ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

    
О неблагоприятных тенденциях в динамике роста инцидентов на самолетах
1 класса в гражданской авиации за 11 месяцев 1999 года

    
    За 11 месяцев 1999 года, при общем сокращении аварий и катастроф, произошел значительный рост опасных инцидентов.
    Особую тревогу вызывают выполняющие основной объем пассажирских и грузовых перевозок самолеты ТУ-154 и ИЛ-76.
    Грубые посадки. За 11 месяцев 1999 года произошло 16 грубых приземлений, в том числе на ИЛ-76 - 2, на ТУ-154 - 10. Число грубых приземлений на ТУ-154 по сравнению с аналогичным периодом 1998 г. возросло в 10 раз! По имеющейся статистике для самолетов ТУ-154 на каждые 18 грубых приземлений происходит одна авария или катастрофа по этой причине.
    

Перечень грубых приземлений, классифицированных как
инцидент, за 11 месяцев текущего года на ВС ТУ-154:

    Эксплуатант: ГУАП "Кавминводыавиа"
    Проверяющий: штурман-инструктор
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    При выполнении посадки с МК=196 град, допущено грубое приземление ВС с перегрузкой по К3-63 равной 2,2 ед. Причиной инцидента явились ошибки в технике пилотирования КВС на заключительном этапе полета. Увеличена вертикальная скорость снижения после БПРМ, преждевременно КВС начал снижение при подходе к порогу ВПП, неправильно определил высоту начала выравнивания, несоразмерно запоздало действовал рулями высоты на выравнивании и производстве посадки.

    Эксплуатант АО "Аэрофлот - РМАЛ"
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    При заходе на посадку ночью в СМУ по системе ИЛС, перед приземлением ВС вошло в слой приземного тумана. КВС кратковременно потерял контакт с ВПП и произвел грубое приземление с перегрузкой 2.11 Причиной грубой посадки ВС явилось нарушение КВС методики исправления ошибок на посадке.

    Эксплуатант а/к "Внуковские АЛ"
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    Произведена грубая посадка ВС с перегрузкой 2,29 по К3-63. Причиной инцидента явилось недостаточно четкое выполнение экипажем Инструкции по взаимодействию раздел 3.9.8, что привело к выводу ВС на порог ВПП на повышенной верт. \/у = 4,36м/с и поступ. V = 283км/ч для массы 74,5т. КВС неправильно действовал по определению высоты начала выравнивания ВС и по исправлению грубой посадки.

    Эксплуатант Магаданские АЛ
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    Заход на посадку осуществлял 2-ой пилот под контролем пилота-инструктора. Полет до высоты начала выравнивания выполнялся без отклонений. Выравнивание начато с Н=7м на V=280 и вертик. скор. 3 м/с. Взятие штурвала "на себя" до положения РВ -21,4гр. не привели к уменьшению верт. скорости. Самолет приземлился на V = 283км/ч с перегрузкой 2,06 и последующими отделениями от ВПП. Несвоевременное вмешательство в управление пилота-инструктора при пилотировании 2-м пилотом, имеющим малый опыт работы на ВС данного типа

    Эксплуатант АО" Аэрофлот - РМАЛ"
    Приземление до ВПП.
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    На посадке произошло грубое приземление самолета с перегрузкой 2,06 ед. Отделившись от ВПП экипаж ушел на 2-й круг с подборкой механизации на малой (18м) высоте и малой (265км/ч) скорости. Причиной грубой посадки явились запоздалые действия КВС и 2-го пилота по своевременному принятию решения об уходе на 2-й круг из-за ухудшения м/у на предпосадочной прямой

    Эксплуатант а/к "Саяны"
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    При расшифровке МСРП-64, КЗ-63 выявлена перегрузка при посадке 2,32 ед. Причиной грубой посадки явилось ошибка в технике пилотирования 2-м пилотом выразившаяся в неправильном определении высоты начала выравнивания и несвоевременном взятии штурвала "на себя" для создания посадочного положения самолета, недооценка сложности выполнения посадки в ливневых осадках, передоверие управления ВС 2-му пилоту, запоздалое вмешательство в активное пилотирование КВС

    Эксплуатант Челябинское ГАП
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    Экипаж произвел грубую посадку Приземление произошло с вертикальной перегрузкой 2,14 ед Причиной инцидента явился недостаточный контроль КВС за действиями 2-го пилота на посадке Экипаж допустил ошибку в технике пилотирования ВС, пытаясь исправить траекторию полета в вертикальной плоскости на малой высоте Дефицит высоты и времени для исправления ошибки в пилотировании 2-го пилота
    

    Эксплуатант АО "Аэрофлот - РМАЛ"
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    При посадке экипаж допустил грубое приземление Величина перегрузки после первого касания 1,92, второго-2,13, третьего-1.6 Причиной грубой посадки явилось невыполнение КВС требований РЛЭ п. 4.7.1, п. 5.7 и "Инструкции по взаимодействию" (Раздел "Посадка") в части выдерживания расчетной скорости захода на посадку К Н=5м V была меньше расчетной на 17 км/ч Ошибочные действия 2-го пилота по исправлению "козла", невмешательство КВС усугубили положение и привели к повторному, более грубому приземлению

    Эксплуатант а/к "Внуковские АЛ"
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    Экипаж произвел посадку с перегрузкой 2.12ед. Причиной грубой посадки явилась чрезмерная приборка режима работы двигателей от 70% до 45% по команде КВС с Н=45м до Н=20м. Это вызвало падение V до 268 км/ч при механизации крыла град. За 3 сек до приземления КВС незначительно отдал штурвал "от себя" на малой высоте Увеличение режима работы двигателей не предотвратило грубое приземление ВС.

    Эксплуатант ОАО Г Владивосток Авиа
    Проверяющий зам. ком. объед. по ОЛР
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    В условиях значительной орографической турбулентности при выполнении посадки произведено грубое приземление 1-е касание ВС произошло с перегрузкой 1,10, 2-е - 1,17. При отдаче штурвала от себя на пробеге с поднятым носовым колесом произошло энергичное опускание передней опоры шасси с перегрузкой 2.14. Причиной инцидента явились ошибочные действия КВС и кратковременное отвлечение проверяющего от пилотирования из-за подготовки к включению реверса тяги двигателей.
    
    Подобные "вспышки" грубых приземлений на Ту-154 имели место и ранее. Это происходило в 1982-1983гг. После чего были приняты определенные профилактические меры, которые сократили число грубых приземлений, но исчерпали себя до 1988г. в котором произошло две аварии и одна катастрофа по этой причине:

    Владелец: Туркменское УГА
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    Приземление с большой вертикальной скоростью (перегр. 4.8), разрушение от нерасчетных нагрузок, ошибки в т/пилотирования, допущенные вторым пилотом после пролета ВПР, из-за его недостаточной готовности к посадке в данных условиях (крутая глиссада в сочетании с особенностями светосигнального оборудования и уклона ВПП), несвоевременное исправление ошибок КВС.

    Владелец Арм. УГА
    ВС управлял КВС
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    Разбалансировка самолета при визуальном заходе, раскачка по тангажу.
    Отдача штурвала "от себя" с одновременным уменьшением режима работы двигателей на Н=35м, приземление с вертикальной скоростью 5,5м/с (перегрузка более 4-х ед.), разлом фюзеляжа между 51 и 53 шп, разрушение передней опоры, запредельно-передняя центровка 15-16 CAX

    Владелец Внуковское ПО
    ВС управлял КВС
    
    ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ
    Грубая посадка с перегрузкой 3,15 ед. по МСРП, на Н=70м двигателям установлен режим малый газ, на Н=30м отклонен РВ на пикирование что. привело к увеличению верт. скорости снижения до 5,2 м/с, на Н=10м полностью взят штурвал "на себя" и увеличен режим РУД до 38 гр вертикальная скорость снижения уменьшилась до 3,9, м/с к моменту приземления на ВПП.
    
    Росту числа катастроф (авиационных происшествий) предшествовал рост грубых приземлений.
    Следует отметить, что за эти периоды происходило примерно 1,5 грубых приземлений на 100 тыс. полетов ТУ-154. За 11 месяцев этого года частота грубых приземлений составила более шести случаев на 100 тыс. полетов, т.е. превысила частоту наиболее аварийных периодов прошлых лет в 4 раза, это чрезвычайно опасно.
    После "вспышки" авиационных происшествий, связанных с грубым приземлением в 1988г., были приняты серьезные меры, в том числе издано "Методическое пособие для летного состава по предотвращению авиационных происшествий при заходе на посадку", разработанное научно-исследовательской лабораторией при Госавианадзоре СССР, ГОСНИИ ГА и ЛИИ им. Громова М.М На его основе в 1990г. было издано массовым тиражом пособие "Пилоту о предотвращении грубых посадок". Были внедрены методики по повышению профессиональной подготовки летного состава, усилен контроль за техникой пилотирования по результатам расшифровки бортовых самописцев и другие меры в результате произошло значительное снижение грубых приземлений, а в 1993-1999гг. по этой причине на самолетах ТУ-154 не было авиационных происшествий.
    Причины грубых приземлений, приведенных в текущем году, остались теми же, что и раньше
    - превышение вертикальной скорости на конечном этапе снижения,
    - недостаточная высота начала выравнивания,
    - не соответствующее требуемому изменение экипажем тяги двигателей на последнем этапе полета или при приземлении,
    - несоразмерное отклонение рулей, приводящее к разбалансировке самолета в вертикальной плоскости на малой высоте, затрудняющее выдерживание заданной траектории.
    Эти причины вызываются или усугубляются такими факторами как:
    - недостаточная подготовка экипажа (чаще всего активно пилотирующего второго пилота при неудовлетворительном контроле со стороны КВС),
    - сложные метеоусловия, особенно предельные значения и сдвиг ветра, ливневые осадки, внезапное ухудшение видимости и др.,
    - нарушение инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа,
    - неучет корректирующих воздействий на отклонение рулей АБСУ- 154 при посадках в директорном режиме,
    - поздняя балансировка самолета в посадочной конфигурации, особенно при сильном боковом ветре или плохой видимости (по этой причине было несколько катастроф Ту-154 и ТУ-134).     

    На самолетах ИЛ-76 число грубых посадок также возросло вдвое.
    Их причины аналогичны, а также связаны со сверхнормативной загрузкой ВС.
    
    ПРЕДЛАГАЮ

    
    1. Руководителям территориальных органов ФС ВТ России, руководителям авиапредприятий и организаций ГА.
    1.1. Провести совещания по безопасности полетов "О неблагоприятных тенденциях в динамике роста инцидентов на самолетах 1 класса за 11 месяцев 1999 года" с привлечением командно-летного состава подконтрольных авиакомпаний и авиапредприятий. Протоколы совещаний направить в УГНБП ФС BТ России в срок до 15 01 2000г
    1.2. Организовать на очередных разборах в летных подразделениях авиапредприятий повторное изучение материалов по предотвращению грубых посадок.
    2. Контроль за выполнением требований информационного письма возложить на заместителя начальника УГНБП ФС ВТ России Ю.В. Карецкого.