МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
УПРАВЛЕНИЕ ИНСПЕКЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

    
    
ИНФОРМАЦИЯ
О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА 9 МЕСЯЦЕВ И III КВАРТАЛ 2005 ГОДА

    
    
    Настоящий материал предназначен для специалистов предприятий организаций гражданской авиации Российской Федерации и имеет целью информирование о текущем состоянии безопасности полетов и отклонениях в работе авиатранспортной системы.
    Данные об эксплуатантах воздушных судов, с которыми произошли авиационные происшествия или инциденты, ЧП и ПВС, приведены по сведениям из базы данных "Воздушный транспорт РФ" на момент события.
    Использование приведенных сведений в материалах популярных изданий без согласования с Управлением инспекции по безопасности полетов Ространснадзора запрещается.
    
    

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РФ ЗА 9 МЕСЯЦЕВ 2005Г.

    В течение девяти месяцев 2005 года с гражданскими воздушными судами Российской Федерации произошло 5 авиационных происшествий (в том числе 4 катастрофы, в которых погибло 44 человека). За аналогичный период 2004 года произошло 10 авиационных происшествий, из которых 4 катастрофы и 6 аварий.
    Распределение авиационных происшествий по классам ВС представлено в таблице 1.1
    

Таблица 1.1

Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации
Российской Федерации за 9 месяцев 2005 г.

    
    
    Таким образом, по сравнению с аналогичным периодом 2004 года общее количество авиационных происшествий (АП) уменьшилось в 2 раза, аварийность на вертолетах снизилась в 2,7 раза. В то же время необходимо отметить возрастание аварийности на самолетах 1-3 класса - одна катастрофа (за 9 месяцев 2004 года АП на самолетах 1-3 класса не было). Количество АП на самолетах 4 класса уменьшилось в 2 раза по сравнению с отчетным периодом прошлого года.
    В настоящее время из пяти АП расследовано одно - катастрофа самолета Ан-2 в районе аэродрома Тура (информация об АП приведена в справке о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации РФ в первом полугодии 2005 года), остальные четыре АП находятся в стадии расследования. Однако, на основании анализа имеющейся информации можно сделать вывод, что два АП из четырех (по которым не закончено расследование) были связаны с недостатками в работе экипажей ВС (нарушение требований нормативных документов, регламентирующих летную деятельность).
    Распределение авиационных происшествий по эксплуатантам представлено в таблице 1.2
    

Таблица 1.2

Распределение авиационных происшествий по территориальным
управлениям Госавианадзора и подконтрольным им эксплуатантам

    За 9 месяцев 2005 года зарегистрировано 687 инцидентов, 6 ЧП и 54 повреждения воздушных судов на земле (за 9 месяцев 2004 года было зарегистрировано 686 инцидентов, 5 чрезвычайных происшествий и 44 повреждения воздушных судов на земле). Отмечается некоторое увеличение числа повреждений воздушных судов на земле по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Сведения о числе инцидентов и производственных происшествиях представлены в таблице 1.3
    

Таблица 1.3

Распределение авиационных инцидентов и производственных происшествий по
отдельным классам воздушных судов за 9 месяцев 2005 г.

2. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РФ В III КВАРТАЛЕ 2005Г.

    
    В течение III квартала 2005 года с гражданскими воздушными судами Российской Федерации произошло 2 авиационных происшествия (катастрофы, в которых погибло 7 человек). За аналогичный период 2004 года произошло 6 авиационных происшествий, из которых 1 катастрофа и 6 аварий.
    Распределение авиационных происшествий по классам ВС представлено в таблице 2.1     
    

Таблица 2.1

Общие данные о состоянии безопасности полетов
в гражданской авиации Российской
Федерации в III квартале 2005 г.

    
    По сравнению с аналогичным периодом 2004 года общее количество авиационных происшествий (АП) уменьшилось в 3 раза, аварийность на вертолетах снизилась в 2,5 раза, однако увеличилась тяжесть их последствий - 2 катастрофы по сравнению с одной в 2004 году.
    Распределение авиационных происшествий по эксплуатантам представлено в таблице 2.2
    

Таблица 2.2

Распределение авиационных происшествий по
территориальным управлениям Госавианадзора
и подконтрольным им эксплуатантам

    
    В III квартале 2005 года зарегистрировано 265 инцидентов, 2 ЧП и 23 повреждения воздушных судов на земле (за аналогичный период 2004 года было зарегистрировано 301 инцидент, 4 чрезвычайных происшествия и 16 повреждений воздушных судов на земле). Отмечается некоторое увеличение числа повреждений воздушных судов на земле по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Сведения о числе инцидентов и производственных происшествиях представлены в таблице 2.3
    
    

Таблица 2.3

Распределение авиационных инцидентов и производственных происшествий
по отдельным классам воздушных судов в третьем квартале 2005 г.

    
Авиационные происшествия

    
    12.02.2005 г. в районе аэродрома Далоа (Республика Кот д'Ивуар) произошла авария вертолета Ми-8МТВ RA-22168 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское УГАН).
    АПБЧЖ произошло при выполнении захода на посадку на ИВПП, не имеющую ночной маркировки, при освещении светом фар автомобилей.
    По информации экипажа в процессе снижения вертолет вошел в слой приземной дымки, после чего было принято решение прервать заход и уйти на второй круг, так как снижение ночью по данной глиссаде было не безопасным из-за нахождения ВС правее ВПП над местностью, имеющей воздушные препятствия в виде деревьев высотой до 25м. В процессе выполнения маневра по уходу на второй круг, по информации экипажа, произошла просадка вертолета с последующим столкновением с деревьями, падением его на землю и воспламенением. Наземным пожаром уничтожены средства объективного контроля.
    Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих наиболее вероятных факторов:
    - неудовлетворительная подготовка экипажа к выполнению задания по оказанию срочной медицинской помощи в ночных условиях;
    - неудовлетворительная организация обеспечения полетов на аэродроме Далоа командно-руководящим составом авиакомпании, обусловленная отсутствием на посадочной площадке метеоинформации, надежной радиосвязи и светотехнических средств, вследствие недостаточно полного договора на авиационное обслуживание с Заказчиком, заключенного руководством авиакомпании;
    - неудовлетворительный контроль экипажем высоты и скорости полета при заходе на посадку ночью из-за нарушений технологии работы и взаимодействия между членами экипажа;
    - неадекватные действия экипажа по прекращению снижения и уходу на второй круг, вследствие неконтролируемого снижения вне видимости земных ориентиров при возникновении "светового экрана";
    - отсутствие на аэродроме Далоа метеорологического обеспечения ночных полетов, стандартного освещения посадочной площадки в ночное время, аэродромных средств навигации, посадки и УВД;
    - не выполнение руководством компании периодического анализа договора (контракта) на авиационное обслуживание за рубежом на соответствие целям и задачам;
    - компании в области обеспечения безопасности полетов в соответствии с требованиями системы качества АК "Ютэйр".
    

    16.03.2005 г. в районе аэродрома Варандей (Ненецкий автономный округ) произошла катастрофа самолета Ан-24РВ RA-46489 ООО "Региональные АЛ" (Западно-Сибирское).
    При выполнении визуального захода на посадку экипаж в условиях полета над заснеженной безориентирной местностью при ярком солнечном свете, не установив надежного контакта с заснеженной ИВПП, преждевременно начал снижение с высоты 250 метров.
    В процессе вывода самолета из 4-го разворота на посадочный курс (при правом крене около 20°) на высоте менее 100 м экипажем был энергично отклонен руль направления влево на 21°. В условиях развития скольжения самолета, увеличения лобового сопротивления, отсутствия контроля за поступательной скоростью, произошло сваливание самолета на высоте около 20 м и скорости около 150 км/час.
    В результате АП погибло 28 человек (в том числе 2 члена экипажа).
    Расследование продолжается.
    
    18.08.2005 г. в р-н а/п Нефтеюганск (Тюменская область) произошла катастрофа вертолета Ми-8 RA-22634 ЗАО а/к "Арго" (Приобское УГАН).
    Экипаж вертолета Ми-8 выполнял авиационные работы по обслуживанию ОАО "Сибнефтепровод". Маршрут полета: пл. Каркатеево - 64-65 - СГП-253 км по нефтепроводу до 233 км нефтепровода. Последний пункт вылета 253 км нефтепровода.
    На удалении 4 км от а/п Нефтеюганск вертолет столкнулся с подвеской Ка-32 RA-31010 ОАО "Нефтеюганский ОАО", выполнявшего транспортно-связной полет (перевозка груза на внешней подвеске) по маршруту: Нефтеюганск - п.п. Пойковская.
    В результате АП погибли три члена экипажа, один пассажир скончался по дороге в больницу, два пассажира имеют травмы различной степени тяжести.
    Расследование продолжается.
    
    03.09.2005 г. при выполнении работ по трелевке леса в районе н.п. Гадхада (Республика Малайзия) произошла катастрофа вертолета Ка-32 RA-31602 авиакомпании ЗАО "Авиалифт Владивосток" (Дальневосточное УГАН).
    Полеты выполнялись в простых метеоусловиях. На 28 минуте полета, после укладки очередного бревна, экипаж выполнил сброс ("тактический") подвески (длина подвески - 80 метров) и, по показаниям очевидцев (инженеров авиакомпании, производивших техническое обслуживание, а также рабочих), направился в сторону посадочной площадки у заправочной станции. Через несколько секунд полета (примерно через 200 метров) вертолет начал снижаться и с большой вертикальной скоростью столкнулся с поверхностью земли на небольшой песчаной отмели правого берега горной речки. В результате удара вертолет полностью разрушился и сгорел, все члены экипажа (3 человека) погибли.
    Расследование катастрофы проводится комиссией Департамента гражданской авиации Малайзии.
    

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА

    
    В течение третьего квартала 2005 года на самолетах 1-3 класса произошло 231 инцидент. За аналогичный период 2004 года произошло 264 инцидента.
    Из общего числа инцидентов 23 произошло вследствие недостатков в работе экипажей ВС, 166 явились следствием отказов авиационной техники в полете, 17 произошли из-за недостатков в работе наземных служб обеспечения полетов, 17 - из-за столкновений с птицами и 8 - по иным причинам.
    

3.1. Ошибки и нарушения в работе экипажей самолетов 1-3 класса

    
    Наибольшее количество инцидентов, связанных с недостатками в работе летного состава (8 из 23) произошли вследствие выкатываний ВС за пределы ВПП и схода с РД в процессе руления. Кроме того, один инцидент явился следствием посадки вне намеченной зоны. Обращают на себя внимание так же 3 инцидента, явившиеся следствием столкновений с препятствиями при рулении.
    Полет при погоде ниже установленного метеоминимума привел в отчетном периоде к четырем инцидентам, грубое приземление - к двум. Неправильная эксплуатация авиационной техники привела также к 2 инцидентам.
    По одному инциденту произошло вследствие отклонения от плана полета, срабатывания системы TCAS из-за невыдерживания рекомендованной вертикальной скорости, посадка на незапланированном аэродроме в результате ухудшения здоровья члена экипажа в полете.
    Описание наиболее характерных инцидентов, расследование которых закончено, приведено в Приложении к данной информации.
    

3.2. Отказы авиационной техники на самолетах 1-3 класса

    
    С отказами авиационной техники в полете в третьем квартале 2005 года было связано 166 инцидентов. Распределение по типам ВС и видам отказов приведено в таблице 3.1.
    

Таблица 3.1.

Распределение инцидентов, связанных с отказами техники, по типам ВС
и типам откатавших систем

         
    Наибольшее количество отказов, произошло из-за неисправности систем воздушных судов, в том числе шасси, а также двигателей.
    Из общего числа отказов техники 16 произошли вследствие конструктивно-производственных недостатков, 4 - недостатков в работе специалистов инженерно-авиационной службы, 3 - недостатков при ремонте на авиаремонтном заводе. Остальные инциденты находятся в стадии расследования, отказавшие агрегаты отправлены на исследование с целью установления причины отказа.
    

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 4 КЛАССА

    
    На самолетах 4 класса за период июль-сентябрь 2005 года произошло 8 инцидентов. За аналогичный период 2004 года произошло 9 инцидентов и 1 авария.
    7 инцидентов произошло с самолетами Ан-2 и 1 с самолетом Ан-3. Из общего числа инцидентов 2 произошли из-за недостатков в работе экипажей ВС, 4 - вследствие отказов авиационной техники в полете и 2 - из-за недостатков в наземном обеспечении полетов.
    

5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ

    
    В третьем квартале 2005 года с вертолетами произошли 2 катастрофы, в которых погибло 7 человек (6 членов экипажа и 1 пассажир) и 26 инцидентов. В третьем квартале 2004 года зарегистрировано 5 авиационных происшествий, в том числе 1 катастрофа, в которой погибло 16 человек, и 21 инцидент.
    Из общего числа инцидентов 6 произошло из-за ошибок и нарушений в работе экипажей, остальные явились следствием отказов авиационной техники в полете.
    Связанные с ошибками и нарушениями экипажей ВС инциденты произошли по следующим причинам:
    - грубая посадка и столкновение с препятствиями на посадке - 2;
    - потеря связи с ВС вследствие нарушения экипажами правил ведения радиообмена - 2;
    - отклонение от плана полета - 1;
    - столкновение подвески с другим вертолетом из-за недостаточной осмотрительности экипажей - 1.
    Инциденты, связанные с отказами авиационной техники в полете по типам отказов приведены в таблице 5.1:
    

Таблица 5.1

Инциденты, связанные с отказами
авиационной техники в полете

    Описание наиболее характерных инцидентов из числа тех, расследование которых закончено, приведено в Приложении.
    

6. БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ И УВД
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

    
    С недостатками в работе наземных служб обеспечения полетов в третьем квартале 2005 года было связано 18 инцидентов, 23 повреждений воздушных судов на земле и 2 чрезвычайных происшествий (в одном из которых погиб 1 человек).
    Из общего числа повреждений воздушных судов на земле 17 произошли вследствие недостатков в работе служб наземного обеспечения полетов, приведших к столкновению транспортных средств с ВС, 2 - вследствие столкновения с другими воздушными судами, осуществляющими руление, вследствие недостаточной осмотрительности экипажей, 2 - повреждения транспортными средствами сторонних организаций и 2 - повреждения при обслуживании в иностранных аэропортах.
    Распределение событий, связанных с недостатками в наземном обеспечении полетов по службам приведено в таблице 6.1
    

Таблица 6.1.

Распределение по службам событий,
связанных с недостатками в наземном обеспечении

    
    Все инциденты, связанные с недостатками в работе службы УВД, произошли вследствие срабатывания системы TCAS из-за несоблюдения интервалов и правил смены эшелонов. Всего в отчетном периоде таких случаев было 3, 2 из них зарегистрированы как 4 инцидента согласно правилам расследования.
    Инциденты, связанные с недостатками в работе службы ГСМ, произошли из-за заправки воздушных судов некондиционным топливом.
    Инциденты, связанные с недостатками в работе службы авиационной безопасности, произошли вследствие нахождения на ВПП людей и животных, из-за чего заходившие на посадку ВС уходили на второй круг.
    Информация о наиболее характерных инцидентах с гражданскими воздушными судами Российской Федерации, происшедших в июле - августе 2005 года приведена в приложении к информации о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации за 9 месяцев и III квартал 2005 года.
    

ПРИЛОЖЕНИЕ К ИНФОРМАЦИИ
О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА 9 МЕСЯЦЕВ И III КВАРТАЛ 2005 ГОДА

    
    
    В настоящем приложении приводится информация о наиболее характерных инцидентах с гражданскими воздушными судами Российской Федерации, происшедших в июле - сентябре 2005 года.
    
    

Информация о наиболее характерных инцидентах с гражданскими
воздушными судами за июль-август 2005 года

Недостатки в работе летного состава (самолеты 1-3 класса)

    
    14.07.05 г. в р-н ОПРС Черусти произошел инцидент с самолетом Ил-86 RA-86114 ОАО а/к "Уральские АЛ" (Уральское ОУГАН ФСНСТ).
    14.07.05г. при УВД ВС Ил-86 № 86114, рейс СЖР 265 и ВС Ту-134 № 65087, рейс ЦГИ 9687 произошло срабатывание ТКАС на ВС Ил-86 в секторе "Москва - подход 8" АДЦ МЦ АУВД.
    Экипаж ВС Ил-86 № 86114 выполнял рейс СЖР 265 Домодедово - Екатеринбург и следовал по маршруту Дакло - ОПРС Черусти в наборе эшелона 5700м.
    Экипаж ВС Ту-134 № 65087 выполнял рейс ЦГИ 9687 Шереметьево - Акмола и следовал по маршруту ОПРС Челобитьево - ОПРС Марьино - ОПРС Черусти в наборе эшелона 6300м.
    В 18.39.05 экипаж ВС Ил-86 № 86114 доложил о срабатывании ТКАС и выполнении снижения по ее команде.
    Интервал вертикального эшелонирования между ВС в момент события составил около 600м.
    По заключению комиссии срабатывание ТКАС на ВС Ил-86 № 86114 произошло в сочетании следующих факторов:
    - невыполнение экипажем ВС Ил-86 рекомендаций при эксплуатации БСПС в части ограничения вертикальных скоростей при подходе к заданному эшелону;
    - особенностей работы БСПС.
    
    10.08.05 г. в а/п Внуково произошел инцидент с самолетом Ту-154Б RA-85437 ЗАО а/к "Карат" (Татарское УГАН ФСНСТ).
    В процессе занятия исполнительного старта, КВС была дана команда на выпуск закрылков в положение 28 град. В этот момент от штурмана поступил доклад "Сигнализации выпуска предкрылок нет". КВС, приняв отблеск солнечного света за горящее красное табло "Предкрылки выпущены" продолжил процедуру к выполнению немедленного взлета. При увеличении режима двигателям близкого к "Номинальному", сработала звуковая сигнализация, и продолжало гореть красное табло "К взлету не готов". Экипаж прекратил выполнение задания и зарулил на стоянку.
    В процессе расследования данного инцидента установлено, что во время кратковременной стоянки между полетами, выполняемыми одним тем же экипажем, инженерно-технической службой авиакомпании проводились работы, связанные с выпуском и уборкой предкрылков в ручном режиме. После чего, колпачок "Выпуск предкрылков" не был установлен на защелку, хотя и находился в прикрытом состоянии, что затрудняло оценку его положения на "защелке" со стороны экипажа. Отсутствие доклада о проводимых работах на ВС со стороны инженерно-авиационной службы экипажу ВС, привело к ослаблению его бдительности в контроле за подготовкой панелей кабины самолета к выполнению полета.
    По заключению комиссии причиной авиационного инцидента с самолетом Ту-154 RA-85437 явилось невыполнение экипажем ВС требований п.п.4.1.6 и 4.1.3. подпункт "С" РЛЭ, приведшее к невыпуску предкрылков в режиме совмещенного управления закрылками, стабилизатором и предкрылками, из-за блокировки системы выпуска предкрылков, возникшей в результате незакрытия на верхнем электрощитке пилотов защитного колпачка ручного управления перемещения предкрылками, оставленного техником самолета в полуоткрытом положении в период проверки механизации при обслуживании ВС.
    

    14.08.05 г. в Екатеринбург (а/п Кольцово) произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85807 ОАО а/к "Уральские АЛ" (Уральское ОУГАН ФСНСТ).
    При выполнении посадки в аэропорту Кольцово произошло выкатывание ВС за пределы ИВПП 26 лев, МК пос. 262, в конце полосы на удаление 20 м от торца.
    В процессе расследования авиационного события, комиссия установила, что посадка ВС Ту-154М RA-85807 производилась на ИВПП 26 левую (МКп = 262°), днем в простых метеоусловиях. Пилотирование осуществлял 2-ой пилот, что было определено КВС в процессе предпосадочной подготовки и подтверждено при проведении опроса членами экипажа.
    До пролета порога ИВПП, в 01 ч 41 мин 14 сек по команде второго пилота режим работы двигателей увеличивался с 82-84% ВД до 86% ВД, после чего через 4 сек КВС была дана команда на уменьшение режима работы двигателей до 82-84%.
    В 01 ч 41 мин 22 сек второй пилот начал выравнивание самолета, которое было закончено на высоте 4 м. При этом режимы работы двигателей оставались без изменений, т.е. (82-84%), что не соответствовало требованиям РЛЭ ВС ТУ-154М п.4.7.1.(4).
    В процессе выполнения посадки в течение 16 сек произошло зависание самолета над ИВПП с плавным уменьшением высоты и скорости полета.
    В 01 ч 41 мин 29 сек бортинженером, по команде КВС, был установлен малый газ (за 10 секунд до приземления).
    В 01 ч 41 мин 39 сек произведена посадка ВС на удалении 1500 м от перенесенного порога ИВПП при этом: Vп = 237км/час, Ny - 1,15. Угол тангажа 2,3°. С этого момента активное управление производилось КВС, при этом посадочный угол тангажа сохранялся неизменным в течение 5 секунд, затем плавно начал уменьшаться.
    В 01 ч 41 мин 42 сек по команде КВС были переведены РУР двигателей 1 и 3 в положение "реверс включен".
    В 01 ч 41 мин 45 сек, КВС были выпущены средние интерцепторы, внутренние интерцепторы выпустились автоматически через 3 секунды после выпуска средних интерцепторов, в это же время по МСРП проходит разовая команда "обжатие шасси".
    В 01 ч 41 мин 51 сек, на V = 179 км/ч двигатели 1 и 3 вышли на максимальный реверс по оборотам, и произошло обжатие левых тормозных педалей на полный ход, при этом расчетная дистанция, пройденная ВС от порога ИВПП - составила 2210 м.
    Дальнейший пробег ВС до полной остановки происходил на максимальном реверсе при полном обжатии левых тормозных педалей. Аварийное торможение не применялось.
    В 01 ч 42 мин 11 сек ВС было остановлено на асфальто-бетонной отмостке свободной зоны ИВПП, в 20 метрах за ограничительными огнями по основным пневматикам шасси.
    Выключение двигателя № 2 выполнено бортинженером через 10 секунд после выключения реверса, а выключение двигателей 1 и 3 - после остановки ВС. Проведенный опрос членов экипажа, изучение материалов, расшифровки средств полетной информации и другой документации позволили сделать вывод в том, что экипажем не была оценена степень значительного перелета ВС и возможность дальнейшего выкатывания самолета за пределы ИВПП. Вследствие этого командиром ВС не были приняты своевременные меры по сокращению дистанции пробега и остановке в пределах рабочей части полосы.
    Комиссией установлено, что причиной выкатывания самолета за пределы ИВПП явилось невыполнение экипажем рекомендаций, изложенных в п.п.4.7.1.(4) - 4.7.1(6), 4.7.1.(8); 4.7.1.(9) РЛЭ ТУ-154М:
    - малый газ двигателям установлен поздно (через 10 секунд после пролета Н = 6-4 м);
    - допущено длительное выдерживание самолета над ИВПП до приземления;
    - несвоевременно включен реверс тяги двигателей (через 3 секунды после касания);
    - несвоевременно выпущены средние интерцепторы в ручном режиме (через 6 секунд после касания);
    - торможение самолета начато КВС поздно (через 12 секунд после приземления).
    

Отказы авиационной техники в полете
(самолеты 1-3 класса)

    
    10.07.05 г. в а/п Толмачево произошел инцидент с самолетом А-310 F-OGYQ ОАО а/к "Сибирь" (Западно-Сибирское ОУГАН).
    После набора эшелона Н = 10600м сработала сигнализация EXESS CAB ALT (превышение высоты в кабине). При этом пассажирские кислородные маски не выпадали.
    Экипаж надел кислородные маски и принял решение на снижение до безопасной высоты с докладом диспетчеру. В процессе снижения высота в кабине не превышала 12200 футов. После получения прогнозов и фактической погоды было принято решение следовать на запасной а/п Толмачево. Посадка в простых метеоусловиях произведена благополучно.
    В результате осмотра ВС назначенной комиссией было установлено, что положение клапана системы вентиляции отсека авионики 75HR Valve Overboard Extract 133STA1710 отличается от штатного для данных условий.
    По заключению комиссии причиной срабатывания сигнализации явилось падение давления воздуха в кабине ВС до величины, соответствующей высоте в кабине 9550 ft = 2911 м.
    Падение давления воздуха в герметичной кабине явилось следствием его повышенной утечки через клапан сброса воздуха из отсека авионики из-за неисправности самого клапана в сборе 75HR Valve Overboard Extract 133STA1710 p/n VST 165D, s/n 90 (увеличенной величины пропускного сечения в деактивированном положении).
    
    16.07.05 г. в р-не Норильска произошел инцидент с самолетом Ту-134А-3 RA-65845 ОАО "Сибавиатранс" (Красноярское УГАН).
    Через 35 мин полета, на высоте 9100 м, экипажу от бортпроводника поступила информация о трещине на стекле в районе кресел 9А,Б (левый борт). Бортмеханик по указанию КВС произвел осмотр стекла иллюминатора и определил образование трещины на внешнем силовом стекле иллюминатора в горизонтальном направлении. После доклада бортмеханика КВС принял решение о возврате в аэропорт Норильск.
    На основе опыта эксплуатации и статистических данных комиссией сделан вывод, что причина образования трещины на стекле - концентрация напряжений в результате неоднородности материала и резкого изменения температуры по толщине стекла, неравномерное распределение внешних сил, действующих со стороны кабины от избыточного давления наддува и реакции фюзеляжа в месте контактной поверхности.
    
    28.07.05 г. в р-не Новосибирска произошел инцидент с самолетом Ил-86 RA-86092 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОУГАН).
    Через 22 минуты полета на высоте 7424 м в кабине экипажа сработали ЦСО, мнемосигнализатор "3 Г/С", табло "ОТКАЗ Г/С-3". Уровень гидрожидкости в гидросистеме № 3 по указателю уровнемера УПГ-8 снизился до нуля. По команде КВС были отключены насосы гидросистемы № 3, что подтверждается в расшифровке записей МСРП-256. Экипаж продолжил полет до аэропорта назначения.
    В процессе осмотра самолета и его систем после посадки в аэропорту Пулково обнаружены следы гидрожидкости НГЖ на капотах СУ № 3 и на двигателе в подкапотном пространстве. При поиске места негерметичности обнаружена течь гидрожидкости по кольцевой трещине на резьбовой части проходника ввертного, черт. № 86.786.019 блока обратных клапанов линии нагнетания от нижнего насоса НП-108.
    По заключению комиссии причиной негерметичности проходника ввертного, черт. № 86.786.019 явилось появление в нем усталостной трещины.
    

    30.07.05 г. в а/п Уфа произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65040 ФГУП а/к "Башкирские авиалинии" (Приволжское ОУГАН).
    При выполнении рейса, на снижении перед посадкой в а/п Уфа, при выпуске шасси не закрылись задние створки правой гондолы шасси.
    При осмотре агрегатов шасси правой амортстойки обнаружено рассоединение уха нижнего штока цилиндра управления задними створками. При осмотре цилиндра управления створками обнаружена коррозия резьбового соединения уха черт. № 124А-4106-123 и штока черт. № 124А-4106-118, и погнутость направляющего хомута фиксации цилиндра управления створками. Рассоединение уха со штоком произошло в результате ослабления резьбового соединения "ухо-шток" под действием коррозии и действующего на данное соединение значительного усилия при уборке створок. Погнутость направляющего хомута обусловлена тем, что при рассоединении уха со штоком все усилие при уборке задних створок (приблизительно 2500 кг) передавалось через хомут.
    По заключению комиссии причиной коррозии явилось разрушение антикоррозионного покрытия резьбового соединения "ухо-шток" цилиндра управления створками 124А-4106-100 в процессе длительной эксплуатации при отсутствии специальных указаний по его контролю при ТО и при продлении ресурса.
    
    01.08.05 г. в а/п Шереметьево произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85643 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ МТ РФ).
    После запуска двигателей в процессе руления ВС на предварительный старт (режим работы двигателей "малый газ") сработала сигнализация "Вибрация велика" и "Неисправность двигателя № 2". В сложившейся ситуации экипаж выключил двигатель № 2 и принял решение о возврате на МС.
    На МС в а/п Шереметьево для определения причины загорания табло "Вибрация велика" и "Неисправность двигателя № 2" ИТП АТЦ совместно с представителем НПО "Сатурн" рассмотрел результаты расшифровки ССПИ, разовая команда "Вибрация велика" и "Неисправность двигателя № 2" присутствует.
    Проделанные работы подтвердили отсутствие признаков внутреннего разрушения двигателя и свидетельствовали о том, что двигатель № 2 исправен, а выключение его экипажем в процессе руления на предварительный старт вызван скрытой неисправностью в аппаратуре системы измерения вибрации ИВ-50П (ложным срабатыванием аварийных табло).
    По заключению комиссии причиной загорания табло "Вибрация велика" и "Неисправность двигателя № 2" явился кратковременный отказ электронного блока БЭ-30-2.
    

Самолеты 4 класса

    
    08.07.05 г. в а/п Среднеколымск произошел серьезный инцидент с самолетом Ан-2 RA-33395 ГУП а/к "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) УГАН ФСНСТ).
    Получив разрешение КДП, экипаж произвёл запуск двигателя и начал руление на исполнительный старт с курсом взлета 210°. При рулении по ГВПП, на удалении 900 метров от торца ГВПП МК пос.=030° началась неустойчивая, с падением мощности и последующим самовыключением, работа двигателя. КВС закрыл "стоп-кран" двигателя.
    По заключению комиссии неустойчивая работа двигателя с падением мощности и последующим самовыключением двигателя явилась следствием заправки ВС некондиционным топливом.
    
    23.07.05 г. в районе н.п. Усть-Уса произошел инцидент с самолетом Ан-2 RA-17996 ФГУ "Центральная база авиационной охраны лесов "Авиалесоохрана." (ФСНСТ МТ РФ).
    На высоте 200 м появилась тряска двигателя с потерей мощности. В виду невозможности продолжать полёт, КВС принял решение выполнить вынужденную посадку на площадку, подобранную с воздуха. По объяснению экипажа, из-за дефицита времени доложить диспетчеру УВД о производстве вынужденной посадки экипаж не успел, чем нарушил требования пунктов 8.2.11.1., 11.З.2., 11.3.8. НПП ГА-85. Вместе с тем, в задании на полет летчика-наблюдателя время с момента тряски двигателя до момента посадки значится 10 мин.
    В нарушение п.8.2.11.3. НПП ГА-85 экипаж ВС, связавшись с диспетчером а/п Усинск по телефону, не сообщил о факте вынужденной посадки и ее причине. Прибывший на место посадки самолета специалист ИАС филиала ФГУ "Авиалесоохрана" г.Владимир, в нарушение п. 3.4.4 ПРАПИ ГВС в Российской Федерации, в отсутствии комиссии самостоятельно приступил к выяснению причины тряски двигателя, определив неисправность переднего высоковольтного провода 62-21-88 и задней свечи зажигания СД-48 БСМ третьего цилиндра двигателя АШ-62ИР, произвел их замену. Убедившись в нормальной работе двигателя, авиатехник сделал заключение о готовности ВС к выполнению полета. На основании этого заключения, в нарушение пунктов 8.2.11.4 НПП ГА-85, 3.4.4. ПРАПИ-98, экипаж принял решение на вылет для продолжения выполнения задания.
    Проведенные исследования подтвердили: обрыв высоковольтного провода в месте пайки центральной жилы и контактной пластины, а также неисправность свечи зажигания привели к полному отказу в работе 3-го цилиндра, с последующим падением мощности двигателя и его интенсивной тряске.
    По заключению комиссии вынужденная посадка в районе н.п. Усть-Уса произошла вследствие тряски двигателя АШ-62 ИР из-за полного отказа в работе третьего цилиндра. Отказ цилиндра произошел в результате совпадения двух факторов:
    - обрыв переднего высоковольтного провода 62-21-88 в месте соединения центральной жилы и контактной пластины вследствие некачественной пайки. Сопутствующей причиной обрыва явилась высокая температура и повышенная вибрация в двигательном отсеке самолета;
    - неисправность задней свечи зажигания СД-48БСМ цилиндра № 3.
    

Вертолеты

    
    
    06.07.05 г. в районе вертодрома Лятнор произошел инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-24157 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское УГАН ФСНСТ).
    Через 04 мин 15 сек после взлёта, на высоте 250 м., в крейсерском полёте сработал 2 раза речевой информатор: "РИ-65" "Борт 24157, пожар в отсеке правого двигателя". Одновременно с этим загорелись: красное табло - "Пожар в отсеке правого двигателя", оранжевое табло - "Сработали баллоны автоматической очереди" и жёлтое табло - "Кран открыт". На плёнке БУР-1-2Ж зафиксирована команда: "Пожар в отсеке правого двигателя в течение 1 мин.
    Бортмеханик, после срабатывания ППС, нажал кнопку "Выкл. сигнализации пожара", проконтролировал, по команде КВС, наличие пожара. Визуально пожар обнаружен не был. Табло "Пожар в отсеке правого двигателя" и "Кран открыт" погасли.
    КВС решил не выключать правый двигатель, предполагая, ложное срабатывание сигнализации о пожаре и, в отсутствии уверенности в возможности выполнения горизонтального полёта на одном двигателе, произвести посадку на площадку вылета.
    Посадка на площадку вылета была произведена благополучно.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что загорание светосигнальных табло "Пожар в отсеке правого двигателя", "Сработали баллоны автоматической очереди", "Кран открыт" ППС правого двигателя произошло вследствие прохождения одноимённых разовых команд. Эти команды сформировались из-за снижения сопротивления изоляции электроцепей 1, 2, 3-ей групп ДЛС ППС правого двигателя при попадании влаги в ШР п. 1006, вследствие намокания матерчатой изоляционной обмотки проводов, что привело к выдаче ложного сигнала блоком ССП-ФК-БИ о пожаре в отсеке правого двигателя.
    
    07.07.05 г. в а/п Владивосток произошел инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-22669 ОАО "Владивосток Авиа" (Дальневосточное ОУГАН ФСНСТ).
    Экипаж выполнял полеты по десантированию парашютистов в районе а/п Владивосток.
    При выполнении 4-го полета, на снижении, на высоте 1300 м сработала световая и звуковая сигнализация о пожаре в отсеке КО-50 и произошло автоматическое включение первой очереди противопожарной системы в отсек обогревателя. Ввиду того, что после автоматического включения первой очереди пожаротушения сигнализация о пожаре продолжала работать, экипаж воспользовался второй очередью пожаротушения, включив ее вручную. После чего экипаж произвел визуальный контроль отсека обогревателя и доложил о ложном срабатывании противопожарной системы вертолета службе УВД.
    Комиссией по расследованию установлено, что причиной авиационного инцидента явилось ложное срабатывание противопожарной системы вертолета в отсек КО-50 (при неработающем обогревателе в полете), из-за отказа исполнительного блока ССП-ФК БИ серия 2.
    

Повреждения воздушных судов на земле

    
    12.07.05 г. в а/п Махачкала произошло ПВС самолета Ту-154М RA-85840 ГУП "Авиалинии Дагестана" (Южное ОУГАН ФСНСТ).
    Водитель автомашины АПК-10 при осуществлении подъезда к МС № 3 (для выгрузки груза) самостоятельно изменил установленный маршрут движения и въехал в неустановленном месте в контролируемую зону МС. В результате произошло столкновение автомашины с концевым обтекателем левого полукрыла ВС.
    По заключению комиссии повреждение ВС произошло из-за нарушения водителем автомашины АПК-10 требований п.п. 2.4; 2.28 "Руководства по организации движения автотранспорта и средств механизации в а/п Махачкала".
    
    25.07.05 г. в а/п Внуково произошло ПВС самолета Ил-18Д RA-75464 ГТК "Россия" (ФСНСТ МТ РФ).
    Производилось техобслуживание самолета Ил-18 RA-75464. Во время запуска двигателя при установленном переключателе выбора запуска двигателя в положение "двиг. № 4", произошел запуск двигателя № 3. В результате неконтролируемой подачи топлива с воспламенением в двигателе № 3 и его выбросе в выхлопную трубу, произошло подгорание обшивки средней части гаргрота. Двигатель был выключен. Возгорание топлива в выхлопной трубе погашено противопожарными средствами, находящимися у самолета.
    После осмотра самолета обнаружены внутренние механические разрушения переключателя выбора запуска двигателя, коробление обшивки со следами подгорания кромки мотогондолы на двигателе № 3, подгорание соплового аппарата и лопаток рабочего колеса турбины.
    Повреждение ВС явилось следствием неисправности переключателя выбора запуска двигателя. Дальнейшее развитие ситуации произошло из-за невнимательности инженера по ЛАиД, запускавшего двигатель, который выключил двигатель № 4 вместо запустившегося двигателя № 3, что привело к догоранию топлива в выхлопной трубе после остановки двигателя № 3.
    По заключению комиссии причиной повреждения ВС явился самопроизвольный запуск двигателя № 3 из-за неисправности переключателя выбора двигателя и нарушения технологии по контролю и остановке запускаемого двигателя со стороны инженерно-технического персонала.
    
    27.07.05 г. в а/п Владивосток произошло ПВС самолета Ан-24 RA-46639 ГУАП а/к "Сахалинские авиатрассы" (Дальневосточное ОУГАН ФСНСТ).
    После окончания загрузки ВС, водитель АПК ЗИЛ-130 г/н Р 558 СК ООО "Аэрогруз", не убедившись в том, что автомобиль стоит на задней передаче, по команде ответственного лица приступил к движению. В процессе движения назад автомобиль сдвинул установленную под колесо сзади колодку, в результате чего произошло соприкосновение амортизирующего устройства с бортом ВС.
    Степень повреждения ВС: вмятина на правой части фюзеляжа в районе 6-7 шпангоута размерами 160x260 мм, глубиной 6 мм, без разрыва обшивки.
    Комиссией по расследованию установлено, что основной причиной повреждения воздушного судна явилась личная недисциплинированность водителя АПК ЗИЛ-130 ООО "Аэрогруз", выразившаяся в нарушении требований "Руководства по эксплуатации автомобиля" и п.п. 228 и 232 "Руководства по организации движения автотранспорта и средств механизации ОАО "Владивосток Авиа".
    

Чрезвычайные происшествия

    
    13.07.05 г. на оперативной точке Петровская произошло ЧП с самолетом Ан-2 RA-01105 ЗАО а/к "Юг - Авиа" (Южное ОУГАН ФСНСТ).
    Экипаж самолета Ан-2 № 01105 ЗАО АК "Юг-Авиа" выполнял несанкционированные авиационно-химические работы в сельхозобъединении ООО "Элитное" станицы Петровская Славянского-на-Кубани района Краснодарского края. Полеты, в нарушение требований ст. 16 ВК РФ и п. 7.1.12 НПП ГА-85г, выполнялись без связи и разрешения органов УВД.
    В процессе очередного взлета (взлет выполнялся левее оси ГВПП из-за наличия небольшой колеи по центру ГВПП) после отрыва самолета на скорости 85 км/час на выдерживании командир самолета обнаружил впереди на боковой полосе движущийся автомобиль. Для предотвращения столкновения с автомобилем командир самолета резко взял штурвал "на себя" и отклонил вперед правую педаль. Принятыми мерами удалось предотвратить столкновение самолета с автомобилем, но столкновения с пассажиром, находящимся в автомобиле, избежать не удалось. В результате ЧП смертельно травмирован гражданин Украины, стоявший в кузове грузового автомобиля.
    Самолет получил незначительные повреждения нижней левой полукоробки крыла с разрывом обшивки в средней части полукрыла в районе заднего лонжерона.
    Причиной столкновения явилось невыполнение руководством сельхозобъединения ООО "Элитное" требований п.п. 2.1.6. и 4.1.3. Договора от 06.06.2005г № 6/6 в части обеспечения инструктажа своих работников по охране труда и технике безопасности на полевых аэродромах.
    
    01.09.05 г. в аэропорту Улан-Удэ произошло ЧП с самолетом Ту-134 RA-65615 ОАО "Сибавиатранс" (Красноярское УГАН ФСНСТ).
    Самолет Ту-134 находился на стоянке 3-го перрона под охраной ВОХР. Начальник пожарно-спасательного расчета, находясь на дежурстве в нетрезвом состоянии, самовольно произвел запуск двигателя пожарного автомобиля "Камаз" на стоянке пожарных машин и начал движение в сторону перрона.
    Продвинувшись около 250м до стоянки самолета автомобиль миновал ее со стороны хвостовой части самолета, затем повернул влево и, следуя вдоль передней кромки правого крыла, столкнулся с передней частью самолета. После этого автомобиль с правым разворотом выполнил круг и повторно столкнулся с самолетом, примерно, в том же месте. Затем автомобиль совершил 2-3 круга и остановился, так как заглох двигатель.
    В результате ЧП ВС получило значительные повреждения.