МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РСФСР

ДЕПАРТАМЕНТ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ

О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА ТУ-134 А № 65058
ИВАНОВСКОГО АВИАПРЕДПРИЯТИЯ

    27 августа 1992 года ночью, в сложных метеоусловиях, при выполнении захода на посадку в аэропорту Иваново произошла катастрофа самолета Ту-134 № 65058 Ивановского авиапредприятия.
    Экипаж в составе КВС Груздева В.Н., второго пилота Груздева В.Ю., штурмана Коновалова М.А., бортмеханика Карпова М.Г., бортмеханика-инструктора Ерёменко Ю.М., бортпроводниц Ермиловой С.Б. и Мокровой Г.А. выполнял транспортный полет по маршруту Иваново - Донецк - Минеральные Воды - Донецк - Иваново.
    На борту ВС находилось 77 пассажиров, включая 21 ребенка до 16 лет. Взлетная масса и центровка воздушного судна не выходили за установленные пределы. Уровень профессиональной подготовки членов экипажа соответствовал характеру выполняемого задания.
    Взлет, набор высоты и полет по маршруту, до рубежа снижения в зоне аэродрома Иваново, выполнялся без замечаний.
    В процессе снижения для захода на посадку командир ВС, не смотря на информацию штурмана о выходе ВС за пределы трассы, допустил спрямление маршрута к точке четвертого разворота, нарушил схему захода на посадку, в результате чего ВС, после выполнения 4-го разворота, оказалось на удалении 8600 м от торца ВПП и 1900 м правее на высоте около 500 м (выше установленной на 100 м) с убранной механизацией крыла, установленным в полетное положение стабилизатором, с поступательной скоростью 390 км/ч при вертикальной скорости снижения 10 м/сек.
    Несмотря на явно непосадочное положение ВС, экипаж продолжил заход на посадку, в процессе выполнения которого был допущен уход самолета под глиссаду снижения.
    На удалении 2962 м от торца ВПП и левее 60 м самолет, на скорости 360-370 км/ч, с правым креном 67 градусов и вертикальной скоростью снижения около 6 м/с, столкнулся правой плоскостью с деревьями. В результате начавшегося разрушения плоскости самолет перевернулся и столкнулся с землей (динамика развития события представлена в прилагаемой "Пояснительной записке").
    Катастрофа самолета произошла в результате потери экипажем контроля за высотой полета в процессе попытки выполнения посадки из непосадочного положения в сложных метеоусловиях, что привело к преждевременному снижению в районе ДПРМ и столкновению с деревьями.
    Преждевременное снижение явилось следствием сочетания следующих неблагоприятных факторов:
    - нарушения экипажем схемы снижения и захода на посадку, в результате которого самолет был выведен в район 4-го разворота на недопустимо большой высоте, скорости, с убранной механизацией крыла и непосадочным положением стабилизатора;
    - выполнения 4-го разворота с запозданием и на удалении меньшем расчетного, в результате чего разворот был закончен при боковом уклонении 1900 м вправо, на удалении 8600 м от ВПП и на высоте более 500 м;
    - принятия командиром ВС неоправданного решения на продолжение захода на посадку при явно непосадочном положении самолета;
    - полного нарушения взаимодействия в экипаже при полете на предпосадочной прямой, в результате чего командир ВС осуществлял пилотирование в сложной ситуации, не получая помощи от других членов экипажа и периодически теряя контроль за высотой полета;
    - нарушения командиром ВС РЛЭ самолета Ту-134 в части:
         а) превышения допустимых вертикальных скоростей на глиссаде;
         б) невыполнения маневра ухода на второй круг при срабатывании сигнализации опасного сближения с землей;
         в) выполнения некоординированного маневра выхода на посадочный курс в районе ДПРМ с креном, превышающим допустимый.
    Нарушению экипажем схемы снижения и захода на посадку способствовало нарушение диспетчерами службы движения аэропорта Иваново требований НПП ГА-85 и технологии работы в части информирования экипажа об отклонениях от заданной траектории полета.
    В ходе расследования в Ивановском авиапредприятии отмечены недостатки в организации летной работы, выразившиеся в комплектовании экипажей ВС без учета индивидуальных личностных и профессиональных особенностей его членов, неудовлетворительная организация контроля за выполнением правил полетов по средствам объективного контроля, а также недостатки в существующей системе взаимодействия "Экипаж - диспетчер" и аварийно-спасательном обеспечении полетов.
    В Ивановском авиапредприятии проделана определенная работа по выполнению требований приказа Министерства транспорта от 17.09.92 № 79. Вместе с тем, в процессе инспекторской проверки, проведенной специалистами Межгосударственного авиационного комитета и инспекции по БП УГАЦ отмечены недостатки в анализе летной работы, отсутствие взаимодействия УЭССОПИ с АТБ по выявлению, с использованием СОК, неисправностей авиатехники и их устранению.
    Региональное управление ВТ Центральных районов принимает недостаточные меры по внесению разработанных изменений в "Инструкцию по производству полетов в аэропорту Иваново" и в сборники аэронавигационной информации.
    

    ПРИКАЗЫВАЮ:
    
    1. Начальникам региональных управлений воздушного транспорта РФ:
         1.1. Организовать изучение обстоятельств и причин катастрофы с командно-летным, летным составом, специалистами службы движения;
         1.2. В месячный срок со дня получения приказа проанализировать соответствие организационных структур летных служб и подразделений авиакомпаний (предприятий ВТ) функциям, определенным "Руководством по ОЛР в ГА" и обеспечить их деятельность в соответствии с предъявленными к ним требованиями;
         1.3. Обеспечить систематический контроль (с максимальным использованием СОК) за соблюдением экипажами ВС и диспетчерским составом УВД технологии работы;
         1.4. Провести проверку внесения изменений в "Инструкции по производству полетов" на аэродромах РФ и в сборники аэронавигационной информации по назначению максимальных высот пролета рубежей начала снижения для захода на посадку по кратчайшему расстоянию.
    2. Начальникам ОЛЭ, ОУВД, ОРАПИ Департамента ВТ в месячный срок рассмотреть рекомендации комиссии по расследованию и, при необходимости, принять меры к их реализации.
    3. Согласиться с мерами, принятыми командиром Ивановского ГАП и начальником УГАЦ к работникам авиапредприятия, причастным к катастрофе самолета.
    4. Строго указать начальнику регионального управления ВТ Центральных районов Макарову И.С. на непрекращающиеся авиационные происшествия по вине личного состава авиапредприятий, находящихся на территории управления.
    5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора Департамента ВТ Зайцева Г.Н.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
по обстоятельствам катастрофы самолета Ту-134"А" № 65058
Ивановского авиапредприятия, происшедшей в
районе аэропорта Иваново 27.08.92

    
    В 21 час 03 минуты экипаж Груздева В.Н. произвел взлет из аэропорта Донецк. Взлетная масса составляла 44970 кг, центровка - по расчетам экипажа 28,8 % САХ (фактическая 23-24%), что не выходило за установленные РЛЭ пределы. Взлет, набор высоты, полет на эшелонах 11100 м и 10100 и были выполнены без отклонений.
    На участке маршрута Люберцы - Черусти, перед началом снижения, экипаж приступил к предпосадочной подготовке. Подготовка была проведена в полном объеме, при этом в качестве основного был выбран директорный режим захода по курсо-глиссадной системе. Пилотирование в процессе захода на посадку и посадки должен был осуществлять командир воздушного судна. Штурман проинформировал экипаж о рубеже начала снижения и расчетной вертикальной скорости 15 м/сек.
    В 22 часа 27 минут, с разрешения диспетчера МРЦ, при нахождении воздушного судна на удалении 40 километров до поворотного пункта Глора, экипаж приступил к снижению с эшелона 10100 м, для чего выключил автопилот по продольному каналу и уменьшил режим работы двигателей.
    Снижение воздушного судна до высоты 6000 м осуществлялось с курсом 60 градусов, со средней вертикальной скоростью 12 м/сек. Максимальная приборная скорость при этом составляла 600 км/час, что является максимально допустимой для данного типа самолета.
    Эшелон 6000 м был занят на удалении около 100 километров от Иваново, при нахождении воздушного судна в установленном коридоре движения.
    Диспетчер московского районного центра (МРЦ) сектора "Горький-5", с целью обеспечения безопасных интервалов эшелонирования, задержал самолет на эшелоне 6000 м в течение двух минут до расхождения с самолетом Ан-26, находящимся на эшелоне 5700 метров в районе Добрынское. Нахождение самолета Ту-134А № 65058 на эшелоне 6000 м в течение двух минут позволило экипажу снизить приборную скорость до 440 км/час.
    Снижение самолета до высоты 1800 м осуществлялось со средней вертикальной скоростью 15 м/сек. В процессе снижения приборная скорость опять возросла, но не превышала максимально-допустимую.
    В 22 часа 39 мин. 20 сек., находясь на удалении 28 километров, экипаж доложил диспетчеру о занятии эшелона 1800 метров. Фактически в этот момент высота составляла около 2000 метров. Диспетчер подтвердил удаление и дал указание выдерживать высоту 1800 метров до команды. Экипаж вывел самолет из снижения на заданной высоте и в течение, примерно 25 секунд выполнял горизонтальный полет, в процессе которого приборная скорость уменьшилась с 580 до 525 км/час. В 22 час. 39 мин. 40 сек. диспетчер проинформировал экипаж об удалении 25 километров, дал разрешение на снижение до высоты 1500 метров и перевел экипаж на работу с диспетчером посадки. В период передачи УВД между диспетчером ДПП и ДПСП самолет находился правее обреза трассы.
    Выйдя на связь с диспетчером ДПСП, экипаж доложил о снижении до 1500 метров и запросил заход по курсо-глиссадной системе в директорном режиме, на что получил от диспетчера разрешение на снижение до 500 метров к 4-му развороту.
    Экипаж приступил к снижению с одновременным правым доворотом на курс около 20 градусов. К этому моменту самолет находился на траверзе Лежнево с боковым уклонением 9 км от оси трассы (5 км от ее границы).
    В 22 часа 40 мин. воздушное судно достигло высоты эшелона перехода (1200 метров) и было выведено в горизонтальный полет. В это время самолет находился, примерно, в 3-х километрах от схемы аэродрома в районе 3-го разворота.
    В этот момент высота составляла 1200 метров (вместо 500 м предусмотренной ИПП), скорость 450 км/час (вместо 400 км/час, предусмотренных РЛЭ и ИПП), механизация крыла, шасси не выпущены, стабилизатор - в полетном положении.
    На эшелоне перехода полет осуществлялся с курсом 22 градуса, параллельно траектории движения на участке между 3-м и 4-м разворотами, однако, на 2,5 километра ближе к ВПП, чем предусмотрено стандартной схемой. На этом участке экипаж установил давление аэродрома, сверил показания высотомеров и выполнил контрольную карту, на что было затрачено около 30 сек. Все это время самолет двигался без снижения в район 4-го разворота с постепенным гашением скорости до 390 км/час.
    В ходе расследования было установлено, что на высотомере штурмана давление аэродрома не было выставлено и соответствовало 760 мм.рт.ст. Таким образом, штурман не выполнил требования п.4.6.1 РЛЭ самолета Ту-134А, п.5.6.4 и 7.6.9 НПП ГА-85, а также п.3.7.1 технологии работы экипажа.
    На удалении 2600 м от линии посадочного курса самолет находился на высоте 1200 метров (1020 метров по давлению аэродрома) и скорости 410 км/час при убранной механизации крыла и шасси.
    На скорости 410 км/час был произведен выпуск шасси, одновременно с этим экипаж приступил к выполнению четвертого разворота со снижением с вертикальной скоростью около 10 м/сек. В это время диспетчер ДПСП передал на борт погоду на аэродроме, полученную при контрольном замере: "Видимость 1200 м, огни 1600 м, дымка, морось, 8 октантов на 110 м." Экипаж подтвердил принятие информации, погода соответствовала минимуму командира воздушного судна.
    Самолет вышел из 4-го разворота на удалении 8600 м, высоте 500 метров, имея приборную скорость 390 км/час, вертикальную около 10 м/сек, убранные закрылки и стабилизатор в полетном положении. Несмотря на явно непосадочное положение, экипаж продолжил заход на посадку в условиях острого дефицита времени, вызванного необходимостью практически одновременного выполнения операций по:
    - выводу самолета на посадочный курс;
    - выводу самолета в глиссаду снижения;
    - гашению приборной скорости;
    - выпуску закрылков в посадочное положение;
    - перекладке стабилизатора.
    В этих условиях взаимодействие в экипаже было полностью нарушенным, что в значительной степени было вызвано авторитарным стилем поведения командира ВС ввиду довольно малого опыта работы на этом типе ВС остальных членов экипажа. Практически никто из членов экипажа не докладывал командиру ВС высоту и скорость и пилотирование самолета осуществлял он один.
    На предложение штурмана сделать вираж командир ВС заявил: "Никаких виражей. На привод, а потом пойду до ближнего". В это время самолет находился на высоте 320 м с боковым уклонением 1400 м.
    В процессе снижения по глиссаде вертикальная скорость изменялась от 6 м/с до 16 м/с и неоднократно срабатывала сигнализация опасного сближения с землей, однако, экипаж на нее никак не реагировал. Команду командира ВС по перестановке стабилизатора в положении 2,5 градуса второй пилот выполнил в один прием, отчего самолет перешел в набор высоты (Vy изменилась с "- 8 м/с" до "+ 6 м/с") и командир ВС снова перевел самолет на снижение с Vy = 10 м/с.
    ДПРМ был пройден в развороте с креном до 35 градусов на высоте 170 м (по схеме 210 м), скорости 360 км/ч, вертикальной скорости 12 м/с и левее 40 м. На высоте около 80 м штурман сделал последнюю попытку убедить командира самолета в необходимости ухода на второй круг. Через 2 секунды после этого, на высоте, примерно, 60-70 метров штурвал был резко взят "на себя" (руль высоты за 0,5 сек. переместился до - 10 градусов на кабрирование). Такой темп движения мог быть обусловлен лишь попыткой предотвратить столкновение с препятствиями, которые экипаж, по всей вероятности, увидел визуально. Принятые меры привели к уменьшению вертикальной скорости снижения до 6 м/сек, однако, отсутствие запаса по высоте не позволило предотвратить столкновение с деревьями на высоте 20-26 м.
    Столкновение самолета с деревьями произошло правой плоскостью на скорости 360-370 км/час с правым креном 67 градусов, при вертикальной скорости снижения около 6 м/сек, на удалении 2962 м от торца ВПП. В этот момент самолет находился в 60 м левее линии пути и двигался с магнитным курсом 295 градусов. При столкновении с деревьями началось разрушение правой плоскости, в результате чего самолет перевернулся вправо и через 512 м столкнулся с землей на расстоянии 2450 м от торца полосы в перевернутом положении.
    Изучение состояния остатков воздушного судна на месте катастрофы, записей бортовых самописцев показало, что отказов и неисправностей авиационной техники в полете, а также взрыва и пожара как в воздухе, так и на земле не было. Характеристики самолета № 65058 соответствовали характеристикам данного типа.