Телеграмма ФСВТ России

ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ № 26

    

   15.06.99Г., ПРОИЗОШЕЛ ИНЦИДЕНТ С САМОЛЕТОМ АН-24 № 46609 АВИАПРЕДПРИЯТИЯ "ТЮМЕНЬАВИАТРАНС".
    В НАБОРЕ ВЫСОТЫ 1500 МЕТРОВ В КАБИНЕ ЭКИПАЖА ПОЯВИЛСЯ ЗАПАХ ГОРЯЩЕЙ ЭЛЕКТРОПРОВОДКИ И ДЫМ ИЗ-ЗА ПРИБОРНОЙ ДОСКИ КВС. ПРИНЯТЫМИ МЕРАМИ ЭКИПАЖ НЕ ДОБИЛСЯ УСТРАНЕНИЯ ЗАДЫМЛЕНИЯ КАБИНЫ И СОВЕРШИЛ ВЫНУЖДЕННУЮ ПОСАДКУ НА АЭРОДРОМЕ ВЫЛЕТА СУРГУТ.
    КОМИССИЕЙ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ БЫЛ ВЫЯВЛЕН ИСТОЧНИК ДЫМА - ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ПЕРЕМЕННЫЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ, ТИПА ПЭВР-25-220М (ПОЗИЦИЯ 439), УСТАНОВЛЕННЫЕ В ЦЕПИ АВАРИЙНОГО ПОДСВЕТА ПРИБОРОВ КАБИНЫ ЭКИПАЖА ЗА ПАНЕЛЬЮ ПРИБОРОВ КВС.
    ПРИ ПРОВЕРКЕ БЫЛИ ОБНАРУЖЕНЫ:
    - ПРИЗНАКИ ПЕРЕГРЕВА (ВЗДУТИЕ И ПОТЕМНЕНИЕ ЛКП) СОПРОТИВЛЕНИЙ;
    - ПЕРЕГОРАНИЕ ВИТКОВ СПИРАЛЕЙ НА ОБОИХ СОПРОТИВЛЕНИЯХ;
    - ОПЛАВЛЕНИЕ И ОБУГЛИВАНИЕ ИЗОЛЯЦИОННЫХ ХЛОРВИНИЛОВЫХ НАКОНЕЧНИКОВ ПРОВОДОВ, ПОДСОЕДИНЕННЫХ К СОПРОТИВЛЕНИЯМ;
    - НЕРАВНОМЕРНОСТЬ РЕГУЛИРОВКИ ПЛЕЧЕЙ ПЕРЕМЕННЫХ СОПРОТИВЛЕНИЙ.
В ХОДЕ РАССЛЕДОВАНИЯ ИНЦИДЕНТА БЫЛО УСТАНОВЛЕНО, ЧТО НАКАНУНЕ СОБЫТИЯ ЭКИПАЖИ ДВАЖДЫ ЗАПИСЫВАЛИ В БОРТОВОЙ ЖУРНАЛ САМОЛЕТА ЗАМЕЧАНИЯ О ВЫБИВАНИИ АЗС-5 "АВАРИЙНЫЙ ПОДСВЕТ ПРИБОРОВ" И ПОЯВЛЕНИЯ ЗАПАХА ГАРИ В КАБИНЕ ЭКИПАЖА.
    ПО ВИНЕ СПЕЦИАЛИСТОВ НАС АНАЛИЗ ПОВТОРНЫХ НЕИСПРАВНОСТЕЙ НЕ ПРОВОДИЛСЯ, ДЕФЕКТ ОКОНЧАТЕЛЬНО УСТРАНЕН НЕ БЫЛ, ПРИ ЭТОМ БЫЛО НАРУШЕНО ТРЕБОВАНИЕ П.7.1.17. НТЭРАТ ГА-93 ПО ПОРЯДКУ УСТРАНЕНИЯ ПОВТОРНЫХ НЕИСПРАВНОСТЕЙ И НЕ ВЫПОЛНЕНО ТРЕБОВАНИЕ ПРАПИ-98 ОБ ОПОВЕЩЕНИИ О СОБЫТИИ, ПОДЛЕЖАЩЕМ РАССЛЕДОВАНИЮ.
    ПЕРЕД ПОЛЕТОМ 15.06.99Г. ПЕРСОНАЛ АТБ ЗАМЕНИЛ БОРТОВОЙ ЖУРНАЛ САМОЛЕТА НА НОВЫЙ, ПРИ ЭТОМ НАРУШИЛ УСТАНОВЛЕННЫЕ ПРАВИЛА И В НОВЫЙ БОРТОВОЙ ЖУРНАЛ НЕ БЫЛИ ПЕРЕНЕСЕНЫ ЗАПИСИ ПРЕДЫДУЩЕГО ЭКИПАЖА О ВОЗНИКШИХ В ПОЛЕТЕ НЕИСПРАВНОСТЯХ И МЕТОДЕ ИХ УСТРАНЕНИЯ, ЧЕМ БЫЛИ НАРУШЕНЫ ТРЕБОВАНИЯ П.4.2.1 НТЭРАТ ГА-93. В РЕЗУЛЬТАТЕ ЭКИПАЖУ ПЕРЕД ПОЛЕТОМ БЫЛО ПРЕДЪЯВЛЕНО НЕИСПРАВНОЕ ВОЗДУШНОЕ СУДНО.
    ЭКИПАЖ В СВОЮ ОЧЕРЕДЬ НЕ ПОТРЕБОВАЛ ПОЛНОГО ОФОРМЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ЧЕМ НАРУШИЛ ТРЕБОВАНИЕ П.З.6.12 НПП ГА-85.
    ЭКИПАЖ ВС ОКАЗАЛСЯ ЛИШЕННЫМ ИНФОРМАЦИИ НЕОБХОДИМОЙ ДЛЯ ПРАВИЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ В ОСОБОЙ СИТУАЦИИ.
ПОДОБНЫЕ НЕДОСТАТКИ В ИНЖЕНЕРНО-АВИАЦИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПОЛЕТОВ ОТМЕЧАЮТСЯ ДОСТАТОЧНО ЧАСТО И ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДСТВИЕМ НЕКАЧЕСТВЕННОЙ РАБОТЫ СЛУЖБ АТБ ПО АНАЛИЗУ КАЧЕСТВА ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ПРИЧИН СЛУЧАЕВ ПОВТОРНЫХ ОТКАЗОВ.
    НЕДОСТАТКИ, АНАЛОГИЧНЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ ИНЦИДЕНТА С САМОЛЕТОМ АН-24 № 46609, ТАКЖЕ БЫЛИ ВЫЯВЛЕНЫ В ХОДЕ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8Т № 25342 АВИАПРЕДПРИЯТИЯ "КОГАЛЫМАВИА" ТЮМЕНСКОГО МТУ, ПРОИСШЕДШЕГО 14.07.98Г.. БЫЛО УСТАНОВЛЕНО, ЧТО НА ДАННОМ ВЕРТОЛЕТЕ НЕОДНОКРАТНО ОТМЕЧАЛИСЬ СЛУЧАИ НЕНОРМАЛЬНОЙ РАБОТЫ СИЛОВОЙ УСТАНОВКИ, О ЧЕМ ЭКИПАЖАМИ ДЕЛАЛИСЬ ЗАПИСИ В БОРТОВОМ ЖУРНАЛЕ. ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКИМ СОСТАВОМ АВИАПРЕДПРИЯТИЯ "КОГАЛЫМАВИА" ПОСЛЕ КАЖДОГО ЗАМЕЧАНИЯ ПРОВОДИЛИСЬ РАБОТЫ НА ДВИГАТЕЛЕ, ОДНАКО СИСТЕМНОГО АНАЛИЗА ОТКАЗОВ СИЛОВОЙ УСТАНОВКИ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ.
    РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРОК ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ УПРАВЛЕНИЙ ПОКАЗЫВАЮТ, ЧТО ВО МНОГИХ АВИАПРЕДПРИЯТИЯХ НЕ ДЕЛАЕТСЯ АНАЛИЗ СХОДНЫХ ПО ПРОЯВЛЕНИЮ ОТКАЗОВ, ПОВТОРЯЮЩИХСЯ НА ВС В ТЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА ВРЕМЕНИ. ПРИ ЭТОМ ДЕЛАЕТСЯ ССЫЛКА НА П.6.3.5 И 7.1.16 НТЭРАТ ГА-93, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПОНЯТИЕ "ПОВТОРНЫЙ ОТКАЗ", КАК ОТКАЗ ПРОЯВИВШИЙСЯ В ОДНОМ ИЗ ПЯТИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ПОЛЕТОВ ПОСЛЕ ПРЕДПРИНЯТОЙ ПОПЫТКИ ЕГО УСТРАНЕНИЯ.
    В СВЯЗИ С ЭТИМ СЛЕДУЕТ ОТМЕТИТЬ, ЧТО ПРИЧИНА КАЖДОЙ СЕРИИ АНАЛОГИЧНЫХ ОТКАЗОВ ОДНОГО И ТОГО ЖЕ ИЗДЕЛИЯ (СИСТЕМЫ) ПОДЛЕЖИТ ОТДЕЛЬНОМУ АНАЛИЗУ И ДОЛЖНА БЫТЬ ОТНЕСЕНА К КАТЕГОРИИ ПОВТОРНЫХ САМИМ АВИАПРЕДПРИЯТИЕМ В СООТВЕТСТВИИ С ЭТИМИ ЖЕ ПУНКТАМИ НТЭРАТ ГА-93.
    УКАЗЫВАЯ НА НЕДОСТАТКИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТАВА, СЛЕДУЕТ ТАКЖЕ ОТМЕТИТЬ НЕКАЧЕСТВЕННУЮ РАБОТУ ИНСПЕКЦИЙ (СОВЕТНИКОВ) ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ АВИАПРЕДПРИЯТИЙ ПО СВОЕВРЕМЕННОМУ ВЫЯВЛЕНИЮ СЛУЧАЕВ, АНАЛОГИЧНЫХ УКАЗАННЫМ ВЫШЕ.
    ПРЕДЛАГАЮ:
    1. РУКОВОДИТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ФСВТ РОССИИ:
    1.1. ДОВЕСТИ ДАННУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДО ПОДКОНТРОЛЬНЫХ АВИАПРЕДПРИЯТИЙ.
    1.2. В ХОДЕ ПРОВЕРОК ПОДКОНТРОЛЬНЫХ АВИАПРЕДПРИЯТИЙ ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ИНСПЕКЦИЙ (СОВЕТНИКОВ) ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРЕДПРИЯТИЙ В ВОПРОСАХ СВОЕВРЕМЕННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ ОТКАЗОВ АВИАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ, ПОДЛЕЖАЩИХ РАССЛЕДОВАНИЮ В СООТВЕТСТВИИ С ПРИЛОЖЕНИЕМ 1 ПРАПИ-98.
    2. РУКОВОДИТЕЛЯМ АВИАПРЕДПРИЯТИЙ:
    2.1. ПОТРЕБОВАТЬ ОТ РУКОВОДЯЩЕГО СОСТАВА АТБ ДОКЛАДЫВАТЬ О ВСЕХ СЛУЧАЯХ ОТКАЗОВ НА ЭКСПЛУАТИРУЕМЫХ ВОЗДУШНЫХ СУДАХ, ПОДЛЕЖАЩИХ РАССЛЕДОВАНИЮ В СООТВЕТСТВИИ С ПРИЛОЖЕНИЕМ 1 ПРАПИ-98.
    2.2. ВОЗЛОЖИТЬ ЛИЧНУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ НА НАЧАЛЬНИКОВ ИНСПЕКЦИЙ (СОВЕТНИКОВ) ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ЗА СВОЕВРЕМЕННУЮ И ПРАВИЛЬНУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ СОБЫТИЙ, ПОДЛЕЖАЩИХ РАССЛЕДОВАНИЮ.
    2.4. С ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКИМ СОСТАВОМ ПРОВЕСТИ РАЗБОР, НА КОТОРОМ ИЗУЧИТЬ ДАННУЮ ИНФОРМАЦИЮ И ТРЕБОВАНИЯ П.П. 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3, 6.3.5 (7.1.16) НТЭРАТ ГА-93 И П. 3.6.12 НПП ГА-85.
    2.5. ПРИ ЗАМЕНЕ СТАРЫХ БОРТОВЫХ ЖУРНАЛОВ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ НА НОВЫЕ, ПЕРЕНОСИТЬ ИНФОРМАЦИЮ ОБ ОТКАЗАХ, ПРОИСШЕДШИХ В ТЕЧЕНИЕ НЕ МЕНЕЕ ЧЕМ В ПОСЛЕДНИХ ПЯТИ ПОЛЕТАХ.
    2.6. ПОТРЕБОВАТЬ ОТ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТАВА: ПРИ УСТРАНЕНИИ ЗАМЕЧАНИЙ ЭКИПАЖА В БОРТОВОМ ЖУРНАЛЕ УКАЗЫВАТЬ НЕ ТОЛЬКО МЕТОД УСТРАНЕНИЯ ОТКАЗА, НО И ЕГО ПРИЧИНУ.