ФЕДЕРАЛЬНАЯ АЭРОНАВИГАЦИОННАЯ СЛУЖБА
(РОСАЭРОНАВИГАЦИЯ)


РАСПОРЯЖЕНИЕ

    
ОБ ОПАСНОМ СБЛИЖЕНИИ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ В-747-400 АВИАКОМПАНИИ
"MALAYSIAN AIR LINES SYSTEM" И А-340-300 АВИАКОМПАНИИ "VIRGIN ATLANTIC AIRWAYS",
ПРОИСШЕДШЕМ 02.02.2006 В РАЙОННОМ ДИСПЕТЧЕРСКОМ ЦЕНТРЕ СЕВЕРО-
КАВКАЗСКОГО ЦЕНТРА ОВД "СТРЕЛА" ФИЛИАЛА "АЭРОНАВИГАЦИЯ
ЮГА" ФГУП "ГОСКОРПОРАЦИЯ ПО ОРВД"

    
    02.02.2006 при управлении воздушным движением самолетов В-747-400 и А-340-300 в объединенном секторе В-1, В-2 районного диспетчерского центра СКЦ ОВД "Стрела" на участке воздушной трассы Р120 ЛИСМУ - КАМИС произошло опасное сближение воздушных судов со срабатыванием ТКАС.
    Экипаж воздушного судна В-747-400 выполнял рейс MAC 16 по маршруту Куала-Лумпур-Амстердам, вошел в зону и следовал на эшелоне 10600 метров на ПОД ЛИСМУ.
    Экипаж воздушного судна А-340-300 выполнял рейс ЖИР300 по маршруту Лондон-Дели, после входа в зону следовал на эшелоне 11100 метров на ПОД ЛИСМУ.
    В 01.04.00 (UTC), т.е. через 11 секунд после входа в сектор УВД экипаж воздушного судна В-747-400 запросил набор эшелона 11600 метров, на что, через 11 секунд получил соответствующее разрешение без задания вертикальной скорости набора.
    Продольный интервал между воздушными судами составлял около 84 км., суммарная скорость сближения была около 1800 км/час, вертикальная скорость набора эшелона воздушным судном В-747-400 составляла 3м/сек.
    В результате отсутствия анализа воздушной обстановки, должного взаимодействия диспетчеров радиолокационного управления и процедурного контроля объединенного сектора В-1, В-2 РДЦ произошло сокращение интервалов вертикального и продольного эшелонирования, опасное сближение воздушных судов, срабатывание ТКАС на воздушных судах.
    Минимальная разница по высоте при продольном интервале около 12 км. составила 60 м.
    Опасное сближение воздушных судов В-747-400 рейс MAC 16 и А-340-300 рейс ЖИР 300 02.02.2006 произошло в сочетании следующих факторов:
    - низкого уровня организации УВД в районном диспетчерском центре СКЦ ОВД "Стрела" филиала "Аэронавигация Юга";
    - отсутствия должного контроля за работой диспетчерского состава в ночную смену;
    - отсутствия должного взаимодействия между диспетчерами радиолокационного и процедурного контроля при принятии решения о смене эшелона полета воздушного судна В-747-400;
    - нарушения диспетчерами радиолокационного и процедурного контроля установленных технологических процедур при пересечении воздушным судном встречного эшелона;
    - принятия неадекватных мер по разведению воздушных судов при получении сигнала предупреждения конфликтной ситуации (ПКС);
    - нарушения требований п.п.5.8.1, 5.9.2.2, 6.1.2, 6.4.7 НПП ГА-85 персоналом ОВД в части обеспечения безопасности полетов воздушных судов В-747-400 и А-340-300.
    Комиссией по расследованию авиационного события выявлен ряд серьезных недостатков в организации работы дежурных смен, контроля за работой диспетчерского состава, особенно в ночную смену, отмечено снижение требовательности руководителей полетов и старших диспетчеров к персоналу ОВД, сокрытие нарушений трудовой дисциплины.
    Подробно обстоятельства и причины авиационного события, происшедшего 02.02.2006 в районном диспетчерском центре СКЦ ОВД "Стрела" изложены в приложении.
    В целях повышения уровня безопасности полетов при ОВД
    
    ПРЕДЛАГАЮ:
    
    1. Руководителям предприятий по ОрВД:
    1.2. Организовать изучение материалов расследования авиационного инцидента, происшедшего 02.02.2006 года в районном диспетчерском центре СКЦ ОВД "Стрела", с персоналом ОВД, ПВД на специальных разборах под роспись.
    1.3. Организовать по материалам СОК, выборочные проверки организации взаимодействия диспетчеров радиолокационного управления и процедурного контроля при анализе воздушной обстановки в период пересечения воздушными судами занятых эшелонов полета.
    1.3. Организовать и провести специальные занятия с использованием тренажеров по действиям диспетчерского состава при ОВД с переменными профилями полета воздушных судов, действиям при срабатывании бортовых и наземных систем предупреждения об опасных сближениях (столкновениях).
    1.5. Провести проверку выполнения мероприятий по предотвращению авиационных происшествий при ОВД и рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий и инцидентов за последние три года.
    1.6. В каждом предприятии разработать программу по предотвращению авиационных происшествий и инцидентов при ОВД с использованием учебных пособий, тренажеров, аудио и видео средств.
    2. Руководителям предприятий по ОрВД о выполнении пункта 1 в полном объеме доложить в Росаэронавигацию до 02.04.2006.
    3. Директору ФГУП "ГосНИИ "Аэронавигация" Соломенцеву В.В. совместно с генеральным директором ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" Алексеевым О.Н. в трехмесячный срок разработать требования по оснащению рабочих мест персонала ОВД, ПВД средствами фоновой аудиозаписи, а также видеозаписи, методику проведения анализа с использованием средств объективного контроля, фоновой аудиозаписи и видеозаписи.
    4. Руководителям предприятий по ОрВД по результатам разработки вышеуказанных требований и методики провести разработку планов мероприятий по оборудованию рабочих мест диспетчеров, руководителей полетов средствами фоновой аудиозаписи и видеозаписи, внедрению методики проведения анализа организации и контроля за работой смен.
    5. Генеральному директору ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" Алексееву О.Н.:
    5.1. Определить степень персональной ответственности должностных лиц командно - руководящего состава филиала "Аэронавигация Юга" ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" за авиационное событие, произошедшее 02.02.2006.
    5.2. Проанализировать структурное построение дирекции филиала "Аэронавигация Юга" ФГУП "Госкорпорация по ОрВД", с учетом подчиненности дирекции укрупненного СКЦ ОВД "Стрела" и в 10-ти дневный срок представить соответствующие предложения.
    5.3. Организовать устранение недостатков и реализацию рекомендаций комиссии по расследованию, отмеченных в Отчете, касающихся СКЦ ОВД "Стрела".
    6. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Росаэронавигации Савицкого Д.В.
    

    
    
Приложение
к распоряжению Росаэронавигации
от 06.03.2006 № 5-р

Пояснительная записка
к авиационному инциденту происшедшему 02.02.2006
в районном диспетчерском центре СКЦ ОВД "Стрела"

    02.02.2006 при управлении воздушным движением самолетов В-747-400 и А-340-300 в объединенном секторе В-1, В-2 районного диспетчерского центра СКЦ ОВД "Стрела" на участке воздушной трассы Р120 ЛИСМУ-КАМИС произошло опасное сближение воздушных судов со срабатыванием ТКАС.
    
    УВД осуществляли:
    - на рабочем месте диспетчера радиолокационного управления - старший диспетчер Минераловодско - Махачкалинского направления районного диспетчерского центра Бурачевский М.С.,
    - на рабочем месте диспетчера процедурного контроля - Смутко С.В.
    Оба диспетчера квалификации 1 класса.
    Старший диспетчер направления осуществлял проверку практических навыков диспетчера ОВД Смутко С.В. после отпуска.
    Работой смены руководил РПР Булла В.А.
    На момент события на УВД находилось 7 воздушных судов.
    01.02.2006 смена № 3 районного диспетчерского центра - руководитель полетов Булла В.А., заступила на дежурство в ночную смену.
    В 18.20 (Здесь и далее по тексту время в UTC) был начат инструктаж дежурной смены, который проведен в соответствии с установленными требованиями.
    На инструктаже старший диспетчер Минераловодско - Махачкалинского направления Бурачевский М.С произвел распределение личного состава по секторам, определив работать первую половину смены на объединенном секторе В-1, В-2 диспетчеров Орехова Ю.В. и Кононова Ю.В., Смутко С.В. изучает документы, с 00.00 принимает дежурство на объединенном секторе.
    Проверка практических навыков у диспетчера Смутко С.В. после отпуска и работа старшего диспетчера направления Бурачевского М.С. за пультом не планировались, на инструктаже оговорены не были.
    В 21.03 диспетчер Смутко С.В. принял дежурство на рабочем месте диспетчера процедурного контроля (ДПК), а старший диспетчер Бурачевский М.С. в 21.05 приступил к работе в качестве диспетчера радиолокационного управления (ДРУ), не определив за себя и.о. старшего диспетчера направления и не доложил РПР о работе за пультом.
    
    Комментарий.
    За время работы диспетчеров Бурачевского М.С. и Смутко С.В. почасовая загрузка была следующей:
    21.00-22.00-4 ВС;
    22.00-23.00-2 ВС;
    23.00-24.00-2 ВС;
    00.00-01.00-9 ВС.
    Пропускная способность объединенного сектора В-1/2 - 18 (21) ВС в час.
    За время работы с момента заступления на дежурство и до момента события диспетчерскому составу не был предоставлен регламентируемый перерыв в нарушение приказа Минтранса России от 30.01.2004 № 10 "Об утверждении положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха работников, осуществляемых управление воздушным движением гражданской авиации Российской Федерации".
    В 00.33.54 ДПК получил информацию от диспетчера РЦ Астрахань о движении воздушного судна В-747-400 "... КАМИС в 04, МАС16, 10600".
    

    Комментарий.
    Порядок переданной информации о движении воздушного судна, определенный Соглашением между РЦ ЕС ОрВД Астрахань и РДЦ Ростов-на Дону от 30.07.2004 года, приложение "С", п. 1.2.1. соответствовал Технологии работы диспетчеров УВД РДЦ с использованием АКТС-М3 "Индра" объединенного сектора В-1/2 (утвержденной 17.08.2005 г), раздела 4.2, п.4.2.1.6. Однако данный порядок не является оптимальным для работы на АКТС-М3 и требует пересмотра.
    В 01.01.44 ДПК передал диспетчеру РЦ Астрахань информацию о движении воздушного судна А-340-300 на эшелоне 11100 метров, а в 01.02.26 диспетчер РЦ Астрахань сообщил ДПК Смутко С.В., что экипаж воздушного судна В-747-400 рейс MAC 16 запросил эшелон 11600 метров, но ему было в наборе отказано из-за встречного на 11100 метров, экипаж воздушного судна будет запрашивать набор эшелона в секторе В-1/2, на что ДПК Смутко С.В. ответил: "Разберемся сами".
    
    Комментарий.
    ДПК Смутко С.В. еще до входа воздушного судна В-747-400 получил предупреждение диспетчера РЦ Астрахань о намерении экипажа воздушного судна изменить эшелон полета, в котором ему было отказано, видимо по двум причинам:
    - близость рубежа приема-передачи УВД, на котором воздушное судно должно быть в горизонтальном полете;
    - наличие встречного воздушного судна в соседней зоне УВД.
    Информацию диспетчера РЦ Астрахань ДПК Смутко С.В. ДРУ Бурачевскому М.С не передал, для анализа воздушной обстановки не использовал, продолжал заниматься плановой системой.
    Активизация планов полетов воздушных судов, входящих в зону ответственности объединенного сектора В-1/2, ДПК осуществлялась с отступлением от требований технологии, т.е. с записью, в начале, в неустановленный рабочий журнал, затем осуществлялся ввод данных в машину, что создавало определенный дефицит времени в условиях интенсивного воздушного движения.
    В ходе расследования установлено, что ведение журналов определено тем обстоятельством, что АКТС-М3 не осуществляет автоматизированный сбор информации об интенсивности воздушного движения (количестве обслуженных воздушных судов) и диспетчерский состав РДЦ фиксирует все воздушные суда, проходящие через секторы УВД вручную. Данная процедура технологически не определена, тем не менее, введена в практику работы специалистов ОВД.
    С 01.02.26 до 01.03.32 ДПК Смутко С.В. продолжал принимать и обрабатывать информацию, поступающую от диспетчеров смежных диспетчерских пунктов.
    С 01.03.32 и до 01.05.00 Смутко С.В. переговоров по ГГС не вел, пультовые операции по вводу информации в систему АКТС-М3 не производил, за исключением ввода ЕТО по воздушному судну В-747-400, что не входило в его должностные обязанности.
    В 01.03.49 экипаж воздушного судна В-747-400 рейс MAC 16 доложил о входе в сектор УВД на эшелоне 10600 метров, пролете ПОД КАМИС, на что получил ответ от ДРУ Бурачевского М.С о контроле полета воздушного судна по вторичному.
    

    Комментарий.
    На данный момент времени позиция воздушных судов А-340-300 и В-747-400 была следующей: воздушное судно А-340-300 следовало на эшелоне 11100 метров, экипаж воздушного судна В-747-400 выдерживал эшелон 10600 метров, продольный интервал составлял около 94 км.
    В 01.04.00 экипаж воздушного судна В-747-400 запросил набор эшелона 11600 метров: "Malaysian one six, requesting flight level eleven thousand six hundred meters", "Малазийский 16 прошу набор 11600 метров", на что через 11 секунд, в 01.04.11 получил указание ДРУ: "Malaysian one six climb to flight level eleven thousand six hundred meters", "Малазийский 16, набирайте 11600 метров". Экипаж ВС Б-747-400 подтвердил прием указания: "Climb to eleven thousand six hundred meters, Malaysian one six", "Набираю 11600 метров, Малазийский 16".
    
    Комментарий.
    В 01.04.11 воздушная обстановка была следующая: воздушное судно А-340-300 следовало на эшелоне 11100 метров, подходило к ПОДу ЛИСМУ, воздушное судно В-747-400 следовало на эшелоне 10600 метров с курсом на ПОД ЛИСМУ, продольный интервал составлял около 84 км.
    При выдаче разрешения экипажу воздушного судна В-747-400 на набор эшелона 11600 метров ДРУ и ДПК, в нарушение п.1.5, 4.1.10 Технологии работы, не выполнили установленные технологические операции, а именно:
    - не провели необходимый анализ воздушной обстановки перед принятием решения об изменении эшелона воздушному судну В-747-400;
    - ДПК Смутко С.В. на запрос ДРУ Бурачевского М.С. возможности разрешения набора эшелона 11600 метров рекомендаций не выдал, а предложил действовать на свое усмотрение, ссылаясь на свою занятость работой со списком входа;
    - ДПК не был произведен расчет из таблицы потребного минимального расстояния между воздушными судами, вертикальной скорости набора высоты, необходимых для выдерживания безопасных интервалов;
    - ДРУ, с учетом отсутствия рекомендаций от ДПК, не сделан анализ воздушной обстановки, не задана вертикальная скорость набора эшелона, не дана информация экипажу воздушного судна В-747-400 о воздушной обстановке.
    Расчеты показали, что дистанции в 84 км достаточно для пересечения встречного занятого эшелона только в случае выдерживания экипажем воздушного судна В-747-400 вертикальной скорости 10 м/с и более и при условии 10 км бокового интервала.
    Анализ полетов регулярного рейса MAC 16 через объединенный сектор В-1/2 за 10 дней показал, что из 10 полетов в четырех случаях экипажи воздушных судов запрашивали набор высоты, выбирая наивыгоднейший эшелон по ветровому режиму.
    Не получив от ДРУ и ДПК каких либо указаний или ограничений по набору, экипаж воздушного судна В-747-400 в течение почти одной минуты следовал в горизонтальном полете, затем в 01.05.09 приступил к набору со средней вертикальной скоростью около 3м/с. Продольный интервал между воздушными судами составил около 56 км.
    В 01.05.46 на индикаторе воздушной обстановки, в формулярах сопровождения отобразились символы ПКС (предупреждение конфликтной ситуации).
    

    Комментарий.
    Положение конфликтующих воздушных судов было следующим: воздушное судно А-340-300 прошло ПОД ЛИСМУ на высоте 11090 метров, воздушное судно В-747-400 следовало с курсом на ПОД ЛИСМУ с набором, пересекая высоту 10850 метров, продольный интервал между воздушными судами составлял около 39 км.
    В 01.06.08 ДРУ Бурачевский М.С., оценивая полученное предупреждение по конфликтующим воздушном судне вызвал экипаж воздушного судна В-747-400 "Malaysian one six, Rostov-control", "Малазийский 16, Ростов-контроль", на что получил ответ экипажа воздушного судна: "Rostov Malaysian one six, copied traffic", "Ростов Малазийский 16, борт наблюдаю".
    
    Комментарий.
    В данный момент времени (01.06.08) положение воздушных судов было следующим: воздушное судно А-340-300 следовал на высоте 11090 метров, воздушное судно В-747-400 пересекал высоту 11000 метров, продольный интервал между воздушными судами составлял 26 км.
    По докладу экипажа воздушного судна В-747-400 о контроле встречного движения можно сделать вывод о срабатывании ТКАС в режиме "ТА".
    В 01.06.15 следует невнятное указание ДРУ: "Malaysian one six, a., elm... rate of descent eight meters per second", "Малазийский 16, э... клм...скорость снижения 8м/с", на что получил ответ экипажа воздушного судна, что они снижаются.
    
    Комментарий.
    В 01.06.15 положение воздушных судов было следующим: воздушное судно А-340-300 находилось в горизонтальном полете на высоте 11090 метров, воздушное судно В-747-400 следовало в наборе с пересечением 11000 метров, продольный интервал между воздушными судами составлял около 24 км.
    Судя по невнятной фразе ДРУ Бурачевского М.С., по его действиям при разрешении конфликтной ситуации (не было указания на отворот двум воздушным судам, следовавшим на встречном курсе, практически без бокового интервала, указание на снижение с вертикальной скоростью 8м/с), он растерялся, а ДПК Смутко С.В. в данной ситуации ему помощи не оказал.
    В 01.06.27 экипаж воздушного судна А-340-300 доложил о выдерживании эшелона 11100 метров, а через 12 секунд, в 01.06.39 сообщил "Virgin three hundred, TCAS climb", "Верджин 300 набираю по команде ТКАС".
    
    Комментарий.
    В данный момент времени (01.06.27) воздушное судно А-340-300 находилось в горизонтальном полете на высоте 11090 метров, воздушное судно В-747-400 находилось в наборе, пересекая высоту 11060 метров, продольный интервал между воздушными судами составлял 19 км.
    Судя по докладу экипажа воздушного судна А-340-300, без запроса диспетчера о сохранении эшелона 11100 метров, экипаж воздушного судна разобрался в ситуации со встречным бортом, получил соответствующее предупреждение ТКАС (возможно "ТА"), а затем указание ТКАС "RA" и приступил к набору высоты.
    В 01.06.39 воздушное судно А-340-300 следовало на высоте 11090 метров, воздушное судно В-747-400 пересекало высоту 11030 метров в снижении, продольный интервал составлял 12 км, разница по высоте 60 метров.
    В 01.06.58 экипаж воздушного судна В-747-400 доложил о расхождении со встречным воздушным судном, а в 01.07.02 такой же доклад последовал от экипажа воздушного судна А-340-300.
    Воздушные суда разошлись в горизонтальном полете с боковым интервалом около одного километра и разницей по высоте 270 метров.
    В 01.07.49 экипаж воздушного судна А-340-300, а в 01.08.01 и экипаж воздушного судна В-747-400 сообщили о том, что будут составлять доклады по факту нарушения правил вертикального эшелонирования. В дальнейшем полет воздушных судов происходил без особенностей.
    В 01.27 ДРУ Бурачевский М.С., сдал дежурство, а в 01.35 произошла смена ДПК.
    Анализ видеозаписи ситуации в зале ОВД показал, что в течение времени работы на объединенном секторе В-1/2 ДРУ Бурачевский М.С. и ДПК Смутко С.В. неоднократно самовольно покидали рабочее место без подмены, ДПК Смутко С.В. осуществлял непосредственное УВД за ДРУ Бурачевского М.С., в момент осуществления непосредственного УВД Бурачевский М.С. читал газету, что являлось нарушением п. 1.10 Технологии работы и п.3.10 Должностной инструкции.