МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
УПРАВЛЕНИЕ ИНСПЕКЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

    
ИНФОРМАЦИЯ
О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА 9 МЕСЯЦЕВ И 3 КВАРТАЛ 2004 ГОДА

МОСКВА
2004

    Настоящий материал предназначен для специалистов предприятий и организаций гражданской авиации Российской Федерации и имеет целью информирование о текущем состоянии безопасности полетов и конкретных отклонениях в работе авиатранспортной системы.
    Данные об эксплуатантах воздушных судов, с которыми произошли авиационные происшествия или инциденты, ЧП и ПВС, приведены по сведениям на момент события из базы данных "Воздушный транспорт РФ".
    Использование приведенных сведений в материалах популярных изданий без согласования с Управлением инспекции по безопасности полетов ФСНСТ МТ РФ запрещается.
    

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РФ ЗА 9 МЕСЯЦЕВ 2004г.

    За 9 месяцев 2004 года с гражданскими воздушными судами Российской Федерации произошло 11 авиационных происшествий, в том числе 4 катастрофы, в которых погибло 44 человека (один человек погиб вне воздушного судна при аварии вертолета Ми-8 RA-24622 ОАО "2-й Архангельский ОАО" 14.09.04 г.), 661 инцидент, 4 чрезвычайных происшествия, в которых погибло 92 человека, и 45 повреждений воздушных судов на земле. За аналогичный период 2003 года произошло 7 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы, в которой погибло 29 человек, 712 инцидентов, 2 чрезвычайных происшествия и 54 повреждения воздушных судов на земле.
    В целом по парку ВС аварийность за 9 месяцев 2004 года увеличилась по сравнению с аналогичным периодом 2003 года. Общее число авиационных происшествий возросло в 1,57 раза, а катастроф - в 2 раза.
    Распределение событий по классам ВС представлено в приведенной ниже таблице 1.1
    

Таблица 1.1

    
Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации
Российской Федерации за 9 месяцев 2004 года.

    
    Примечания: * 90 человек погибло вследствие террористических актов на борту самолетов Ту-154Б RA-85556 ОАО а/к "Сибирь" и Ту-134А RA-65080 ООО а/к "Волга-Авиаэкспресс" 24.08.04 г.
    Распределение авиационных происшествий по территориальным органам ВТ Минтранса России и подконтрольным им эксплуатантам приведены в таблице 1.2.
    

Таблица 1.2

Распределение авиационных происшествий по
межрегиональным и территориальным
управлениям и подконтрольным им эксплуатантам

    Примечания: * данное ВС не было включено ни в один из сертификатов эксплуатантов, полеты выполнялись незаконно, несмотря на запрет территориального управления.
    

2. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ГРАЖАДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РФ В ТРЕТЬЕМ КВАРТАЛЕ 2004г.

    В течение третьего квартала 2004 года произошло 6 авиационных происшествий, в том числе одна катастрофа, в которой погибло 16 человек, 286 инцидентов, 3 чрезвычайных происшествия и 15 повреждений воздушных судов на земле.
    За аналогичный период 2003 года произошло 3 авиационных происшествия, в том числе 2 катастрофы, в которых погибло 29 человек, 283 инцидента и 19 повреждений воздушных судов на земле.
    Распределение событий по классам ВС представлено в приведенной ниже таблице 2.1
    

Таблица 2.1

    
Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации
Российской Федерации в третьем квартале 2004г.

    
    В целом по парку воздушных судов в 3 квартале 2004 года аварийность возросла в пять раз по сравнению с предыдущим периодом.
    Необходимо отметить, что статистические показатели безопасности полетов за указанный период в основном полностью определялась аварийностью вертолетов (5 из 6-ти авиационных происшествий, в том числе из пяти 1 катастрофа) и самолетов 4-го класса. Авиационных происшествий с самолетами 1-3 класса не было.
    Распределение авиационных происшествий по территориальным органам ВТ Минтранса России и подконтрольным им эксплуатантам приведены в таблице 2.2
    Наиболее неблагоприятное положение дел с безопасностью полетов в 3 квартале 2004 года сложилось в авиакомпаниях (предприятиях) Приобского и Архангельского МТУ ВТ Минтранса России.

Таблица 2.2

Распределение авиационных происшествий по
межрегиональным и территориальным
управлениям и подконтрольным им эксплуатантам

    
    В настоящее время расследование авиационных происшествий не закончено, но на основании анализа имеющейся информации можно сделать вывод, что из 6 авиационных происшествий три были связаны с недостатками в работе экипажей ВС (нарушение РЛЭ, техники пилотирования), два с отказами авиационной техники.
    
    09.07.04 г. в н.п. Ярославы (Липецкая область) произошла авария самолета Ан-2 RA-02230 ФГУП "Костромское АП" (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ).
    Экипаж выполнял 16-й полет с начала рабочего дня с временной площадки АХР. Загрузка самолета составляла 1200л ядохимикатов. Взлет производился в сторону повышения рельефа местности и проходящей на границе площадки дороги с бруствером высотой 2 м на удалении 572 м от места начала взлета.
    Располагаемой длины ВПП для безопасного взлета оказалось недостаточно. После отрыва самолет столкнулся с бруствером, перелетел через полотно дороги, упал на двигатель, переломился в районе кабины экипажа и загорелся.
    Пилоты были выброшены в разлом кабины на поле, получив легкие ушибы.
    
    05.08.04 г. в р-н а/п Ноябрьск произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-06174 ООО АТК "Ямал" (ПРИОБСКОЕ МТУ ВТ).
    Экипаж выполнял лесопатрульные работы по заявке Ноябрьской авиабазы лесоохраны по маршруту Ноябрьск - район Вынгапура - Ноябрьск. В горизонтальном полете на высоте 300 м после пролета траверза поселка Вынгапуровский, по показаниям очевидцев, вертолет развернулся со снижением вправо под 90 град., при этом слышался звук, напоминающий "скрежет металла о металл". Вертолет столкнулся с деревьями и земной поверхностью с правым креном около 30 град. и отрицательным (на пикирование) углом тангажа 50-60 град. Вертолет полностью разрушен и частично сгорел.
    Три члена экипажа и 13 пассажиров (пожарников) погибли. Расследование АП не закончено.
    
    28.07.04 г. в р-н а/п Сургут (Тюменская область) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-25161 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское МТУ ВТ МТ РФ).
    После взлета с подобранной площадки, на высоте 150 м и скорости около 200 км/ч, экипаж услышал резкий металлический удар в верхней части фюзеляжа, который сопровождался металлическим скрежетом и сообщением РИ-65Б: "Велика температура газов левого двигателя". КВС принял решение о выполнении экстренного снижения и посадки "перед собой" на заболоченную местность. По команде КВС левый двигатель был выключен. В процессе снижения ВС произошло касание хвостовой опорой, лопастями рулевого и несущего винтов поверхности земли. Вертолет опрокинулся на правый борт. Возникший очаг пожара в районе выхлопной трубы левого двигателя был ликвидирован с помощью бортовых средств пожаротушения. Экипаж и пассажиры не пострадали.
    В ходе расследования авиационного происшествия установлено, что на левом двигателе имеется излом лопаток рабочего колеса 1-ой и 2-ой ступеней, лопаток направляющего аппарата и 1-ой и 2-ой ступеней. Часть лопаток рабочего колеса 2-ой ступени имеют обрыв концевой части пера.
    
    25.08.04 г. в Мыс Константиновский (Ненецкий автономный округ.) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-25141 ГУП "Нарьян-Марский ОАО" (Архангельское МТУ ВТ МТ РФ).
    Выполнялся полет с целью облета побережья в районе мыса Константиновский по охране природных ресурсов. Заданием на полет предусматривалась работа в течение двух-трех суток с ночевками.
    24.08.04 экипаж произвел посадку на подобранную с воздуха площадку мыс Константиновский, расположенную от КТА а/п Нарьян-Мар на удалении 144 км с азимутом 24 градуса. Подстилающая поверхность представляла собой оттаявший грунт глубиной до 30 см, покрытый мхом до 10 см.
    После запуска двигателей КВС пытался развернуть вертолет против ветра. При увеличении общего шага несущего винта произошло кренение вертолета влево. На отклонение органов управления для парирования крена (по заявлению КВС) вертолет не реагировал.
    В процессе расследования на месте авиационного происшествия комиссией установлено: произошло соударение лопастями несущего винта впереди слева от вертолета с грунтом, отрублена хвостовая балка, соударение лопасти несущего винта с левым двигателем.
    Три члена экипажа и один пассажир получили травмы (ожоги и ссадины).
    
    14.09.04 г. в р-н н.п. Волонга (Архангельская область) произошла авария вертолета Ми-8 RA-24622 ОАО "2-й Архангельский ОАО" (Архангельское МТУ ВТ МТ РФ).
    Экипаж выполнял полет по обслуживанию туристов. На борту вертолета находился экипаж (4 человека) и авиатехник.
    Площадка для базирования, подобранная с воздуха в 12 км юго-восточнее населенного пункта Волонга Ненецкого АО, представляла собой уплотненный торф, плотность которого меньше предусмотренной РЛЭ.
    Перед вылетом пневматики основных стоек шасси вертолета были погружены в грунт по реборду.
    По предварительным данным, метеоусловия характеризовались следующими данными:
    ветер - 2500, 10 м/с, порывы - до 14 м/с, видимость - 10 км, облачность - значительная 600-700м.
    Экипаж, получив летный прогноз и разрешение от службы УВД, принял решение о вылете. В этот момент ветер более чем в два раза превышал ограничения РЛЭ для висения.
    КВС, после запуска и прогрева двигателей, с целью установки вертолета против ветра, по реборду.
    По предварительным данным, метеоусловия характеризовались следующими данными:
    ветер - 2500, 10 м/с, порывы - до 1ч м/с, видимость - 10 км, облачность - значительная 600-700м.
    Экипаж, получив летный прогноз и разрешение от службы УВД, принял решение о вылете. В этот момент ветер более чем в два раза превышал ограничения РЛЭ для висения.
    КВС, после запуска и прогрева двигателей, с целью установки вертолета против ветра, увеличил шаг НВ, в результате чего вертолет опрокинулся на левый борт без отрыва левого колеса от земли.
    В результате опрокидывания ВС были разрушены несущий винт, хвостовая балка и повреждены втулка НВ, хвостовой винт, подредукторная рама.
    Обломком лопасти НВ был смертельно травмирован один турист и еще трое получили травмы различной степени тяжести.
    

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА

    
    На самолетах 1-3 класса за отчетный период произошло 250 инцидентов. По типам ВС инциденты распределились следующим образом:

    
    Из общего числа инцидентов 176 были связаны с отказами авиационной техники в полете, 27 явились следствием недостатков в работе экипажей ВС, 20 инцидентов произошли вследствие столкновения с птицами, причиной 5 явились разряды атмосферного статического электричества, остальные были связаны с недостатками в работе наземных служб обеспечения полетов.
    

3.1. Ошибки и нарушения в работе экипажей самолетов 1-3 класса

    
    Наибольшее количество инцидентов в третьем квартале 2004 года связано с грубыми приземлениями (7) и столкновениями с препятствиями на рулении (6). Данные инциденты были обусловлены следующими факторами:
    - низким уровнем профессиональной подготовки экипажей ВС;
    - неудовлетворительным взаимодействием членов экипажей;
    - не выдерживанием посадочной скорости;
    - непринятием экипажами мер по уходу на второй круг при заходе на посадку, не обеспечивающем безопасности ее выполнения.
    
    7 июля 2004 года при посадке в аэропорту Омск-Центральный произошло выкатывание ВС Ту-154М RA 85818 ОАО а/к "Омскавиа" (Зап.-Сиб. ОМТУ ВТ) за пределы ограничительных входных огней на укрепленный участок с МК-246 град.
    В результате расследования установлено, что полет ВС по глиссаде до высоты начала выравнивания проходил на установившемся режиме с постоянной скоростью, соответствующей конфигурации, с отклонением закрылков на угол 45°. Получив от КВС на высоте выравнивания команду: "Плавно малый газ", бортинженер ее не выполнил, а выполнил установку режима двигателей "малый газ" лишь за 1 секунду до приземления, услышав команду КВС на включение реверса. Таким образом, ВС, пролетело над ВПП на высоте 1м с постоянным режимом работы двигателей и на постоянной скорости в течение 18 сек, что привело к приземлению ВС на удалении 1200 м от входного торца ВПП. На пробеге, по команде КВС, был использован "максимальный реверс" до полной остановки. В конце пробега, правой тележкой шасси, был сбит ограничительный фонарь торца ВПП МК=246°, и ВС выкатилось на укрепленный участок за пределами ИВПП на расстояние 23 м. за линию ограничительных огней и остановилось. Для освобождения ВПП КВС (проверяющий) использовал максимальный реверс обратной тяги двигателей с целью отката ВС на рабочую часть ВПП, с последующим ее освобождением по РД 1.
    Причиной выкатывания явилось позднее уменьшение режимов работы двигателей до малого газа и длительное выдерживание ВС над ВПП.
    Данное событие произошло вследствие:
    - не выполнения КВС (проверяющего) требований РЛЭ п.4.7.1. подпунктов (20) (4), а также Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа ВС Ту-154М п.4.8.7.;
    - непринятие КВС решения об уходе на второй круг;
    - несвоевременного выполнения бортинженером команды КВС на установку режима "малый газ";
    - несвоевременного выполнения  вторым пилотом команды КВС на включение максимального реверса тяги.
    

    15.07.04 г. в районе аэродрома Ганновер произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85699 ОАО а/к "Сибирь".
    После взлета перед входом в облачность на высоте 873м. в нарушение п.п. 4.2.2.(10), 4.2.4, 8.14.2.(3).(б). РЛЭ ВС Ту-154М и разделов "Набор высоты" и " Полет в условиях обледенения" "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту - 154М", была включена только ПОС двигателей - обогрев ВНА. Выполняя набор заданного эшелона, ВС находилось в облачности. На высоте 5062 м согласно средств полетной информации при температуре - 3°. самолет попал в условия обледенения, что зафиксировано срабатыванием сигнализатора обледенения.
    На высоте 6389 м. сигнализация обледенения погасла. Данный момент был отмечен бортинженером, что подтверждается временем выключения обогрева ВНА двигателей. Согласно п.4.3.6 РЛЭ ВС Ту-154М и разделов "Набор высоты", "Полет в условиях обледенения" "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154М" противообледенительная система ВС выключается полностью через 10-15мин. после выхода из зоны обледенения. В анализируемом событии обогрев ВНА был выключен на высоте 9667м, т.е. через 9мин. 52сек. после выхода из зоны обледенения.
    Анализируя выше изложенное, комиссия пришла к выводу, что в процессе набора высоты ВС RA 85699 действительно попало в условия обледенения, что подтверждается работающей сигнализацией СО-121, но в нарушение указанных в данном анализе разделов РЛЭ ВС Ту-154М и "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154М" бортинженер не доложил об этом командиру ВС и не включил противообледенительную систему крыла, стабилизатора и предкрылков.
    17.07.04 г. в а/п Хабаровск произошел инцидент с самолетом Ту-154Б-1 RA-85237 ОАО а/к "Сибирь".
    При выполнении посадки на аэродроме Хабаровск допущено грубое приземление.
    При расчётной скорости 262 км/час скорость на глиссаде выдерживалась в пределах 257-264 км/час. На завершающем этапе захода с высоты 30 метров скорость полёта составляла 261 км/час. Перед началом выравнивания на высоте 16 метров и на скорости 261 км/час КВС дал команду на увеличение режима работы двигателей на 2% по ВД. Вместе с тем, ввиду недостатка времени, изменение скорости к высоте 3 метра не произошло. Комиссия пришла к выводу, что первоначальное касание ВС ВПП произошло на скорости 261 км/час с вертикальной перегрузкой 1,16. По данным МСРП после касания произошло изменение вертикальной перегрузки с 1,16 до 0,72 в течение 3 секунд, что свидетельствовало об отделении воздушного судна от ВПП. В начале отделения ВС от ВПП КВС был отклонен руль высоты до 2,2 градуса на пикирование. В дальнейшем до момента вторичного приземления выполнялись многочисленные знакопеременные изменения положения руля высоты.
    По расчётам первое касание произошло на удалении 315-330 метров от порога ВПП 54пр. на уклон 0,4%. Повторное приземление произошло на удалении 520-560 метров от порога ВПП на уклон 0,4%. с максимально зарегистрированной вертикальной перегрузкой по КЗ-63 2.05. После цифровой фильтрации зарегистрированное значение вертикальной перегрузки на посадке, воздействовавшее на конструкцию самолёта, с учётом точностных характеристик 2.02.
    Причиной грубого приземления явилось сочетание следующих факторов:
    - недостаточная скорость полёта на завершающем этапе захода на посадку для данной массы ВС, которая не позволила в полной мере из-за уменьшения эффективности руля высоты, произвести выравнивание и приземление самолёта в привычном для командира ВС темпе;
    - невыполнение рекомендаций п.4.2.12 (1) РЛЭ Ту-154Б раздел "Посадка" при исправлении отделения ВС от ВПП после касания, что привело к уменьшению скорости касания менее расчётной.
    

3.2. Отказы авиационной техники на самолетах 1-3 класса

    
    В отчетном периоде на самолетах 1-3 класса произошло 176 инцидентов из-за отказов авиационной техники в полете, распределение которых по видам отказов и типам ВС приведено в таблице 3.2.1.
    Наибольшее количество инцидентов были связаны с отказами систем управления воздушным судном, отказами двигателей и их систем, а также систем уборки и выпуска шасси.
    

Таблица 3.2.1

3.2.1 Отказы авиационной техники на самолетах 1-3 класса

    
    09.07.04 г. в а/п Иркутск произошел инцидент с самолетом Ту-154Б RA-85451 ОАО а/к "Сибирь". При буксировке самолета на точку запуска самопроизвольно выпустились внутренние интерцепторы с загоранием сигнализации "Внутренние интерцепторы".
    Исходя из анализа полетной информации (СОК), анализа электросхемы, результатов проделанных работ на самолете, комиссия пришла к выводу, что самопроизвольный выпуск внутренних интерцепторов произошел из-за отказа реле времени УВПМ1-109 № У24265 поз. 65/13 сx. 154.80.7200.013 "Управление интерцепторами" (для самолетов Ту-154Б, доработанных по бюллетеню № 154-4580-БУ), которое разорвало цепь блокировки выпуска внутренних интерцепторов и обеспечило подачу питания на их выпуск.
    Отказ реле времени УВПМ1-109 произошел из-за нарушения контакта между ламелями кольца задатчика реле времени и его контактами электронной части.
    17.07.04 г. в а/п Тенерифе произошел инцидент с самолетом В767 EI-DFS а/к "Трансаэро".
    После взлета с аэродрома Тенерифе по срабатыванию кабинной сигнализации экипаж определил не уборку правой стойки шасси. Давление рабочей жидкости в центральной гидросистеме и ее количество соответствовали ТУ. КВС принял решение на выполнение полета с выпущенной правой стойкой шасси до аэропорта Барселона.
    При осмотре ВС обнаружена негерметичность гибких трубопроводов подвода рабочей жидкости к цилиндру наклона тележки TILT ACTUATOR HOSES. После устранения неисправности самолет был выпущен до аэропорта назначения Домодедово.
    Негерметичность трубопроводов явилась следствием повреждений материала их стенок в виде потертостей о ребро жесткости поддерживающего кронштейна и последующего разрушения.
    Повреждения данных трубопроводов на ВС типа Боинг-767 носят массовый характер и обусловлены конструктивным недостатком - необеспечение зазора между трубопроводами и элементами поддерживающего кронштейна в процессе уборки и выпуска шасси, исключающего их взаимное касание. В эксплуатационной документации отсутствуют рекомендации как по оценке технического состояния трубопроводов, так и по порядку и сроках их использования в случае выявления повреждений.
    Применяемые в эксплуатации профилактические меры по дополнительной защите трубопроводов в местах их касания не дают положительного эффекта.

    17.07.04 г. в а/п Хабаровск произошел инцидент с самолетом Як-40 RA-87651 КГУП "Хабаровские авиалинии".
    После посадки при рулении в положении управления передней опорой шасси "взлет-посадка" появилась тенденция к уклонению самолета влево, что парировалось отклонением до упора правой педали. После заруливания на стоянку экипажем была произведена запись в бортовом журнале: "Нет управления передней опорой. Руление в режиме "Разворот-рулежка" происходило без замечаний. Проведенными работами, а также анализом эксплуатации самолета комиссией было выявлено, что после выполнения работ по замене дифференциального механизмам 16.07.04г. не было выполнено в полном объеме требование технологической карты № 17, пункт 18 по замене дифференциального механизма и не была проверена регулировка отклонения передней опоры, а только работоспособность управления.
    27.07.04 г. в а/п Мезень произошел инцидент с самолетом Як-40 RA-87235 ГУП а/к "Архангельские ВЛ.
    В процессе пробега по ВПП произошло разрушение шины и повреждение реборд колеса правой стойки шасси. Экипаж и пассажиры не пострадали.
    Комиссией установлено, что действия экипажа по данным СПИ на всех этапах полёта соответствовали требованиям РЛЭ ВС ЯК-40. Причиной разрушения авиашины правой стойки шасси на пробеге после посадки явилось заклинивание тормоза КТ-140Д.020-2 № 020096 вследствие его неправильного монтажа при техническом обслуживании инженерно-техническим персоналом АТБ Котласского АП.
    21.07.04 г. в а/п Минск произошел инцидент с самолетом Як-40 RA-87203 ГГК "Россия".
    После вывода двигателей на взлетный режим, во время разбега самолета на Vпр. = 160 км/час, загорелось зеленое табло "Ст. воздушный открыт" (одно табло на три двигателя). Экипаж прекратил взлет. Во время прекращения взлета и перевода РУДов на малый газ зеленое табло "Ст. возд. открыт" погасло. Комиссией осмотрены воздушные фильтры на всех двигателях, при этом обнаружено засорение фильтра на СВ-25Б двигателя № 2 частицами пыли.
    Причиной явилось завышение разработчиками регламента в конструкторском бюро срока выполнения периодического технического обслуживания воздушного фильтра стартера СВ-25.
    По информации КБ, до 1995 года срок выполнения указанных работ составлял 300 часов. С введением нового регламента срок был увеличен до 600 часов.

    30.08.04 г. в полете произошел инцидент с самолетом Ил-96-300 RA-96011 ОАО "Аэрофлот - РАЛ.
    После 3 час. 40 мин. полета произошло самовыключение двигателя № 1 со срабатыванием соответствующих табло сигнализации, звуковой и речевой информацией. Экипаж проконтролировал параметры выключенного двигателя, после чего продублировал его выключение стоп-краном с закрытием пожарного топливного крана (РЛЭ Ил-96-300 Р.8.1.4.2 п.6). Дальнейший полет в течение 2 часов 15мин. проходил на 3-х двигателях. На оборотах авторотации двигателя №1 давление масла было в пределах 1,4-1,6 кг/см. Посадка произведена в а/п Дели благополучно.
    Комиссией установлено, что причиной самовыключения двигателя явилось разрушение трубопровода коллектора подвода топлива к форсунке 1-го контура 12-й жаровой трубы камеры сгорания из-за конструктивно-производственных недостатков в узлах отбортовки топливного коллектора к наружному корпусу камеры сгорания на двигателях ПС-90А.
    

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 4 КЛАССА

    
    На самолетах 4-го класса в отчетный период зарегистрирована 1 авария и 9 инцидентов: 5 на самолетах Ан-2 и по 2 инцидента на самолетах Ан-28 и Л-410.
    Восемь инцидентов явились следствием отказов авиационной техники в полете, и один произошел из-за недостатков в работе технического состава авиапредприятия.
    
    03.08.04г. в а/п Тиличики произошел инцидент с самолетом Ан-28 RA-28716 а/к "Корякское авиационное ГУП".
    В процессе запуска правого двигателя и выхода его на режим ЗМГ (земной малый газ) произошло самопроизвольное страгивание ВС вперед и его столкновение со спецавтомобилем АПА-4Г. Авиатехник, обеспечивающий выпуск самолета, предпринял попытку собственным усилием остановить движение ВС. Остановить движение ВС не удалось, а авиатехник получил телесное повреждение - перелом пальца правой руки. Самолет столкнулся с машиной АПА-4Г и получил повреждение носового обтекателя. В дальнейшем для предотвращения движения самолета экипаж применил реверс тяги правого двигателя и затем выключил двигатель. Экипаж и пассажиры не пострадали.
    По заключению комиссии столкновение самолета со спецмашиной АПА-4Г произошло из-за:
    - полного отсутствия давления в гидроаккумуляторе, которое явилось следствием неоднократного затормаживания и растормаживания колёс техперсоналом при буксировке ВС со стоянки на перрон, а также из-за отсутствия опорных колодок под основными опорами шасси при запуске двигателя;
    - невыполнения экипажем технологических операций перед запуском двигателей, предписанных п. 3.2. РЛЭ самолета Ан-28, что сделало невозможным своевременно выявить отсутствие эффективного торможения.
    14.07.04 г. в районе  н.п. Дегтянка (Тамбовская область) произошел серьезный инцидент с самолетом Ан-2С/Х RA-84746 ЗАО авиакомпания "Тамбов-Авиа".
    При возвращении на базовый аэродром, приблизительно через 3 часа 20 мин. полета, возникла кратковременная тряска двигателя. В дальнейшем полете тряска двигателя прогрессировала, командир ВС принял решение произвести посадку на бывшем аэродроме МВЛ н.п. Дегтянка в 32 км северо-западнее г.Тамбова. После посадки, в конце пробега, произошло касание воздушным винтом земной поверхности. Законцовки воздушного винта получили незначительную деформацию, планер самолета и шасси повреждены не были. Экипаж не пострадал.
    Комиссия по расследованию, проведя осмотр двигателя № К16488141 пришла к заключению, что причиной его неустойчивой работы явилось полное и циклическое зависание клапанов выпуска в цилиндрах № 1, 9, 2 из-за образования коксующегося нагара на штоке и втулке этих клапанов. Заправка самолета производилась автомобильным бензином Аи-95.
    

5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ

    
    На вертолетах в третьем квартале 2004 года произошло 5 авиационных происшествий, в том числа 1 катастрофа, в которой погибло 16 человек, и 27 инцидентов. По типам вертолетов инциденты распределились следующим образом:
    

    Из общего числа инцидентов с вертолетами 5 было связано с недостатками в работе экипажей, остальные явились следствием отказов авиационной техники в полете.
    10.07.04г. в районе г. Белозерска (Вологодская область) произошел инцидент с вертолетом Ми-8МТВ RA-25126 ООО АТК "Ямал"'' (Приобское МТУ ВТ).
    Выполнялся перелет с авиаремонтного завода к месту базирования. По работе систем и оборудования вертолета замечаний от экипажа не поступало. В районе населенного пункта Белозерск на высоте 1500м через 1 час 46 мин. после взлета сработало табло "Пожар в редукторном отсеке", сработали баллоны автоматической очереди, о чем бортмеханик доложил командиру вертолета. В соответствии с РЛЭ п. 6.3.1. КВС принял решение на прекращение полета и производстве вынужденной посадки на аэродром г. Белозерск. Визуально в грузовой кабине наличие признаков пожара обнаружено не было.
    По заключению комиссии по расследованию, причиной инцидента с вертолетом Ми-8МТВ RA-25126 явилось ложное срабатывание системы о пожаре блока ССП-ФК сер.2 № 2391291786 предположительно произошло вследствие выпадания конденсата, приведшего к замыканию в электромонтаже исполнительного блока. КПН.
    

6. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ И УВД

    
    С недостатками в наземном обеспечении полетов в отчетном периоде было связано 22 инцидента и 12 повреждений воздушных судов на земле.
    По службам наземного обеспечения события распределились следующим образом:

    
    Наибольшее количество инцидентов в отчетном периоде произошло из-за недостатков в работе служб УВД, спецавтотранспорта и аэродромной механизации.
    03.07.04 г. в районе ОПРС Сухотино произошел инцидент с самолетом Ил-86 RA-86085 ОАО а/к "Сибирь".
    Экипаж воздушного судна Ил-86 RA-86085 авиакомпании "Сибирь" выполнял рейс СБИ 1842 по маршруту Пула (Хорватия) - Москва (Домодедово). В 11.55 (время УТЦ) при полете на участке ВТ В7 ОПРС Брянск - ОПРС Сухотино на эшелоне 7500м в районе пересечения с участком ВТ А131 ОПРС Захаровка - ОПРС Орёл экипаж ВС доложил о срабатывании TCAS.
    Срабатывание TCAS на ВС Ил-86 RA-86085 было вызвано движением по пересекающему маршруту ОПРС Захаровка - ОПРС Орёл ВС Як-40 № 88219, находившегося в наборе эшелона 7800м. Экипаж ВС Як-40 № 88219 авиакомпании "Мотор-Сич" (Украина) выполнял рейс МСИ 410 по маршруту Москва (Внуково) - Ивано-Франковск.
    Опасного развития ситуации удалось избежать благодаря своевременным действиям экипажа ВС Ил-86 RA-86085, выполнившего рекомендацию TCAS. В 11.55 ВС, следуя в облаках, разошлись в районе точки пересечения маршрутов с разницей по высоте около 300м и продольным интервалом около 2км.
    По заключению комиссии авиационное событие произошло в результате сочетания следующих факторов:
    - неудовлетворительного анализа и оценки воздушной обстановки диспетчером РЛУ и ПК РДЦ в районе точки пересечения маршрутов Захаровка - Орёл и Брянск - Сухотино;
    - принятие диспетчером РЛУ и ПК РДЦ ошибочного решения и выдача экипажу указания о наборе эшелона 7800м при наличии пересекающего движения на эшелоне 7500м.
    16.08.04 г. в а/п "Ульяновск - Восточный" произошло ПВС самолета Ан-124-100 RA-82068 автокраном.
    Автокран КАМАЗ, принадлежащий авиакомпании "Полёт", выполнял погрузочно-разгрузочные работы на территории стоянки ЗАО ЦТОиРАТ "Авиасервис". Автокран, при движении по территории стоянки ЗАО ЦТОиРАТ "Авиасервис" с приподнятой стрелой, столкнулся с предкрылком самолёта Ан-124-100.
    Самолёт получил повреждение левой концевой секции предкрылка размером 50х22см. и глубиной 10см., находящееся примерно в 5м. от законцовки крыла.
    По заключению комиссии причиной повреждения ВС на земле явилось невыполнение водителем автокрана требований нормативных документов. Повреждению ВС на земле способствовали также следующие сопутствующие причины:

    - низкая требовательность командно-руководящего и инспекторского состава ЗАО АК "Полёт" к ИТС по выполнению требований приказа № ДВ-124 от 27.11.95 г. и к ЦТОиРАТ в части подготовки стоянки;
    - нарушение требования п.3.11 приказа № ДВ-124 от 27.11.95г. начальником цеха текущего ремонта ЗАО АК "Полёт", который не проконтролировал лично выполнение своего указания и не руководил движением автокрана;
    - нарушение требования п. 3.11 приказа № ДВ-124 от 27.11.95 г. начальником цеха периодического ТО ВС ЗАО АК "Полёт", который не контролировал лично выполнение работ автокраном и не назначил ответственного за выполнение погрузочно-разгрузочных работ на территории арендуемой ЗАО АК "Полёт" стоянки;
    - стоянка № 25 технического обслуживания ЗАО ЦТОиРАТ "Авиасервис", в нарушение требований п.3.1.19 "Руководства по эксплуатации гражданских аэродромов" (РЭ ГА-94), не была отмаркирована.
    

7. ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

    
    В 3 квартале 2004 года произошло три чрезвычайных происшествия, которые привели к гибели людей. Особо тяжелые последствия имели чрезвычайные происшествия с самолетами Ту-154 RA-85556 авиакомпании "Сибирь" и Ту-134 RA-65080 авиакомпании "Волга-Авиаэкспресс" 24.08.2004 года, в результате которых погибло 90 человек (17 членов экипажей и 73 пассажира).
    24 августа 2004 года в зоне ответственности Северо-Кавказского центра АУВД в 18.53 UTC в точке с координатами: А=110, Д=138 км от Ростова-на-Дону с экранов РЛК после подачи ССО пропала отметка ВС Ту-154 RA-85556 и была потеряна радиосвязь с ним.
    По заключению комиссии по расследованию, на борту ВС одним из пассажиров было приведено в действие взрывное устройство, взрыв которого привел к отделению хвостовой части фюзеляжа самолета и, как следствие, к полной потере управляемости ВС. Погибло 8 членов экипажа и 38 пассажиров.
    24 августа 2004 года в зоне ответственности Московского центра АУВД в 18.54 UTC в точке с координатами: А=890, Д=16,6 км от ОПРС Муравлянка с экранов РЛК пропала отметка ВС Ту-134 RA-65080 авиакомпании "Волга-Авиаэкспресс" и прекратилась радиосвязь с ним.
    Самолет следовал в наборе с эшелона 8100м до 9100м с курсом 1400. На борту находилось 34 пассажира и 8 членов экипажа.
    По заключению комиссии по расследованию, на борту ВС одним из пассажиров было приведено в действие взрывное устройство, взрыв которого привел к отделению хвостовой части фюзеляжа самолета и, как следствие, к полной потере управляемости ВС. Погибло 9 членов экипажа и 35 пассажиров.
    13 июля 2004, в аэропорту Шереметьево производился запуск двигателей самолета В737-700 авиакомпании "AIR STANA" (Казахстан). Пассажиров на борту не было.
    После запуска правого двигателя и вывода его на режим 50% произошло затягивание в двигатель инженера смены ИАС ОАО МАШ, находившегося рядом с самолетом на связи с экипажем по СПУ. При попадании в двигатель инженер погиб.
    

8. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
ОБЩЕСТВЕННЫХ АВИАЦИОННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ

    
    По информации, имеющейся в УИБП в 3 квартале 2004 года с воздушными судами общественных авиационных организаций произошло 6 авиационных происшествий, из них 5 катастроф, в результате которых погибло 12 человек.
    
    14 июля 2004г. на аэродроме Вельск в простых метеоусловиях, в светлое время суток произошла катастрофа воздушного судна Вильга-35А № 2527К ФЛА РФ.
    В нарушение п.п. "а" и "б" ст.76 ФП ИВП РФ полет выполнялся без заявки и разрешения органов ОрВД на право использования воздушного пространства. При выполнении третьего полета после посадки на ИВПП с МК 195 град. было допущено уклонение вправо от осевой линии. Пилотом было принято необоснованное решение об уходе на второй круг после посадки самолета, что является нарушением п.4.5 РЛЭ самолета Вильга-35А. В процессе ухода на второй круг произошло столкновение самолета со знаком зоны приземления. В результате столкновения средней частью фюзеляжа знак зоны приземления был разрушен. Фрагмент конструкции знака попал под компенсатор правой половины руля высоты и заклинил его в положении "на кабрирование". Самолет, перейдя в набор высоты, потерял скорость и, свалившись влево, отвесно упал на землю. Пилот и находившийся на борту пассажир погибли.
    Причиной катастрофы самолета явилось нарушение пилотом требований Руководства по летной эксплуатации самолета Вильга-35А.
    
    15 июля 2004 года днем в простых метеоусловиях, при выполнении взлета с акватории реки Кас произошла катастрофа гидросамолета амфибии Ч-22 "Корвет" № 1086 К ФЛА РФ.
    При выполнении несанкционированного взлета с акватории реки Кас, Енисейского района. Красноярского края, на конечном этапе взлета или непосредственно в момент отрыва от воды гидросамолет получил скользящий удар в днище лодки (предположительно топляком, находившимся на удалении 70-100 метров от места нахождения ВС после падения). В результате столкновения были разрушены хвостовое оперение, крыло, кабина, силовая установка. Находившиеся на борту пилот-любитель и авиатехник погибли.
    Комиссия, проанализировав характер разрушений ВС, кроки места происшествия, информацию очевидцев пришла к выводу, что, предположительно, почувствовав удар о днище лодки или заметив (в последний момент) препятствие по курсу взлета, пилотом была предпринята попытка энергичного увеличения угла тангажа, что привело к переходящему удару топляка в хвостовую балку, приведшему к возникновению аварийной ситуации.
    
    7 июля 2004 года в районе н.п. Билимбай Свердловской области произошла катастрофа вертолета R-44 № 1741 К.
    Согласно заданию выполнялся полет по маршруту посадочная площадка г. Первоуральск - пилотажная зона район н.п. Билимбай. В установленное время пилот вертолета на связь не вышел. Организованными поисками вертолет был обнаружен 10 июля 2004 года в районе н.п. Билимбай частично разрушенным и частично сгоревшим. Пилот и находившиеся на борту 3 пассажира погибли.
    Расследование авиационного происшествия проводит комиссия Уральского ОМТУ ВТ Минтранса России.
    

    21 июля 2004 года после взлета самолета Z-43 с аэродрома Мячково, при выполнении первого разворота произошло столкновение с землей. Пилот и находившиеся на борту ВС два пассажира погибли.
    Расследование авиационного происшествия проводит комиссия ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России.
    
    27.08.04 года днем, в простых метеоусловиях, в районе населенного пункта Лопанка Ростовской области произошла катастрофа самолета Х-32 "Бекас" без регистрационного номера.
    После несанкционированного взлета с проселочной дороги с курсом 210 градусов на высоте 5-10 метров (по объяснению очевидца) был выполнен первый разворот с креном приблизительно 40 градусов вправо, затем на высоте 20-30 метров выполнен левый разворот с креном 30-45 градусов на курс обратный посадочному. В горизонтальном полете резко убрав обороты двигателя самолет снизился до высоты полета 2 метра, затем набрав высоту 20-30 метров был выполнен левый разворот с креном 45-50 градусов, затем вправо с креном 50-60 градусов со снижением (крутая спираль). При выполнении этого маневра самолет потерял высоту и столкнулся с землей правой плоскостью. Пилот погиб.
    По заключению комиссии причиной катастрофы явилось нарушение пилотом требований п.п. 4.3, 4.9 Руководства по летной эксплуатации самолета Х-32 "Бекас".