вошли в систему.
Данный анализ основан на результатах расследований, подготовлен с целью обострить чувство ответственности за состояние безопасности полётов у руководителей, специалистов аэродромной службы, органов УВД, службы ССТ и у лётного состава, а также для принятия соответствующих профилактических мер путём предупреждения нарушений, подобных вскрытым при расследовании рассмотренных авиационных событий.
Заместитель начальника УГНБП |
В.В. Лучинин |