1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗА I КВАРТАЛ 2005 ГОДА

    
    По состоянию на 31 марта 2005 года с гражданскими воздушными судами произошло 3 авиационных происшествия (в том числе 2 катастрофы, в которых погибло 37 человек), 186 инцидентов и 12 повреждений воздушных судов на земле. За аналогичный период 2004 года произошло 2 авиационных происшествия (катастрофа самолета Ан-2 RА-33596 24.03.04 и авария вертолета Ми-8Т RА-25359 04.01.04), 177 инцидентов и 14 повреждений воздушных судов на земле.
    Распределение событий по классам ВС приведено в Таблице 1.1.
    Распределение авиационных происшествий по территориальным Управлениям Госавианадзора и подконтрольным им эксплуатантам приведено в Таблице 1.2.
    

Таблица 1.1

Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации
Российской Федерации в I квартале 2005 года

    
    
    
Таблица 1.2

Распределение авиационных происшествий по территориальным Управлениям
Госавианадзора и подконтрольным им эксплуатантам

    
    В настоящее время расследование авиационных происшествий не закончено, но на основании анализа имеющейся информации можно сделать вывод, что все три авиационных происшествия были связаны с недостатками в работе экипажей воздушных судов (нарушение требований РЛЭ, НПП ГА).
    13.01.05 г. в районе а/п Тура (Красноярский край) произошла катастрофа самолета Ан-2 RА-62597 ФГУП "Туринское АП" (Красноярское УГАН ФСНСТ).
    При заходе на посадку отворотом на расчетный угол по установленной схеме, в районе 3-го разворота, произошло столкновение ВС с земной поверхностью на азимуте 323° и удалении 9600 м от ОПРС аэродрома Тура. Высота места столкновения - 475 м от уровня моря (270 м относительно уровня аэродрома). Столкновение, предположительно, произошло на скорости 160 км/ч, с правым креном до 40° и отрицательным углом наклона траектории до 10°.
    Самолет полностью разрушен, экипаж и пассажиры погибли.
    Метеоусловия на момент события: видимость - 3500 м, слабый ливневой снег, облачность значительная - 800 м, сплошная - 7000 м, температура минус 24 гр., ветер 120 гр. 3 м/с.
    Дополнительная информация: на высотомере КВС установлено давление 760 мм рт. ст. (стандартное), на высотомере второго пилота - 749 мм.рт.ст. (давление аэродрома). В найденном бортжурнале обнаружена запись, выполненная вторым пилотом: "Тура 13.01.05 замечание: выбивание АЗС-5 ПАГ-1Ф, отказ левого АГК-47Б, ГПК-48".
    
    12.02.05 г. в районе аэродрома Далоа (Республика Кот Д'Ивуар) произошла авария вертолета Ми-8МТВ RА-22168 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское УГАН ФСНСТ).
    Экипаж выполнял заход на посадку на базовую площадку с осмотром места приземления в центре ИВПП размером 2000х30м, не имеющей ночной маркировки. Место посадки освещалось фарами двух автомобилей, расположенных специальным образом. По сообщению экипажа, на высоте 50-60 метров, находясь примерно 100 м правее оси ИВПП, вертолет вошел в слой приземной дымки, резко ухудшившей видимость площадки. Экипаж принял решение прекратить осмотр площадки и снижение вертолета. В процессе выполнения маневра по уходу на второй круг произошла просадка вертолета с последующим столкновением с деревьями, падением на землю и воспламенением.
    Два члена экипажа получили незначительные телесные повреждения.
    В результате возникшего на земле пожара вертолет, за исключением отделившихся фрагментов винтов и концевой балки, сгорел.
    Метеоусловия на момент АП, по сообщению экипажа: ясно, видимость более 10 км, ветер 160° 2-3 м/с, температура +30°С, на высоте 50-60 м приземная дымка, ухудшающая наклонную видимость до 300-500 м и дающая "световой экран".
    

    16 марта 2005 г. днем, при заходе на посадку на аэродроме Варандей (Нененецкий автономный округ) произошла катастрофа самолета Ан-24 RА-46489 OOO "Региональные авиалинии" (Западно-Сибирское УГАН ФСНСТ).
    По имеющейся информации заход на посадку выполнялся с нарушением установленной схемы. Вместо пролета ОПРС и дальнейшего построения установленной схемы захода, экипаж ВС по согласованию с диспетчером приступил к выполнению визуального захода на посадку с выводом самолета в район 3-ого разворота.
    Скорость при выполнении 4-ого разворота составляла примерно 210 км/час. При выводе самолета из правого разворота на МСРП зафиксировано резкое отклонение руля направления влево до 20° и падение скорости менее 200 км/час. После выполнения разворота для выхода на посадочный курс экипаж доложил о готовности к посадке. Одновременно с этим на МС-61 зафиксирован звуковой сигнал прохождения высоты 60 метров, установленной на радиовысотомере. В этот момент самолет находился на удалении порядка 5 км от ВПП. Команда "Режим 52!" была дана за 7 секунд до столкновения самолета с земной поверхностью.
    В результате преждевременного снижения и кренения влево, произошло столкновение левой плоскостью с песчаной насыпью высотой 3 метра, самолет упал на удалении 4217 м от входного торца ВПП.
    В результате авиационного происшествия погибло 28 человек, в том числе два члена экипажа (КВС и штурман).
    

2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА

    
    На самолетах 1-3 класса в течение первого квартала 2005 года произошла 1 катастрофа и 169 инцидентов.
    За аналогичный период 2004 года произошло 164 инцидента, авиационных происшествий не было.
    Из общего числа инцидентов 21 произошел вследствие нарушений в работе экипажей ВС, 128 явились следствием отказов авиационной техники в полете, 13 произошли из-за недостатков в наземном обеспечении полетов, 4 - столкновение с птицами и 3 - разряды статического электричества.
    

2.1. Ошибки и нарушения в работе экипажей самолетов 1-3 класса

    
    Инциденты с самолетами 1-3 класса, связанные с недостатками в работе экипажей ВС, по типам событий распределились следующим образом:

    
    Наибольшее количество инцидентов, как и в прошлые годы, было связано с выкатыванием ВС за пределы ВПП.
    Большую потенциальную опасность представляли собой такие события, как посадка на незаданную ВПП, а также приземление до начала ВПП.
    Так, 27.02.2005 г. в аэропорту Барселона произошел инцидент с самолетом Ту-154М RА-85644 ОАО "Аэрофлот - РАЛ". Днем, в простых метеоусловиях, экипаж произвел заход на посадку на магистральную РД (расположенную параллельно ВПП) и ушел на второй круг из-за нахождения на ней рулящего ВС. Повторный заход и посадка снова были выполнены на ту же РД.
    Подобные факты свидетельствуют о недостаточной подготовке экипажей к полетам, невнимательности, излишней самоуверенности.
    О недостаточном уровне профессиональной подготовки так же свидетельствуют факты неправильной эксплуатации авиационной техники и несоблюдения рекомендаций по ограничению вертикальных скоростей при подходе к заданному эшелону. По этой причине произошло 2 инцидента, приведших к ложному срабатыванию ТСАS на других самолетах, причем в обоих случаях нарушения допустили экипажи авиакомпании "ЮТЭйр" (13.02.2005 г. в районе а/п Внуково Ту-154 рейс УТА 437 и 26.02.2005 г. в зоне ПОД "Ледни" МВЗ Ту-134 RА-65616, рейс УТА 360).
    Сознательное нарушение экипажем летных законов привело 03.02.2005г. к инциденту с самолетом Ту-154М RА-85679 ОАО Авиакомпания "Красноярские авиалинии" (Красноярское УГАН ФСНСТ).
    При взвешивании груза после выполнения рейса KJC6532 Стамбул - Домодедово его фактическое количество составило 22320 кг (по сопроводительным документам значилось 6909 кг груза). Данное количество груза привело к превышению эксплуатационных ограничений по коммерческой загрузке и посадочной массе в аэропорту Домодедово.
    

2.2. Отказы авиационной техники на самолетах 1-3 класса

    
    С отказами авиационной техники в полете в первом квартале 2005 года было связано 128 инцидентов. Распределение по типам ВС и видам отказов показано в таблице 2.1.
    

Таблица 2.1

Распределение инцидентов на самолетах
1-3 класса по типам ВС и видам отказов

    Наибольшее количество отказов, как и в предыдущие годы, произошло из-за неисправности систем воздушных судов, в том числе шасси, а также двигателей.
    Из общего числа инцидентов, связанных с отказами авиационной техники, 22 произошли вследствие конструктивно - производственных недостатков, 1 явился следствием некачественного ремонта и 4 произошли из-за недостатков в работе инженерно-авиационной службы, в том числе один из них был связан с ложным срабатыванием ТСАS 14.02.05 на ВС Ил-86 RА-86109 при перегоне его из аэропорта Домодедово в Шереметьево. По заключению комиссии ложное срабатывание ТСАS произошло по причине отсутствия высокочастотного кабеля бланкирования между приемопередатчиком и ответчиком (кабель был демонтирован авиационными специалистами авиакомпании "Сибирь" при передаче самолета в авиакомпанию "Атлант-Союз" без соответствующей записи в формуляре и бортжурнале ВС).
    Расследование остальных инцидентов продолжается, отказавшие агрегаты находятся на исследовании.
    

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 4 КЛАССА

    
    За период январь-март 2005 года на самолетах 4-го класса произошла одна катастрофа и 4 инцидента. За аналогичный период предыдущего года на самолетах 4 класса произошла одна катастрофа и 2 инцидента.
    Из общего числа инцидентов 2 произошло на самолетах Ан-38 и по одному на самолетах Ан-2 и Як-18. Инцидент с самолетом Ан-2 произошел вследствие обрыва хвостовой лыжи при рулении на повышенной скорости, остальные инциденты были связаны с отказами авиационной техники в полете, их расследование продолжается.
    

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ

    
    С вертолетами в отчетный период произошла 1 авария (вертолет Ми-8 RА-22168 ОАО а/к "ЮТэйр") и 13 инцидентов. В 2004 году за первый квартал была зарегистрирована так же 1 авария и 11 инцидентов.
    Из 13 инцидентов один (с вертолетом КA-26 RА-19537 ООО "Авиапредприятие "Газпромавиа") произошел вследствие резкого порыва ветра, приведшего к соударению лопастей верхнего и нижнего несущих винтов при их остановке, остальные инциденты явились следствием отказов авиационной техники в полете.
    Два инцидента произошли на вертолетах Ми-2 (оба - вследствие отказа двигателя) и 10 - на вертолетах Ми-8 (5 из-за отказов двигателей и 5 из-за отказов систем ВС, в том числе 2 - противопожарного оборудования, 1 - трансмиссии, 1 - несущего винта и 1 - системы управления).
    На момент подготовки данной информации было завершено расследование только 2-х инцидентов, оба явились следствием конструктивно-производственных недостатков, расследование остальных продолжается.
    

5. БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ И УВД
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

    
    С недостатками в наземном обеспечении полетов в первом квартале 2005 года было связано 13 инцидентов и 11 повреждений воздушных судов на земле (из них одно повреждение ВС явилось следствием воздействия штормового ветра) и одно чрезвычайное происшествие.
    За аналогичный период 2004 года с недостатками в наземном обеспечении было 19 инцидентов и 12 повреждений ВС, чрезвычайных происшествий не было.
    Распределение событий, связанных с недостатками в наземном обеспечении полетов по службам приведено в таблице 5.1.
    

Таблица 5.1

Распределение событий, связанных с
наземным обеспечением полетов.

    
    Из числа инцидентов, связанных с недостатками в работе службы УВД, 4 произошли вследствие нарушений правил эшелонирования и 1 явился следствием недостатков во взаимодействии с другими службами, приведших к возврату самолета на аэродром вылета.
    Инцидент, связанный с недостатками в работе службы авиационной безопасности произошел из-за нахождения на ВПП посторонних людей, в результате чего заходящий на посадку самолет был вынужден уйти на второй круг.
    Остальные инциденты и повреждения воздушных судов на земле произошли вследствие нарушений правил буксировки и движения автотранспорта в зоне обслуживания воздушных судов.
    Кроме того, в первом квартале 2005 года произошло одно чрезвычайное происшествие. 17.03.2005 г. в а/п Шереметьево на предпосадочной прямой экипаж самолета В777 VР-ВDК ОАО "Аэрофлот-РАЛ" доложил, что по сообщению бортпроводников на борту находится пассажир, который угрожает привести в действие взрывное устройство. После посадки и обследования ВС взрывное устройство на борту не обнаружено.
    Информация о наиболее характерных инцидентах с гражданскими воздушными судами Российской Федерации, происшедших в январе-марте 2005 года приведена в приложении к информации о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации в I квартале 2005 года.

ПРИЛОЖЕНИЕ К ИНФОРМАЦИИ
о состоянии безопасности полетов с гражданскими воздушными
судами Российской Федерации в I квартале 2005 года

    В настоящем приложении приводится информация о наиболее характерных инцидентах с гражданскими воздушными судами Российской Федерации, в январе - марте 2005 года.

    
Информация о наиболее характерных инцидентах с гражданскими
воздушными судами за январь-март 2005 года

Недостатки в работе летного состава (самолеты 1-3 класса)

    
    08.01.2005 г. в а/п Челябинск произошел инцидент с самолетом Як-42Д RА-42408 ЗАО а/к "ЭНКОР" (Центральное ОУГАН ФСНСТ).
    На пробеге экипаж не выполнил рекомендации п. 4.11.1 РЛЭ самолета Як-42 о выключении при коэффициенте сцепления менее 0,45 боковых двигателей и выключил вместо боковых, средний двигатель, тем самым не обеспечил движение ВС с наименьшей тягой для уменьшения скорости, как на пробеге, так и для обеспечения в дальнейшем, при установке режима работы двигателям полетного малого газа (ПМГ), пониженной скорости руления при коэффициенте сцепления на ИВПП - 0,34, в соответствии с рекомендациями п. 4.4.4 РЛЭ самолета ЯК-42 по выполнению руления при коэффициенте сцепления менее 0,35.
    После окончания пробега ВС экипаж получил команду от диспетчера старта о развороте на 180° и освобождении ИВПП по РД № 1.
    В процессе руления на режиме работы боковых двигателей "полетный малый газ" начался рост скорости с разгоном до 150 км/ч, что является нарушением требований п.7.2.13 НПП ГА-85 и п.4.4.4 РЛЭ самолета ЯК-42 в части выполнения руления при Ксц. менее 0,35 (рулить на пониженной скорости).
    На удалении до торца ИВПП около 900 метров и скорости 150 км/ч боковым двигателям был установлен режим земного малого газа (ЗМГ). Скорость ВС начала снижаться, но в районе РД № 1 она составила 76 км/ч, что исключило возможность безопасного сруливания ВС на данную РД с наименьшим радиусом разворота. КВС отвернул ВС вправо на 9° с целью избежать столкновения с огнями приближения ИВПП и выключил работающие двигатели. Самолет выкатился на укрепленный участок ИВПП, пробежав 80 метров, остановился.
    Причиной инцидента явился необоснованный выбор командиром воздушного судна повышенной скорости руления в условиях фактической дальности видимости и состояния ИВПП в совокупности с неправильным использованием СУ в части выполнения руления при малых значениях коэффициента сцепления на ИВПП.
    
    10.01.2005 г. в а/п Шереметьево произошел инцидент с самолетом Ил-86 RА-86065 ОАО "Аэрофлот - РАЛ".
    На предполетном брифинге КВС распределил обязанности следующим образом:
    - активное управление на взлете - второй пилот;
    - контролирующее - КВС,
    Однако не акцентировал рубеж передачи управления самолетом, как того требует Приложение 10 РЛЭ ИЛ-86.
    Выруливание с места стоянки до занятия исполнительного старта выполнял КВС. После занятия исполнительного старта КВС передал управление 2-му пилоту.
    Второму пилоту необходимо было после взятия управления на себя на исполнительном старте установить управление передней опорой "от педалей" и прорулить 5-10 м по оси ВПП, определив при этом, подключилось ли управление передней опорой "от педалей", что сделано не было. КВС обязан был установить переключатель управления передней опорой в положение "Откл.", однако этого сделано не было. Остальные члены экипажа должны были подсказать командиру ВС о невыполнении очередной технологической операции. Чтение контрольной карты также было проведено в спешке, без должного контроля со стороны всех членов экипажа (не был выполнен п. 5.4. Приложения № 1 РЛЭ).
    После разрешения диспетчера экипаж начал производить взлет. Вторым пилотом не была дана команда "Двигателям взлетный", не было информации экипажу о скорости принятия решения.
    Вывод двигателей на взлетный режим также был выполнен не по РЛЭ. Так как при выводе двигателей на режим 65-70% появилось движение самолета из-за возможно неравномерной очистки ВПП, то 2-ой пилот отпустил тормоза и начал разбег. Дальнейший вывод двигателей на взлетный режим производился в процессе разбега. В начале разбега появилась тенденция ухода влево от оси ВПП, но 2-ой пилот значительным (до 20°) отклонением руля направления вправо сохранил направление. После того, как все 4 РУДа были установлены в положение взлетного режима, загорелось табло "К взлету не готов" и информационное табло "Переключи ПН на педали". Бортинженер, имея достаточный опыт работы на ВС ИЛ-86 и квалификацию бортинженера 1-го класса, мог вовремя определить причину загорания табло "К взлету не готов" по загоранию информационного табло "Переключи ПН на педали" и проинформировать об этом КВС, что сделано не было.
    КВС, не имея информации о причинах загорания табло "К взлету не готов", принял решение на прекращение взлета. Взлет был прекращен без экстренного торможения и применения реверса. После заруливания на стоянку экипажем была сделана запись в бортжурнале о загорании табло. В своей докладной записке КВС указывает на свою возможную ошибку по не установке переключателя управления передней опорой в положение "Откл." как причину загорания табло и прекращения взлета.
    Сопутствующей причиной инцидента явилось формальное чтение контрольной карты и отсутствие должного контроля за ее выполнением со стороны всех членов экипажа.
    

    22.01.2005 г. в а/п Ижевск произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65141 ГАП "Ижавиа" (Приволжское ОУГАН ФСНСТ).
    В связи с длительной стоянкой ВС без запусков силовых установок, согласно РЛЭ п. 6.2.2.03.4, перед запуском силовой установки необходимо было выполнить холодную прокрутку. При подготовке кабины к холодной прокрутке двигателей экипаж не выполнил требования РЛЭ п. 6.2.2.03.2 и п. 6.2.2.03.5, в части установки РУД в положение "МАЛЫЙ ГАЗ" и РОД в положение "ОСТАНОВ".
    При выполнении холодной прокрутки левой силовой установки бортмеханик доложил о появлении давления топлива и поинтересовался у КВС о положении РОД, на что КВС ответил, что РОД должен находиться в положении "ЗАПУСК" и убедил в этом бортмеханика.
    Аналогично была выполнена холодная прокрутка правого двигателя. Выполнив холодные прокрутки с нарушением РЛЭ и поняв, что в двигатели поступало топливо, экипаж все-таки приступил к запуску левого двигателя без его продувки, ограничившись договоренностью между собой о запуске двигателя с перекладкой РОД после начала раскрутки двигателя, но данная процедура в процессе запуска была не выполнена.
    При запуске левого двигателя, вследствие того, что при холодной прокрутке РОД находился в положении "ЗАПУСК", а РУД не в положении "МАЛЫЙ ГАЗ", произошло факеление топлива и быстрый рост температуры газов. Экипаж ВС прервал запуск левого двигателя.
    В последующих попытках запуска и холодных прокруток положение РОД соответствовало требованиям РЛЭ, при положении РУД не в положении "МАЛЫЙ ГАЗ", в связи этим все последующие запуски происходили с интенсивным ростом температуры газов, что не позволило экипажу произвести запуск левого двигателя, и при третьей попытке температура газов превысила ограничения РЛЭ. Желание экипажа ВС получить положительный результат без анализа сложившейся ситуации так же привело к нарушению количества последовательных запусков и составило шесть циклов.
    Причиной данного авиационного инцидента явилось:
    - нарушение экипажем воздушного судна требований п. 6.2.2.03.2 и п. 6.2.2.03.5 раздела РЛЭ "Подготовка двигателя к запуску" в части установки РУД в положение "МАЛЫЙ ГАЗ" при запуске и холодной прокрутке и РОД в положение "ОСТАНОВ" при холодной прокрутке;
    - отсутствие взаимодействия в экипаже в части взаимоконтроля;
    - слабая профессиональная подготовка экипажа.
    

    01.02.2005 г. в а/п Амдерма-1 (Архангельская область) произошел инцидент с самолетом Ан-24РВ RA-47305 ЗАО "Аэрофлот-НОРД" (Архангельское УГАН ФСНСТ).
    При выполнении посадки экипажем была допущена перегрузка Ny = 3,5 (в пересчёте 2,63), что квалифицируется как грубая посадка.
    Активное пилотирование осуществлял командир ВС, контролирующее - второй пилот. На предпосадочной прямой по объяснениям членов экипажа наблюдались болтанка до умеренной и сдвиг ветра. Расчётная скорость планирования на глиссаде для посадочной массы 21320 кг при наличии бокового ветра и болтанки составляла 240 км/час. По объяснениям экипажа из-за турбулентности скорость изменялась от 220 до 250 км/час, а режим работы двигателей для удержания заданной скорости экипажем применялся от малого полётного газа до 50° УПРТ. Угол сноса на предпосадочной прямой составлял +22°, что соответствует боковой составляющей ветра около 30 м/сек. При подходе к высоте выравнивания скорость ветра уменьшилась до 7 м/сек, что привело к просадке самолёта. Для предотвращения потери скорости вследствие неустойчивого порывистого бокового ветра режим работы двигателей был увеличен с малого полётного газа до 22°-24° УПРТ. Комиссия считает, что при выполнении посадки темп взятия штурвала "на себя" оказался недостаточным для устранения просадки самолёта, вследствие чего самолёт приземлился с Ny = 2,63 на основные стойки шасси.
    Причиной инцидента явилась ошибка в технике пилотирования при выполнении посадки ночью в сложных метеоусловиях, приведшая к грубой посадке.
    
    13.02.2005 г. в р-н а/п Внуково произошел инцидент с самолетом Ту-204 RA-64021 ООО а/к "Авиастар-ТУ" (Центральное ОУГАН ФСНСТ).
    В 18.57.07 (здесь и далее по тексту время УТЦ) на связь с диспетчерами сектора "Москва - подход 4" вышел экипаж ВС Ту-154 рейс УТА 437 и доложил о занятии эшелона 1800м с курсом 200°.
    В 18.57.27 на связь с диспетчерами сектора "Москва - подход 4" вышел экипаж ВС Ту-204, рейс ТУП 9404 и доложил: "Москва-подход, добрый вечер, Туполев 9404, на курсе 150, снижаюсь 3600" и после уточнения диспетчера повторил: "Туполев 9404, на курсе 150, снижаюсь 3600", на что получил указание: "Туполев 9404, Москва-подход, добрый вечер, следуйте 3600м до команды". Экипаж принял и подтвердил указание: "Сохраняю 3600, на курсе 150".
    В 18.58.39 последовало указание диспетчера: "Ютэйр 437, набирайте 3000", экипаж ответил: "Набираю 3000, Ютэйр 437".
    В 18.59.07 экипаж ВС Ту-154 сообщил: "Ютэйр 437, занял 3000", диспетчер РЛУ выдал указание и информацию о воздушной обстановке: "Ютэйр 437, следуйте 3000, пересекающий борт выше".
    По объяснительным диспетчеров и СОК, диспетчеры РЛУ и ПК воздушную обстановку контролировали полностью, экипаж ВС Ту-154 был проинформирован о наличии пересекающего ВС выше полета. Для безопасного расхождения ВС были заданы разные эшелоны: ВС Ту-204 эшелон 3600м и ВС Ту-154 эшелон 3000м.
    В 18.59.32 экипаж ВС Ту-204 доложил о срабатывании ТКАС и выполнении набора высоты по ее команде.
    В данный момент времени воздушная обстановка была следующей: ВС Ту-204 следовало в горизонте на эшелоне 3600м, ВС Ту-154 следовало в наборе до эшелона 3000м, со средней вертикальной скоростью 20 м/сек. В момент расхождения ВС разница по высоте составила 600м.
    Движение ВС Ту-154 при подходе к заданному эшелону с вертикальной скоростью 20 м/сек противоречит требованиям п.2.4 "Рекомендуемой практики летной эксплуатации БСПС" Приложение № 1 к распоряжению Минтранса России от 15.05.2003г. № НА-124-р, которые рекомендуют ограничения вертикальной скорости до 7,6 м/сек (1500 фут/мин) в пределах 610 м (2000 фут) при подходе к заданному эшелону.
    Превышение вертикальной скорости в данной ситуации вызвало срабатывание ТКАС на Ту-204.
    
    26.02.2005 г. в ПОД "Ледни" МВЗ (Московская область) произошел инцидент с самолетом В-767 иностранной авиакомпании.
    Экипаж ВС Б-767 выполнял рейс БАВ 873 Домодедово - Лондон и следовал по маршруту ОПРС Картино - ЛЕДНИ в наборе до эшелона 3900м. Экипаж ВС Ту-134 выполнял рейс УТА 360 Нижневартовск - Внуково и следовал по маршруту Марьино - ЛЕДНИ в снижении до эшелона 4200м.
    В 17.01.53, после расхождения со встречным бортом, экипаж ВС Б-767 доложил о срабатывании ТКАС во время их набора эшелона 3900м.
    Из анализа СОК, просмотра видеозаписи и расчетов установлено, что заданное эшелонирование ВС Б-767 и Ту-134 соответствовало нормам, при этом экипаж Ту-134 занимая заданный эшелон 4200, осуществлял снижение со средней вертикальной скоростью 9,4 м/с.
    Движение ВС Ту-134 при подходе к заданному эшелону с вертикальной скоростью 9,4м/с противоречило требованиям п.2.4 "Рекомендуемой практики летной эксплуатации БСПС" Приложение 1 к распоряжению Минтранса России от 15.05.2003г. № НА-124-р, которые рекомендуют ограничения вертикальной скорости до 7,6 м/с (1500 фут/мин) в пределах 610м (2000 фут) при подходе к заданному эшелону.
    Превышение вертикальной скорости в данной ситуации вызвало срабатывание ТКАС на ВС Б-767. Срабатывание ТКАС произошло (вероятно) в 17.00.30, после чего экипаж ВС Б-767 приостановил набор и задержался на высоте 3750 м до расхождения с ВС Ту-134. ВС разошлись в 17.00.50 с разницей по высоте 490 м, после чего экипаж ВС Б-767 продолжил набор заданного диспетчером эшелона.
    

Отказы авиационной техники в полете (самолеты 1-3 класса)

    
    14.01.2005 г. в районе а/п Шереметьево произошел инцидент с самолетом Як-42Д RA-42385 ОАО а/к "Самара" (Приволжское ОУГАН ФСНСТ).
    При выполнении первого рейса после установки СС-36 перед снижением произошло загорание табло "Минимальный уровень масла". Параметры работы двигателя были в норме (Рм=3.5 кг/кв.см, Тм=76 гр. С).
    В процессе снижения в 6 час. 13 мин. 48 сек. кратковременно на 1 сек. загорелось табло "Минимальное давление масла". По указателю давление масла упало до 1.8 кг/кв.см. Экипажем двигатель был выключен.
    Действия экипажа соответствовали требованиям РЛЭ.
    В результате проделанных комиссией работ установлено:
    12.01.05 на самолете Як-42 № 42385 в АТБ АК "Самара" производилась установка стружкосигнализатора СС-36 двигателя № 1 после его осмотра на предмет наличия стружки и замены резинового уплотнительного кольца черт. № 2267-353-2. Работы по установке СС-36 выполнял а/техник под контролем инженера смены.
    После установки СС-36, заворачивания болта крепления моментом 1 кгм (согласно ТУ 0,8-1,0 кгм) и запуска двигателя для проверки герметичности было обнаружено обмасливание головки болта крепления СС-36.
    Вместо выявления причины негерметичности соединения после тарированной затяжки болта а/техник дополнительно подтянул болт проворачиванием головки болта рожковым ключом на 15°-20°.
    При повторном запуске двигателя подтекание масла отсутствовало.
    После выполнения работ самолет простоял с 12.01.05 по 14.01.05 г.
    Перед выполнением рейса Е5-15 14.01.05 замечаний по подтеканию и количеству масла со стороны ИТП и экипажа не было.
    Выбивание масла в полете произошло через уплотнение болта крепления стружкосигнализатора СС-36 № 20123 из-за деформации медного уплотнительного кольца с выдавливанием материала кольца в зазор между опорным пояском головки болта и расточкой корпуса СС-36, приведшая к подклиниванию болта и возрастанию сопротивления вращению болта, что при тарированной затяжке номинальным моментом при последней установке привело к созданию недостаточного усилия прижатия головки болта к медному уплотнительному кольцу.
    
    19.01.2005 г. в а/п Домодедово произошел инцидент с самолетом А-310 F-OGYQ ОАО а/к "Сибирь" (Западно-Сибирское ОУГАН ФСНСТ).
    В процессе захода на посадку при выпуске шасси не сработал сигнализатор установки передней стойки на замок выпущенного положения. Электронная система централизованного контроля состояния самолета (ЕСАМ) предупреждений желтого или красного уровня по состоянию шасси не выдавала. КВС принял решение об уходе на второй круг с докладом о причине диспетчеру ОрВД.
    После выполнения процедуры ухода на второй крут и уборки механизации, экипаж произвел разгон приборной скорости до Vi=235 Kts (ограничение 270) попытавшись "дожать" стойку до срабатывания сигнализации, но предпринятые действия успеха не имели. Уборку шасси и визуальный контроль установки на замки выпущенного положения, экипаж не производил. В соответствии с рекомендациями РЛЭ была выполнена процедура QRH "Landing gear gravity extension" ручного выпуска шасси при помощи специальной рукоятки, после выполнения процедуры сигнализация положения шасси не изменилась. ИТС, находившийся на борту, по команде КВС, выполнил визуальный контроль установки стойки на замок выпущенного положения по меткам через смотровой люк.
    Экипаж выполнил посадку и самостоятельно освободил полосу по РД-12, используя раздельное торможение колес основных стоек, с РД-12 самолет был отбуксирован на стоянку.
    От представителей компании "Lufthansa - Technik" комиссия получила подтверждение о многократных случаях несрабатывания сигнализации установки передней стойки на замок выпущенного положения ВС А-310 в других авиакомпаниях мира и рекомендации по этому поводу. При этом предполагалось наличие двух дефектов - отказ концевого выключателя или недостаточность смазки в шарнирных узлах передней стойки при выполнении работ по смазке этих узлов по технологии, утвержденной фирмой изготовителем. При осмотре обоих концевых выключателей на передней стойке технической комиссией, были обнаружены их неисправности.
    Неисправность концевых выключателей стала возможна из-за разрушения корпуса выключателя поз. номер 40GB P/N 140FL01D3 в результате попадания влаги и образования льда через пришедший в негодность кольцевой установочный уплотнитель.
    Причиной инцидента явилось несрабатывание сигнализации выпущенного положения передней стойки шасси в результате отказа концевого выключателя поз. номер 40GB P/N 140FL01D3 из-за разрушения его корпуса в результате попадания влаги и образования льда через пришедший в негодность кольцевой установочный уплотнитель.
    Конструкция концевых выключателей передней стойки ВС А-310 не позволяет производить проверку их технического состояния при оперативном ТО и это обстоятельство должно рассматриваться как конструктивно-производственный дефект ВС данного типа.
    

    21.01.2005 г. в районе г. Гуанчжоу (Китай) произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85752 ФГУАП "Дальавиа" (Дальневосточное ОУГАН ФСНСТ).
    На эшелоне 12000м произошло растрескивание покрывного слоя левого стекла фонаря кабины экипажа, которое продолжалось в процессе полета по всей площади стекла, значительно ухудшая видимость командиру корабля. Экипаж принял решение и произвел благополучную посадку в аэропорту Гуанчжоу. Действия экипажа согласно РЛЭ самолета ТУ-154М - правильные.
    На основании проделанных работ комиссия сделала вывод, что растрескивание покрывного слоя стекла Т54.02А не связано с нарушением в системе обогрева стекол и произошло из-за внутренних напряжений во внешнем слое изделия, которые возникли на этапе его изготовления, и, после значительной наработки на самолете, в результате снижения длительной прочности, привели к разрушительной деформации материала. Дефект на парке самолетов Ту-154Б, М достаточно распространенный, конструктивно-производственный.
    
    25.01.2005 г. в а/п Тюмень (Рощино) произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65082 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское УГАН ФСНСТ).
    После взлета, при уборке шасси экипаж обнаружил, что продолжает гореть красная лампа сигнализации промежуточного положения передней опоры. Экипаж произвел выпуск шасси от основной гидросистемы и выполнил посадку самолета в аэропорту вылета.
    По результатам работ, выполненных на воздушном судне ТУ-134 RА № 65082, а также учитывая конструктивные особенности работы кинематики шасси при уборке, комиссия определила:
    Техническими требованиями представленными "Минским авиаремонтным заводом" размер от оси отверстия под болт до упора на цилиндре 134А-4201-6 должен быть 21 мм. Размер головки болта по лыскам 41 мм, допустимый размер зазора между упорами болта 124-4200-511 и цилиндра не более 1.1 мм. Данными размерами обеспечивается надежная фиксация от проворачивания всего пакета соединения (болт-шайбы-гайка). В случае необходимости допускается подварка упоров болта с последующей механической обработкой.
    Фактически, на установленном, на ВС ТУ-134 RА № 65082 амортизаторе № 67810039 размеры составили:
    - от оси отверстия до упора 22,9 мм;
    - размер от оси болта до лыски головки, которой обеспечивался контакт с упором цилиндра составил 21,5 мм.
    Фактическая величина зазора в соединении составляла 1,4 мм.
    Таким образом, имеющийся в соединении зазор между упорами болта 124-4200-511 и цилиндра не обеспечивал фиксацию болта от проворачивания. Удержание от проворачивания обеспечивалось только силами трения между деталями соединения и проушинами цилиндра амортстойки.
    В процессе эксплуатации, при очередной уборке шасси 25.01.05, складывании подкоса и повороте нижнего звена произошел поворот всего пакета (болт-шайбы-гайка). При этом шайба 124-4200-507 своим концом (предназначенным для фиксации концов пружины) повернула петлю 124А-4200-12 до упора в звено подкоса, что не обеспечило положение петли для попадания в зев крюка замка убранного положения. Замок остался в открытом положении, что и было отмечено экипажем в виде не погасания красной лампы промежуточного положения ПОШ и подтвердилось расшифровкой носителей полетной информации.
    Цилиндр амортизатора № 67810039 имеет размеры в зоне проушин, не соответствующие техническим требованиям, а именно расстояние от центра отверстия под болт до упора вместо 21 мм составляет 22,9. Последний капитальный ремонт амортстойки произведен на Минском авиаремонтном заводе 26.05.03г. Дополнительно 18.02.04г., в связи с имеющимся в эксплуатации дефектом, на заводе производилась контрольная переборка амортстойки с заменой уплотнительных колец. После чего произведен возврат амортстойки в эксплуатационное предприятие и установка на ВС ТУ-134 RА № 65082. Согласно данной из АТБ ЗАО "Аэрофлот-норд" информации, при замене амортстойки болт поставлен из комплекта данной амортстойки. Маркировки принадлежности установленного болта данной амортстойки нет.
    При установке на данном цилиндре болта со стандартными размерами фиксация от проворачивания не обеcпечивается из-за выхода размера зазора за допустимые пределы.
    После взлета произошла не уборка передней опоры шасси из-за поворота петли подвески опоры в замке убранного положения.
    Поворот петли явился следствием проворачивания пакета (болт-шайбы-гайка) в соединении нижнего звена подкоса с цилиндром амортизатора в результате нарушения технических требований при сборке данного узла на АРЗ.
    

    30.01.2005 г. в а/п Домодедово произошел инцидент с самолетом Ил-96-300 RA-96009 ОАО а/к "Домодедовские АЛ" (ФСНСТ МТ РФ).
    В процессе руления на предварительный старт, экипаж приступил к выполнению проверки систем управления самолета и ВСУП согласно РЛЭ самолета ИЛ-96-300.
    После выпуска механизации на 25°/25° КВС произвел установку расчетного угла стабилизатора во взлетное положение в соответствии с таблицей 3.2-1 в РЛЭ (3.2. стр. 20) - 5,2°.
    При отклонении штурвальной колонки "от себя" и нажатии переключателя управления стабилизатором на "КАБР" - стабилизатор не отклонялся, что соответствовало РЛЭ.
    При отклонении штурвальной колонки "на себя" и нажатии переключателя управления стабилизатором на "ПИКР" - произошло перемещение стабилизатора на пикирование, что свидетельствует о том, что не сработала функция остановки стабилизатора при перемещении стабилизатора и руля высоты в противоположные стороны и сопровождаемое кратковременным (примерно 1,5 сек) появлением сигнальной информации желтого цвета, которую экипаж воспринял как "Стабилизатор, основное управление - отказ". При отпускании переключателя управления стабилизатором - прекратилось перемещение стабилизатора. Данная операция по проверке стабилизатора была повторена еще два раза, результат проверки повторялся аналогично предыдущей.
    В процессе выявления причин неисправности выявлен отказ КВ АМ-800к поз. 71-32/502 (его контакты "НЗ" постоянно замкнуты и при разнице углов между рулем высоты и стабилизатором более 2° не переводятся в положение "НО") и установлено, что при проверке системы управления стабилизатором при перемещении стабилизатора проходила сигнальная информация "Стабилизатор основное управление - нет резерва", но вследствие скоротечности (1,5 сек) была воспринята экипажем как "Стабилизатор основное управление - отказ".
    Причиной не срабатывания функции блокировки стабилизатора при перемещении руля высоты и стабилизатора в противоположные стороны явился отказ концевого выключателя АМ-800к поз. 71-32/502. КПН.
    
    01.02.2005 г. в а/п Шереметьево произошел инцидент с самолетом Ту-154Б RA-85579 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОУГАН ФСНСТ).
    После посадки и выключения реверса продолжало гореть табло "Створки реверса" СУ № 1. После охлаждения двигатель был выключен. При послеполетном осмотре обнаружено, что створки реверса СУ № 1 находятся в положении "Обратная тяга". ИТП а/п "Шереметьево" были выполнены работы согласно техническому акту и самолет был выпущен до базового аэропорта согласно ТЛГ от 01.02.2005г. и пункту 2.3 "Перечня допустимых отказов и неисправностей" РЛЭ.
    В а/п "Пулково", при выявлении причины не перекладки створок реверса СУ № 1 на "прямую тягу" была обнаружена негерметичность задней полости двуполостной проставки по сквозному отверстию для установки крепежного болта фланца под правым верхним силовым цилиндром, переставляющим створки реверса. Отсутствующий болт найден в капоте мотогондолы. На головке болта имеются следы контакта с контровочными элементами пластинчатого замка. Пластинчатый замок в подкапотном пространстве не найден. Согласно РТЭ, ТУ и Регламенту данное соединение разборке в процессе эксплуатации двигателя не подвергается.
    Причиной отворачивания болта явилась потеря контровочных свойств пластинчатого замка.
    Причиной неперекладки створок реверса 1 СУ явилось недостаточное давление воздуха в силовых цилиндрах, перемещающих створки из-за потери герметичности двуполостной проставки реверсивного устройства (КПН).
    

    02.02.2005 г. в а/п Алыкель (Норильск) произошел инцидент с самолетом Ту-204-100 RA-64018 ОАО Авиакомпания "Красноярские авиалинии" (Красноярское УГАН ФСНСТ).
    После посадки при развороте в кармане на 180° в конце ВПП экипаж доложил диспетчеру старта об отказе управления разворотом передней стойки шасси в режиме "Руление". Оставаясь на ВПП, был вызван тягач и самолёт отбуксирован на стоянку. В процессе осмотра ВС на концевых выключателях ВКП-В322 правой и левой амортстойках шасси, обнаружено невозвращение штоков КВ из обжатого положения в необжатое, со следами изморози и льда на них.
    В соответствии с алгоритмом СУС-16 для включения перехода из режима "Взлёт-посадка" на режим "Руление" необходимо выполнение следующих условий:
    - РУД меньше (равно) 59°;
    - передняя опора выпущена и обжата;
    - левая и правая опоры шасси обжаты;
    - интерцепторы убраны.
    Из перечисленных условий не выполнено требование по обжатию левой и правой опор шасси, а именно:
    - несрабатывание КВ (позиция S 21) правой опоры шасси на обжатие;
    - интерцепторы остались в выпущенном положении до выключения двигателей, что привело к невозможности включения режима "Руление";
    - выпуск интерцепторов и ВТ на V=52 км/час и их не уборка произошли в результате программного сбоя в работе БВУУ-1-5 АСШУ-204 в результате сочетания следующих факторов:
    - не снялся сигнал обжатия левой опоры шасси после взлёта из аэропорта "Домодедово";
    - не прошла РК обжатия правой опоры шасси после посадки. Причиной авиационного инцидента явился отказ управления передней стойкой шасси в режиме "Руление" в результате сочетания следующих факторов:
    - обмерзание концевых выключателей ВКП-В322 на левой и правой амортстойках обжатого положения шасси (позиция S12, S21);
    - конструктивно-производственного недостатка концевых выключателей ВКП-В322, выраженного в невозвращении штока КВ из обжатого положения в не обжатое из-за обледенения КВ при воздействии переменных величин температуры и влажности воздуха.
    
    07.02.2005 г. в а/п Нижневартовск произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65758 ОАО а/к "Самара" (Приволжское ОУГАН ФСНСТ).
    Выполнялся рейс по маршруту Самара - Нижневартовск. Предполётное техническое обслуживание и проверки экипажем на ВС выполнены в аэропорту Курумоч г. Самары. Замечаний по работе изделий ВС в процессе полёта не было.
    При выполнении 7.02.2005г. в а/п Нижневартовск предполётного технического обслуживания, при удалении снега с поверхности крыла, авиатехник обнаружил отсутствие крышки лючка топливного насоса № 3 левого полукрыла.
    Перед вылетом по маршруту Самара - Нижневартовск крышка лючка топливного насоса № 3 левого полукрыла была на своём штатном месте. При выполнении работ по осмотру крыла в а/п Нижневартовск комиссией были обнаружены следы маслянистой жидкости типа ПОЖ "Арктика" на кожухе топливного насоса № 3, что свидетельствует об уже имевшем место факте неплотного прилегания крышки лючка, т.е. уже был ослаблен крепёж крышки лючка к окантовке обшивки крыла.
    Комиссия по расследованию инцидента пришла к выводу что причиной потери крышки лючка топливного насоса № 3 левого полукрыла явилось некачественное выполнение работ по установке данной крышки лючка при выполнении работ по ТО в а/п "Самара" по замене топливного насоса № 3 левого полукрыла, ввиду недостаточной затяжки винтов крепления крышки данного лючка.
    

    10.02.2005 г. в а/п Екатеринбург (Кольцово) произошел инцидент с самолетом Ан-12 RA-11025 ЗАО ПО "Космос" (Центральное ОУГАН ФСНСТ).
    На исполнительном старте экипаж выполнил карту контрольных проверок, и после разрешения диспетчера в 4.00. UTC начал процедуру взлета с МК-262. Взлет выполнялся с тормозов.
    Разбег происходил строго по оси ВПП. По показаниям МСРП-12 на 3-ей секунде произошло падение давления масла по ИКМ на 4-м двигателе.
    На 4-ой секунде прошла разовая команда в РК флюгирования и вступила в работу система автоматического флюгирования. Скорость достигла 92 км/час и самолет начал резко уклоняться вправо. Отклонение педалей управления влево до упора и подтормаживание левой опоры шасси эффекта не дало. При отказе двигателя № 4 на скоростях разбега менее 140 км/час самолет не удерживается на ВПП даже при полном отклонении педалей и применении тормозов колес шасси (РЛЭ ВС Ан-12 п. 5.3.1 подпункт 3).
    КВС перевел РУДы на 0° по УПРТ (расшифровка параметров по МСРП-12-96) и включил "Рулежное положение" передней опоры для исправления бокового уклонения. Бортмеханик снял с промежуточного упора воздушные винты 1-й силовой установки, затем внутренних двигателей. Самолет продолжал уклоняться вправо и сошел на спланированную часть летного поля, при этом был сбит полосовой универсальный огонь № 7 светосигнального оборудования ИВПП-2.
    Пройдя 180 м по грунту спланированного участка летного поля, самолет остановился под углом 45° к осевой линии на ИВПП.
    Отказ двигателя № 4 и его самопроизвольное выключение с автоматическим флюгированием воздушного винта произошло по причине отказа топливного насоса агр. "888" вследствие его конструктивно-производственных недостатков.
    
    12.02.2005 г. в а/п Шереметьево произошел инцидент с самолетом А-320 VP-BWI ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ МТ РФ).
    В процессе запуска двигателей на экране "ЕСАМ" появилось сообщение об отказе двух вентиляторов рециркуляции воздуха в кабине. Выполнение процедуры "RESET" не восстановило работу системы, после чего экипаж принял решение о возврате на место стоянки.
    После высадки пассажиров было проверено состояние автоматов защиты на панели "АЗС" в цепи управления вентиляторов (левого и правого) рециркуляции воздуха в кабине. Автоматы защиты находились в выключенном положении (выбиты). Возвращение автоматов защиты "1HG" и "ЗHG" в исходное положение при включенной системе "RECIRCULATION" вновь привело к срабатыванию "АЗС". Проверка проходила при отключенной системе кондиционирования. При отключении одного вентилятора путем выключения "АЗС", второй вентилятор работал с признаками перегрузки (шум) с последующим "выбиванием" автомата защиты в течение короткого промежутка времени. Возникающие шумы (гудение) при работе двигателя вентилятора явились признаками неправильного подключения фаз переменного тока.
    Причиной отказа вентиляторов рециркуляции воздуха в кабине самолета А-320 № VP-BWI явилось нарушение технологии при производстве монтажных и проверочных работ после замены автомата защиты "1HG" ИАС ОАО "Аэрофлот - РАЛ".
    

Самолеты 4 класса

    08.02.2005 г. в а/п Ульяновск (Баратаевка) произошел инцидент с самолетом Як-18Т RA-44476 ГОУ ВПО Ульяновское ВАУ ГА (Приволжское ОУГАН ФСНСТ).
    В 15 полёте на Нб=400м после выпуска шасси от основной системы был обнаружен не выпуск правой стойки шасси, что подтверждалось не загоранием зелёного сигнализатора и невыходом механического указателя выпущенного положения стойки. При этом красный сигнализатор убранного положения правой стойки погас, что свидетельствовало об открытии замка убранного положения.
    Экипаж, в соответствии с РЛЭ Як-18Т, произвёл выпуск шасси от аварийной системы и приступил к снижению с Нб=400м до Нб=200м. После применения аварийной системы выпуск правой стойки проходил с некоторой задержкой.
    Проанализировав результаты проделанных работ, комиссия предположила, что при выполнении полётов в условиях низкой температуры (-10°С) и повышенной (80%) влажности наружного воздуха, в результате уборки и выпуска шасси в 13 и 14 полётах произошёл расход тёплого влажного воздуха из баллона основной системы на уборку-выпуск стоек шасси, что привело к образованию и замерзанию в 15 полёте конденсата влаги на дросселе и во внутренней полости аварийного клапана со стороны подвода воздуха от основной системы. Замёрзший конденсат влаги на дросселе основной системы, препятствуя прохождению воздуха в аварийный клапан и далее в полость выпуска цилиндра-подъёмника, явился причиной не выпуска стойки от основной системы.
    Задержка выпуска стойки от аварийной системы могла быть следствием временного несрабатывания аварийного клапана из-за наличия в нём замёрзшего конденсата, препятствующего перемещению резинового шарика клапана и прохождению воздуха из аварийной системы в полость выпуска цилиндра-подъёмника.
    Образование конденсата влаги в пневмосистемах самолётов типа Як-18 является их конструктивной особенностью и недостатком при эксплуатации этих систем в условиях низких температур и повышенной влажности наружного воздуха.
    
    10.02.2005 г. на п/п Каневка (Мурманская область) произошел инцидент с самолетом Ан-2 RA-07733 ООО "Мурманская авиационная компания" (Северо-Западное ОУГАН ФСНСТ).
    Взлёт и полёт ВС, по заявлению экипажа, проходил без отклонений и замечаний. При посадке на п/п Каневка с МКпос=140° в процессе пробега на удалении 100 м от посадочного "Т" произошёл обрыв хвостовой лыжи без повреждения силовых элементов фюзеляжа.
    В связи с отсутствием средств объективного контроля и очевидцев, наиболее вероятно, что при выруливании на ВПП а/п Ловозеро во время энергичного разворота самолёта произошёл поворот хвостовой лыжи на угол, превышающий расчетный. Этому способствовали неровности поверхности ВПП при рулении, что привело к выходу шкворня хвостовой опоры из зоны действия центрирующего механизма, обрыву страховочного амортизатора и дальнейшему развороту её на угол 180°. При этом положении хвостовой лыжи был произведён разбег и взлёт самолёта. В полёте хвостовая лыжа имела отрицательный угол к линии полёта в вертикальной плоскости.
    При посадке на п/п Каневка, вследствие нештатного положения лыжи с отклонением в вертикальной плоскости на отрицательный угол и в горизонтальной плоскости на угол до 180° от продольной оси самолёта, произошло её столкновение со снежным покрытием ВПП, приведшее к появлению нерасчётных нагрузок на конструкцию лыжи и её разрушению с последующим отделением от вилки хвостовой установки.
    При осмотре хвостовой опоры комиссией обнаружены следующие повреждения:
    На вилке хвостовой опоры отсутствует хвостовая лыжа. В ушках вилки оторванные кабаны хвостовой лыжи с частями разрушенных элементов конструкции (лонжерон, шпангоут, обшивка). Кабаны хвостовой лыжи в ушках вилки затянуты болтами с гайкой, гайки законтрены. Пружинный амортизатор хвостовой лыжи закреплен вильчатым болтом к вилке опоры с помощью болта и гайки, гайка законтрена. Болт, соединяющий амортизатор с хвостовой лыжей срезан. Ушки вилки хвостовой опоры деформированы.
    Осмотрена хвостовая лыжа. Следов усталостных разрушений не обнаружено. На обшивке, в районе узла крепления пружинного амортизатора, имеется трещина. Стенка шпангоута, в месте крепления узла, деформирована. Кабаны хвостовой лыжи отсутствуют с элементами силового набора. Следы деформации полоза и разрыв обода в районе шп. № 4, справа. Характер описанных разрушений свидетельствует о воздействии разовой нерасчётной нагрузки.
    

Вертолеты

    
    11.01.2005 г. в районе п.п. Носок (Красноярский край) произошел инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-22781 ОАО "Авиакомпания "Таймыр" (Красноярское УГАН ФСНСТ).
    Перед посадкой на посадочную площадку на высоте 400м, бортмеханик обнаружил загорание табло "Стружка пр. двиг." без изменения параметров контроля работы силовой установки, о чём было доложено командиру ВС. Посадка произведена благополучно.
    Комиссией по расследованию авиационного инцидента выполнен комплекс работ по выявлению причины срабатывания табло "Стружка пр. двиг.", составлен технический акт № 179-05Т на перелет вертолета Ми-8Т RA-22781 в базовый аэропорт "Дудинка".
    После чего вертолет благополучно выполнил полет по маршруту Носок - Дудинка в течение 01 час. 05 мин. и совершил благополучную посадку в а/п "Дудинка" без последствий для экипажа и ВС. Замечаний к техническому состоянию силовой установки не было, параметры контроля работы СУ соответствовали техническим требованиям.
    Комиссия и ОАО "УЗГА", учитывая определенность при выявлении неисправности считает, что появление единичной стружки между контактами СС-78, образовавшейся при соприкосновении металлических деталей уплотнения привода генератора ГС-18МО произошло в результате износа графитового покрытия.
    Срабатывание табло "Стружка пр. двиг." произошло по причине попадания между контактами СС-78 единичной волосовидной стружки, вызвавшей замыкание электрической цепи системы сигнализации. Образование единичной стружки произошло вследствие соприкосновения металлических деталей уплотнения привода генератора ГС-18МО после износа графитового покрытия данного уплотнения.
    Дефект конструктивно-производственный.
    
    02.03.2005 г. в н.п. Давыдово (Тамбовская область) произошел инцидент с вертолетом Ка-26 RA-19537 ООО "Авиапредприятие "Газпромавиа" (Центральное ОУГАН ФСНСТ).
    Выполнив авиационные работы, экипаж вернулся на оперативную точку "Давыдово". Заход на посадку был выполнен с курсом 300°. После зависания над площадкой КВС довернул вертолет против ветра на курс 240° и произвел посадку.
    Установив согласно РЛЭ вертолета Ка-26 ручку управления циклическим шагом на 1/3 вперед от нейтрали в продольном отношении, в поперечном отношении и педали нейтрально, КВС приступил к остановке винтов и выключению двигателей, выключив муфты несущих винтов. При уменьшении оборотов несущего винта до 22-24% по указателю командир вертолета заметил начавшиеся маховые движения лопастей и при оборотах 20% приступил к торможению несущих винтов, поставив рычаг управления тормозом несущих винтов в положение "Заторможено".
    После остановки винтов и выключения двигателей внешним осмотром были обнаружены повреждения (вмятины глубиной 5-6 мм) одной лопасти нижнего несущего винта и одной лопасти верхнего несущего винта.
    Инцидент с вертолетом Ка-26 RA-19537 произошел в результате соударения лопастей верхнего и нижнего несущих винтов при их остановке в условиях резкого порыва ветра.
    

Недостатки при наземном обеспечении и УВД

    
    07.01.2005 г. в районе н.п. Марково (Чукотский автономный округ) произошел инцидент с самолетом В-767 В2496 иностранной авиакомпании.
    В период с 04.40 до 06.07 UTС при полете на участке международной воздушной трассы Г212 МАРКОВО - ГАКРА на границе районов ответственности ВРЦ ЕС ОрВД Марково и РЦ ЕС ОрВД Магадан произошло нарушение установленного минимального интервала продольного эшелонирования при полете на одном эшелоне 10600 метров между ВС ССА 992 и UAL 889. Для предотвращения дальнейшего сокращения продольного интервала ВС ССА 992 был увеличен курс полета на 30°, изменен эшелон полета на 10100 метров, предназначенный для полетов в обратном (восточном) направлении, ВС уклонилось от оси МВТ более чем на 40 километров.
    Причинами нарушения порядка использования воздушного пространства РФ - нарушения норм продольного эшелонирования, произошедшего на границе районов ответственности ВРЦ Марково (РЦ Анадырь) и Магаданского РЦ ЕС ОрВД в районе ПОД ГОРАС между ВС ССА 992 и UAL 889 при полёте на одном эшелоне 10600 метров 07.01.2005г. явилось:
    1. Нарушение диспетчером ВРЦ Марково требований п.2.1 Технологии работы диспетчера ВРЦ совмещённого с КДП МВЛ Марково в части не ознакомления с суточным планом полётов, планами полётов на ВС, выполняющие международные полёты в период подготовки к дежурству.
    2. Нарушение диспетчером ВРЦ Марково требований п.4.2.8 Технологии работы диспетчера ВРЦ совмещённого с КДП МВЛ Марково в части непринятия мер по обеспечению минимального безопасного интервала продольного эшелонирования при наличии тенденции к сокращению интервала на одном эшелоне.
    3. Неготовность диспетчера ВРЦ Марково к действиям по обеспечению минимального безопасного интервала продольного эшелонирования в отсутствие у него метеорологической информации о наличии струйного течения на участке МВТ Г212 Марково - Горас - Чайбуха.
    Причиной нарушения правил вертикального эшелонирования при ОВД ВС рейса ССА 992 явилась выдача диспетчером сектора "Север" Магаданского РЦ ЕС ОрВД указания экипажу ВС ССА 992 следовать на эшелоне 10100м, предназначенном для полетов в обратном (восточном) направлении, в нарушение правил п. 100 Федеральных правил использования воздушного пространства РФ, п.30 Федеральных авиационных правил полетов в воздушном пространстве РФ, п. 5.8.6. НПП ГА-85, п.2.3, 5 ЕNR. 1.7.1. АИП РФ.
    Причинами отклонения за пределы международной воздушной трассы Российской Федерации, изменения маршрута полета иностранного воздушного судна явилось:
    1. Нарушение диспетчером сектора "Север" Магаданского РЦ ЕС ОрВД требований п.5.2.7, 6.4.7 НПП ГА-85, п.5.2.3 Правил и фразеологии радиообмена при выполнении полетов и УВД, п.4.1.5. Технологии работы диспетчера РЦ ЕС ОрВД Магадан сектор "Север" службы движения ЦУП филиала "Аэронавигация Северо-Востока" с функциями МДП, в части отсутствия передачи экипажу ССА 992 информации об отклонении от трассы, о месте ВС и не принятия мер по выводу его на линию заданного пути (трассу).
    2. Необоснованная выдача диспетчером сектора "Север" Магаданского РЦ ЕС ОрВД указания экипажу ВС ССА 992 на выполнение полета за пределами международной воздушной трассы Г212.
    

    20.01.2005 г. в а/п Екатеринбург (Кольцово) (Свердловская область) произошел инцидент с самолетом Ан-24РВ RA-47182 ОАО а/к "Уральские АЛ" (Уральское ОУГАН ФСНСТ).
    На аэродроме Нижневартовск проводились плановые работы по очистке спланированной грунтовой части летного поля 2-й очереди от снега шнекоротором с 9-00 до 15.00 UTC по согласованию с РПА.
    В 11.48 UTC спецавтомобиль застрял на удалении 15 метров от ВПП между 3-ей и 4-ой РД. Водитель шнекоротора по радиостанции попросил тягач для буксировки у начальника смены АС. В 12.01 шнекоротор был отбуксирован со спланированной части летного поля (время буксировки составило 13 минут). Начальник смены АС аэропорта Нижневартовск информацию службе движения о необходимости закрытия аэродрома не давал. Ближайший рейс произвел посадку в аэропорту Нижневартовск (рейс ТП-359 Москва - Нижневартовск) в 12.28 UTC по расписанию.
    Комиссия установила, что диспетчер КДП был на прослушивании частоты работы радиостанции между водителем шнекоротора и начальником смены АС и передал разговор руководителю полетов. РП в нарушение "Технологии взаимодействия службы движения с аэродромной и другими службами аэропорта Нижневартовск, обеспечивающих полеты", передал несогласованную с ответственным АС информацию: "У нас полоса занята по тех. причине до особого" в РЦ Сургута.
    В 11.56 UTC с аэродрома Екатеринбург "Кольцово" был произведен взлёт ВС Ан-24 RA-47182 авиакомпании "Уральские Авиалинии", выполнявшего рейс № 407 по маршруту Екатеринбург-Нижневартовск.
    В 11.57 UTC РПР "Кольцово" принял информацию от смежного диспетчерского пункта РЦ "Тюмень" о закрытии в 11.50 UTC аэродрома Нижневартовск до особого указания по техническим причинам и передал ее диспетчеру подхода и далее попытался уточнить у диспетчера РЦ "Тюмень" время закрытия, но определенного ответа не получил. Диспетчер подхода передал эту информацию диспетчеру круга.
    В 12.00 UTC диспетчер круга "Кольцово" передал полученную информацию экипажу ВС и запросил экипаж ВС Ан-24 RA-47182 решение, после чего КВС попытался уточнить насколько серьезные проблемы возникли на аэродроме назначения.
    Данной информацией диспетчер не обладал, так как не получил полной и точной информации от смежного диспетчера (РЦ Тюмень).
    В 12.00 UTC на высоте 1560м. экипаж прекратил набор высоты и КВС принял решение о возврате на аэродром вылета. Посадка была произведена в 12.11 UTC благополучно.
    В 12.18 UTC от диспетчера РЦ "Тюмень" поступила информация "Нижневартовск технически годен".
    Причиной возврата ВС явились несогласованные действия РП аэропорта Нижневартовск в нарушение "Технологии взаимодействия службы движения с аэродромной и другими службами аэропорта Нижневартовск, обеспечивающих полеты", который передал несогласованную с ответственным лицом АС информацию: "У нас полоса занята по тех. причине до особого" в РЦ Сургута, не уточнив время закрытия.
    
    25.01.2005 г. в а/п Домодедово произошел инцидент с самолетом Ил-86 RА-86078 ОАО а/к "Уральские АЛ" (Уральское ОУГАН ФСНСТ).
    После посадки руление ВС по МР до МС № 7 выполнялось под руководством машины сопровождения и передано авиатехнику ЗАО "АТБ Домодедово" для окончательной установки самолета на стоянку. В дальнейшем, при заруливании ВС на МС-7, при движении ВС по сигналам встречающего авиатехника произошло столкновение предкрылком левой плоскости ВС с телетрапом (ТЛТ).
    Авиатехником не проводилась оценка позиции телетрапа в соответствии с требованиями Приказа ЗАО МАД от 14.12.04г. и ее влияние на безопасность заруливания. В технологических документах АТБ по организации встречи ВС на МС, оборудованных ТЛТ, особенности работы авиатехника не установлены.
    В данном случае обнаружение авиатехником опасности столкновения ВС с ТЛТ и подача команды на остановку ВС практически совпали с моментом остановки ВС в штатных условиях по установленной для данного типа ВС разметке.
    В соответствии с требованиями документов при заруливании ВС на МС ТЛТ должен находиться в зоне "Место парковки телетрапа". Данное требование было не выполнено, по результатам проведенных замеров по следу движения колес ТЛТ, трап находился на удалении 7,65м от границы зоны парковки.
    Движение ВС производилось по разметке, момент столкновения с ТЛТ совпал с моментом остановки ВС в условиях штатной обстановки.
    Воздушное судно ИЛ-86 № 86078 а/к "Уральские авиалинии" получило следующее повреждение - четыре пробоины предкрылка размерами: 170х110мм, 100х70мм, 30х15мм, 10х10мм.
    Пассажирский трап ТВ 29/18-2 также получил повреждения.
    Столкновение стало возможным в результате совокупного воздействия следующих факторов:
    - не выполнение ответственным за встречу ВС специалистом (авиатехником) в полном объеме обязанностей по проверке состояния МС, оборудования МС на предмет создания помехи заруливанию ВС, ввиду отсутствия в технологических документах особенностей подготовки МС, оборудованных телетрапами, которые следует учитывать;
    - не своевременная оценка опасности столкновения с ТЛТ и подача сигнала на остановку ВС (момент остановки ВС по установленной для штатных условий разметке совпал с моментом столкновения с ТЛТ);
    - отсутствие в действующей Технологии обслуживания ВС телетрапами обязанностей оператора ТЛТ по контролю исходного положения ТЛТ (нахождение ТЛТ в парковочной зоне) перед заруливанием ВС на МС и принятию необходимых мер по перемещению ТЛТ в исходное положение для заруливания;
    - заснеженное состояние парковочной зоны МС затрудняло возможность установления факта нахождения ТЛТ вне парковочной зоны;
    - отсутствие взаимодействия специалистов ИАС и операторов телетрапов при обнаружении установки ТЛТ за пределами парковочной зоны перед заруливанием ВС на данную стоянку.
    
    08.02.2005 г. в а/п Пермь (Большое Савино) произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85669 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ МТ РФ).
    Перед выполнением рейса производилась буксировка ВС Ту-154 автомобилем КРАЗ под управлением водителя. После окончания буксировки к месту запуска двигателей, авиатехник подал команду водителю буксировщика для прекращения буксировки и команду КВС о постановке ВС на стояночный тормоз. Водитель остановил автомобиль путём нажатия педали сцепления, при этом не поставил рычаг переключения передач в нейтральное положение, и ожидал последующей команды на отъезд.
    Водитель, забыв о не выключенной передаче, начал отпускать сцепление для движения автомобиля. Вместо ожидаемого движения задним ходом, автомобиль начал движение вперёд. В результате чего произошло столкновение водила с передней стойкой ВС. Обнаружив повреждения на передней стойке ВС, специалисты ИАС приняли решение о буксировке его на МС для проведения детального технического осмотра.
    В результате столкновения буксировочного водила с передней стойкой ВС был повреждён трубопровод системы подтормаживания передних колёс шасси.
    Причиной повреждения ВС явилось нарушение Инструкции по эксплуатации и управлению а/м КрАЗ-255Б водителем при работе органами управления автомобиля в процессе отъезда от ВС.
    

Повреждения воздушных судов на земле

    
    04.01.2005 г. в а/п Внуково произошло ПВС самолета Ту-134 RA-65082 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское УГАН ФСНСТ).
    При коммерческом обслуживании ВС Ту-134 № 65082 автомашиной ЗИЛ-130, принадлежащей ЗАО "Внуково-Терминал", при подъезде задним ходом к правому заднему багажнику ВС была повреждена законцовка правого полукрыла.
    Руководитель подъездом-отъездом грузчик в это время направлялся к заднему багажнику ВС для его открытия. По его объяснению команду и разрешающих сигналов на подъезд автомашины ЗИЛ-130 в зону обслуживания ВС он не давал. Заметив не санкционированное начало движения автомашины ЗИЛ-130, он пытался принять меры на ее остановку: подачей сигналов и попыткой установки тормозной колодки под заднее колесо. Так как расстояние от законцовки крыла до автомашины было незначительное, то предотвратить наезд автомашины на ВС не представлялось возможным.
    По объяснению водителя, чтобы быстрее обслужить данный рейс (заканчивалась рабочая смена) он самостоятельно, без команды руководителя подъездом начал движение задним ходом к грузовому багажнику ВС Ту-134. Увидев сигналы, подаваемые грузчиком-руководителем подъезда на остановку автомашины ЗИЛ-130, водитель не выполнил команду.
    Результаты обследования показали, что водитель находился в нетрезвом состоянии.
    
    14.01.2005 г. в а/п Архангельск произошло ПВС самолета Ту-154Б-2 RA-85551 ЗАО "Аэрофлот-НОРД" (Архангельское УГАН ФСНСТ).
    Самоходный пассажирский трап на базе автомобиля УАЗ № 121, управляемый водителем ССТ и ЭА ОАО "Аэропорт Архангельск", отъезжая от ВС переезжал кабель аэродромного питания. Произошло зацепление кабеля за конструкцию автотрапа.
    Так как автотрап продолжал движение, то произошло разъединение разъема кабеля аэродромного питания из самолетного разъема ШРАП-400-ЗФ.
    В результате ШРАП-400-ЗФ получил незначительное повреждение в виде скола корпуса в зоне фиксатора, кроме того, был сломан пластмассовый корпус розетки кабеля аэродромного питания.
    Водитель автотрапа не заметил происшедшего и, не останавливаясь с места события, убыл в автопарк.
    Причиной повреждения ВС явилось нарушение водителем автотранспорта службы ССТ и ЭА пунктов 2.24 и 2.28 "Временной инструкции по организации движения автотранспорта и средств механизации на аэродроме Архангельск (Талаги), утвержденной приказом Генерального директора ОАО "Аэропорт Архангельск" от 24.12.04 № 251.
    Водитель осуществлял выезд из зоны обслуживания ВС без команды руководителя подъездом-отъездом службы отдела перевозок. В нарушение пункта 2.32 "Временной инструкции..." отсутствовал руководитель, ответственный за подъезд и отъезд автотрапа.
    
    22.01.2005 г. в а/п Сургут произошло ПВС самолета Ту-134 RA-65609 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское УГАН ФСНСТ).
    На стоянке произошел наезд на левую законцовку крыла самолета, автомобилем ГАЗ 2705, ОАО "Авиакомпании "ЮТэйр", управляемым водителем а/к.
    К данному воздушному судну автомобиль под управлением водителя двигался по установленному маршруту. При подъезде к 4-й стоянке водитель приступил к маневру "вправо", для установки автомобиля у знака "Т". При движении автомобиль въехал в зону обслуживания на стоянку № 3, где находился ТУ-134 RA-65609. Водитель, не обеспечив своевременную остановку автомобиля, произвел наезд на левую законцовку крыла самолета.
    В результате наезда автомобиля на законцовку левого крыла образовался излом с разрывом обшивки (слом 2-х разрядников статического электричества, кронштейна крепления разрядника к элерону).
    Причиной повреждения законцовки левого крыла самолета явилось:
    1. Нарушение п. 3.5 водителем "Временной инструкции по организации движения ВС, автотранспорта и средств механизации на аэродроме", утвержденной приказом генерального директора ОАО "Аэропорт Сургут" 21.01.05г. № 25а.
    2. Неосмотрительность водителя, несвоевременно остановившего автомобиль в установленном месте.
    
    15.02.2005 г. в а/п Домодедово произошло ПВС самолета В757 RA-73017 ООО авиакомпания "ВИМ-АВИА" (ФСНСТ МТ РФ).
    На МС-21 перрона аэропорта Домодедово при заправке водой ВС Б-757-200 № 73017 спецмашиной "Volvo-FL-6" под управлением водителя ЗАО "Ист Лайн Хэндлинг" и авиатехника ООО "Ист Лайн Текник" произошло повреждение обшивки фюзеляжа в зоне створки выпускного клапана.
    В процессе работы комиссией было выявлено, что панель управления подъемом/опусканием платформы спецмашины "Volvo-FL-6"  была покрыта слоем снега и льда, что привело к нечеткой работе тумблера управления подъемом/опусканием платформы машины. В результате этого, произошел самопроизвольный подъем платформы. Не возможность штатного управления подъемом платформы была выявлена авиатехником и водителем до начала работ, однако ими не были приняты меры для вызова исправной машины и прекращения работ.
    Водитель, управлявший спецмашиной, не прошел должного обучения в качестве оператора спецмашины Volvo-FL-6 и не обладал достаточными навыками, чтобы принять меры к аварийной остановке движения платформы нажатием специально предусмотренных выключателей (8Р6 или 5Р8), а также не осуществлял контроль процесса заправки на случай возникновения аварийной ситуации.
    Причиной ПВС явился самопроизвольный подъем платформы спецмашины Volvo-FL-6 вследствие значительного обледенения панели управления подъемом и отсутствие контроля за процессом заправки водой со стороны водителя спецмашины.