2. Общие положения, классификация и определения

    
    Общие положения
    
    Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ-98)
    
    Постановление Правительства РФ от 18 июня 1998 г. N 609
    Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (далее именуются - Правила) разработаны в соответствии с воздушным законодательством Российской Федерации, межправительственным Соглашением о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства от 30 декабря 1991 года с учетом стандартов и рекомендаций Приложения 13 к Конвенции о международной гражданской авиации 1944 года (далее именуется - Конвенция ИКАО) и являются нормативным правовым актом Российской Федерации, регулирующим деятельность в области расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами.
    Правила включают в себя определения и классификацию авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами, устанавливают порядок проведения расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами Российской Федерации и гражданскими воздушными судами иностранных государств на территории Российской Федерации....
    Требования Правил являются обязательными для всех субъектов правоотношений, на которых распространяется действие воздушного законодательства Российской Федерации...., а также участников расследования авиационных происшествий или инцидентов.
    Авиационное происшествие или инцидент с гражданским воздушным судном Российской Федерации либо с гражданским воздушным судном иностранного государства на территории Российской Федерации подлежат обязательному расследованию в соответствии с настоящими Правилами.
    Расследование проводится комиссией, назначаемой в порядке, установленном настоящими Правилами.
    Лица, виновные в умышленном сокрытии авиационного происшествия или инцидента, сведений о них, а равно в искажении информации, в повреждении или уничтожении бортовых и наземных средств объективного контроля и других связанных с авиационным происшествием или инцидентом доказательственных материалов, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    Целями расследования авиационного происшествия или инцидента являются установление причин авиационного происшествия или инцидента и принятие мер по их предотвращению в будущем.
    Установление чьей-либо вины и ответственности не является целью расследования авиационного происшествия или инцидента.
    Любое судебное или административное разбирательство, направленное на установление доли чьей-либо вины или ответственности, проводится отдельно от расследования, выполняемого в соответствии с настоящими Правилами.
    Процесс расследования авиационного происшествия или инцидента включает в себя сбор и анализ информации, проведение необходимых исследований, установление причин авиационного происшествия или инцидента, подготовку отчета и заключения, разработку рекомендаций, разбор (слушание) по результатам расследования.
    Расследование авиационного происшествия или инцидента проводится по принципу многофакторности, предусматривающему выявление отклонений от нормального функционирования авиационной транспортной системы и оценку влияния этих отклонений на исход полета воздушного судна.
    Право разъяснения по вопросам применения настоящих Правил предоставляется специально уполномоченным органам (далее именуются - полномочные органы), на которые в соответствии с воздушным законодательством Российской Федерации возложены полномочия по расследованию авиационных происшествий или инцидентов.
    
    Классификация и определения.
    Авиационные события (далее АС) подразделяются на:
    - авиационные происшествия;
    - авиационные инциденты (серьезные авиационные инциденты);
    - производственные происшествия.
    Авиационные происшествия (далее АП) в зависимости от их последствий подразделяются на:
    - авиационные происшествия с человеческими жертвами (катастрофы);
    - авиационные происшествия без человеческих жертв (аварии).
    Производственные происшествия подразделяются на:
    - повреждения воздушного судна;
    - чрезвычайные происшествия.
    Столкновение (опасное сближение) двух или нескольких воздушных судов расследуется как одно событие, а классифицируется и учитывается для каждого воздушного судна в соответствии с наступившими последствиями. По результатам расследования оформляются общий окончательный отчет и информационные отчеты на каждое воздушное судно.
    Авиационный инцидент - событие, связанное с использованием воздушного судна, которое имело место с момента, когда какое-либо лицо вступило на борт с намерением совершить полет, до момента, когда все лица, находившиеся на борту с целью полета, покинули воздушное судно, и обусловленное отклонениями от нормального функционирования воздушного судна, экипажа, служб управления и обеспечения полетов, воздействием внешней среды, могущее оказать влияние на безопасность полета, но не закончившееся авиационным происшествием.
    Перечень событий, подлежащих расследованию в эксплуатации в качестве инцидентов, приведен в Приложении 1 к ПРАПИ-98.
    Серьезный авиационный инцидент - авиационный инцидент, обстоятельства которого указывают на то, что едва не имело место авиационное происшествие.
    Для серьезных авиационных инцидентов характерны следующие признаки:
    - выход воздушного судна за пределы ожидаемых условий эксплуатации;
    - возникновение значительных вредных воздействий на экипаж или пассажиров (дыма, паров едких веществ, токсичных газов, повышенной или пониженной температуры, давления и т.п.);
    - значительное снижение работоспособности членов экипажа;
    - значительное повышение психофизиологической нагрузки на экипаж;
    - получение серьезных телесных повреждений каким-либо лицом, находящимся на воздушном судне;
    - значительное ухудшение характеристик устойчивости и управляемости, летных или прочностных характеристик;
    - возникновение реальной возможности повреждения жизненно важных элементов воздушного судна в результате взрыва, пожара, нелокализованного разрушения двигателя, трансмиссии и т.п.;
    - разрушение или рассоединение элементов управления;
    - повреждение элементов воздушного судна, не относящееся к авиационному происшествию.
    Причины (факторы) авиационного происшествия или инцидента - действия, бездействие, обстоятельства, условия или их сочетание, которые привели к авиационному происшествию или инциденту.
    Публикация результатов расследования - представление окончательного отчета обязательным адресатам в соответствии с указанной в настоящих Правилах разнарядкой, а также возможность ознакомления с результатами расследования других юридических или физических лиц.
    Расследование - процесс, проводимый с целью предотвращения авиационных происшествий и инцидентов, который включает сбор и анализ информации, подготовку заключений, включая установление причин и выработку рекомендаций по обеспечению безопасности полетов.
    Рекомендация по результатам расследования авиационных происшествий и инцидентов, направленная на обеспечение безопасности полетов, - предложение комиссии, проводящей расследование, сделанное на основе информации, полученной при расследовании, с целью предотвращения авиационных происшествий или инцидентов.
    

РАССЛЕДОВАНИЕ АВИАЦИОННЫХ ИНЦИДЕНТОВ

    
    Диспетчеры АДП, ПДСП, РЦ ЕС ОрВД (МДП), ЗЦ (ВЗЦ) ЕС ОрВД, ПД ППВД при получении информации об авиационном инциденте передают первичное сообщение о случившемся и последующую информацию в соответствии с "Табелем сообщений о движении воздушных судов в Российской Федерации".
    ...В донесении не должны содержаться предположительные сведения об обстоятельствах и причинах авиационного инцидента.
    С момента авиационного инцидента ответственность за проведение первоначальных действий на месте авиационного инцидента возлагается на руководителя территориального управления Ространснадзора, который по получению сообщения об авиационном инциденте:
    - организует, при необходимости, изъятие и опечатывание записей (магнитных лент) диспетчерских магнитофонов, фотопленок фоторегистраторов с индикаторов посадочного радиолокатора, графиков движения воздушных судов, аппаратного журнала радиообмена и учета времени работы радиотехнических средств;....; метеодокументов, характеризующих метеоусловия в районе места события, аэродрома и по маршруту полета;
    - принимает меры по отстранению, при необходимости, от выполнения своих обязанностей экипажа воздушного судна, персонала наземных служб, непосредственно осуществлявших подготовку воздушного судна к полету, обеспечение полета и управление воздушным движением;
    Примечание. Указанные лица допускаются к выполнению своих обязанностей решением соответствующего руководителя по согласованию с председателем комиссии.
    
    Все материалы, полученные в результате первоначальных действии должностных лиц при авиационном инциденте, должны передаваться в комиссию по расследованию авиационного инцидента.
    Вскрытие и прослушивание наземных и бортовых магнитофонов, а также вскрытие и расшифровка записей бортовых самописцев до прибытия комиссии запрещаются и могут быть произведены только по решению председателя комиссии.
    

Организация и порядок работы комиссии по расследованию

    
    Расследование авиационных инцидентов с воздушными судами Российской Федерации и воздушными судами иностранных государств на территории Российской Федерации организует и проводит Ространснадзор и его региональные органы с участием заинтересованных федеральных органов исполнительной власти и организаций Российской Федерации. В соответствии с этим Ространснадзор формирует и назначает комиссию по расследованию авиационного инцидента.
    Общий срок расследования авиационного инцидента не должен превышать 10 суток, если не требуется проведение дополнительных исследований. Продление срока расследования допускается с разрешения Ространснадзора по запросу председателя комиссии.
    Комиссия состоит из председателя, заместителей председателя и членов комиссии. Специалисты, привлекаемые к работе комиссии, могут входить в состав ее рабочих органов (подкомиссий и рабочих групп) или использоваться в качестве экспертов.
    Для работы в составе комиссии, ее рабочих органов или в качестве экспертов могут привлекаться работники органа, назначившего комиссию по расследованию, полномочные представители заинтересованных федеральных органов исполнительной власти, работники организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, в том числе научно-исследовательских и конструкторских организаций, организаций разработчиков, изготовителей и эксплуатантов авиационной техники, аэропортов, авиаремонтных организаций, авиационно-технических баз и центров, учебных заведений, организаций ОВД, гидрометеорологии и мониторинга окружающей среды, медицинских учреждений.
    Специалисты, участвующие в расследовании, должны иметь соответствующую квалификацию и не должны быть связаны с - непосредственной ответственностью за авиационное происшествие или инцидент.
    Председатель, заместители председателя и члены комиссии, ее рабочих органов и эксперты не могут представлять интересы страховой компании.
    Информация о кандидатах в состав комиссии передается органу, организующему расследование, в минимально короткие сроки после получения от него запроса.
    Руководитель организации, независимо от ее организационно-правовых форм и формы собственности, в адрес которой направлен запрос на выделение специалистов для участия в расследовании, по согласованию направляет их в распоряжение комиссии на время, необходимое для выполнения работ в интересах расследования авиационного происшествия.
    Председатель комиссии по расследованию авиационного происшествия или инцидента - лицо, которому в силу наличия у него соответствующей квалификации поручена организация и проведение расследования, а также контроль за его ходом.
    Решения по основным методическим и организационным вопросам расследования принимаются комиссией, при этом председатель комиссии обладает правом окончательного решения.
    Член комиссии, не согласный с принятым решением, имеет право отразить свое мнение в любой приемлемой форме.
    Председатель комиссии организует, проводит и контролирует все этапы расследования, координирует действия всех участников расследования.
    По прибытии на место авиационного инцидента председатель комиссии по расследованию проводит организационное заседание, на котором объявляет приказ о назначении комиссии, заслушивает должностных лиц, осуществлявших первоначальные действия на месте авиационного инцидента, об обстоятельствах события и проделанной работе, создает рабочие органы комиссии и назначает их руководителей, определяет основные направления работ на начальном этапе расследования, дает необходимые оперативные указания.
    Указания председателя комиссии по вопросам, связанным с расследованием авиационного инцидента, являются обязательными для исполнения всеми должностными лицами, связанными с расследованием авиационного инцидента и обеспечением работы комиссии.
    Работа комиссии по расследованию авиационного инцидента осуществляется по плану.
    Действия членов комиссии, подкомиссий и рабочих групп, имеющие одновременно уголовно-процессуальный характер, т.е. направленные на сбор доказательственных материалов (изъятие и передача на хранение записей бортовых и наземных самописцев и их носителей и т.д.), должны осуществляться с ведома правоохранительного органа, проводящего предварительное следствие, если таковое имеет место.
    Итоговым документом работы комиссии по расследованию авиационного инцидента является Отчет по результатам расследования авиационного инцидента, который составляется с учетом результатов проведенных работ (Приложение 11 ПРАПИ).
    Проект отчета по результатам расследования авиационного инцидента представляется председателем комиссии на обсуждение членам комиссии. При возникновении разногласий по содержанию Отчет готовится в редакции, предлагаемой председателем комиссии. Член комиссии, не согласный с содержанием отчета, обязан в течение суток представить особое мнение в письменном виде.
    В особом мнении указываются конкретные мотивы несогласия с их обоснованием, а также предлагаемые формулировки. Особое мнение рассматривается членами комиссии с обязательным оформлением протокола.
    Отчет подписывается председателем и всеми членами комиссии.
    Если в результате рассмотрения особое мнение не было учтено в отчете, член комиссии, представивший его, подписывает отчет с пометкой "С особым мнением".
    Аналогичный порядок должен соблюдаться при составлении и подписании отчетов подкомиссий и рабочих групп.
    В любом случае особое мнение остается приложенным к отчету комиссии, подкомиссии, рабочей группы.
    Председатель комиссии по расследованию представляет Отчет на утверждение руководителю полномочного органа, назначившего расследование авиационного инцидента.
    

Перечень событий подлежащих расследованию в эксплуатации.

    
    В соответствии с Приложением 1 ПРАПИ события, связанные с ОрВД, подлежат обязательному расследованию, в том числе
    Потеря радиосвязи в полете.
    Потеря пространственной или навигационной ориентировки.
    Попадание в зону опасных метеоявлений. Нарушение минимума погоды при взлете, посадке или полете по трассам МВЛ (маршрутам).
    Поражение воздушного судна разрядом атмосферного электричества в полете, приведшее к повреждению элементов конструкции воздушного судна, отказу двигателя или хотя бы одной из систем. Повреждение воздушного судна градом.
    Отказ радиолокатора, системы очистки стекол экипажа в условиях полета в опасных метеоявлениях.
    Столкновение с птицами и другими объектами в полете, приведшее к повреждению элементов планера, двигателя или нарушению его работы.
    Нарушение установленных правил и схем набора высоты, выхода из зоны аэродрома, снижения или захода на посадку.
    Изменение заданной высоты полета без согласования с диспетчером.
    Изменение плана и маршрута полета после вылета воздушного судна.
    Полет воздушных судов, осуществляемый без заявок и разрешения органов ОрВД.
    Нарушение безопасной высоты полета, установленных правил вертикального или бокового эшелонирования.
    Отклонение за пределы воздушных трасс Российской Федерации и МВЛ, а также от оси маршрута на расстояние более допустимой нормы.
    Нарушение порядка и сроков передачи на борт воздушного судна штормовых предупреждений или информации о состоянии погоды по маршруту полета, в пунктах взлета и посадки, требующей изменения плана полета.
    Опасное сближение воздушных судов в полете.
    Несрабатывание системы опознавания или системы сигнализации опасного сближения.
    Несоблюдение порядка использования воздушного пространства приграничной полосы.
    Столкновение или угроза столкновения с объектами на земле (людьми, животными или транспортными средствами на ВПП, РД, перронах; наземными препятствиями).
    Вынужденная посадка воздушного судна. Посадка на незапланированный (незаявленный) аэродром (посадочную площадку).
    Выполнение посадки на площадку, выбранную с воздуха, которая не отвечает установленным требованиям.
    Посадка вне границ ВПП (посадочной площадки), выкатывание за ее пределы при взлете или посадке. Грубое приземление. Прием и выпуск воздушных судов с неподготовленной ВПП.
    Выход из строя наземного радиосветотехнического оборудования при обеспечении полета воздушного судна, приведший к потере радиосвязи, ориентировки, уходу на второй круг или запасной аэродром или обусловивший посадку ниже установленного минимума.
    

3. Исследование факторов организации воздушного движения

    
    Изучение всех аспектов, имеющих отношение к системе ОрВД, составляет важную часть для установления факторов, приведших к авиационному происшествию, инциденту или производственному происшествию. Поскольку эти аспекты тесно связаны между собой, для достижения оптимального использования собранной информации требуется высокая степень координации в сборе и оценке фактических данных, имеющих отношение к событию.
    
    При расследовании: АП следует руководствоваться п. 7.6 Приложения 7 к ПРАПИ; инцидента - п. 2.2, 2.4-2.6 Приложения 11 к ПРАПИ.
    
    В ходе исследования факторов УВД должна быть установлена, зафиксирована и проверена точность всей информации, имеющей отношение к исследованию хода полета. При этом может быть предусмотрено использование контрольной карты, произвольно составленной руководителем группы, которая не является строгим протоколом, а служит полезным средством организации и проведения четкого поэтапного исследования. Контрольная карта может помочь проверить на сколько тщательно проводилось исследование и установить приоритетность собранных доказательств.
    В связи с расследованием АП или И может возникнуть необходимость в создании отдельного направления по исследованию причин и факторов, связанных с УВД, в которую войдут специалисты УВД.
    Расследование должно уделять внимание изучению всех аспектов аэронавигационного обслуживания (АНО) в деятельности системы организации воздушного движения (ОрВД). В соответствии с определением, служба УВД является службой, созданной для предотвращения столкновений ВС между собой и с препятствиями, находящимися в зоне осуществления маневрирования, для ускорения и регулирования движения ВС, обеспечения информацией, необходимой для безопасного и эффективного выполнения полета, и для уведомления соответствующих органов о ВС, нуждающихся в проведении аварийно-спасательных мероприятий.
    Подробная обработка данных, касающихся события, и подробная реконструкция события должны обеспечить получение информации, необходимой для проверки хода полета от этапа планирования до момента АП или И, включая все функции, выполняемые системой ОВД: организация, планирование, обеспечение полетов и управление воздушным движением от начала руления ВС при вылете до остановки ВС на стоянке при прилете. В некоторых случаях может возникнуть необходимость в расширении расследования за рамки самого события, например в случаях проведения аварийно-спасательных работ или возникновения аварийной ситуации в полете с вовлечением служб УВД. При исследовании факторов УВД для реконструкции событий следует, где это возможно, предусмотреть использование моделирующих комплексов, компьютерной графики и видеооборудования.
    Может возникнуть необходимость в расследовании эффективности и действенности служб УВД, особенно при исследовании авиационных событий (АС), связанных с нарушением установленных норм, процедур и стандартов. В этом случае следует рассмотреть и тщательно изучить с применением контрольной карты следующие аспекты:
    а) адекватность ОВП и ОрВД;
    б) адекватность установленных процедур, стандартов и правил;
    в) персонал служб УВД, включая численность штата, квалификацию специалистов и обеспечение контроля за работой персонала;
    г) режим труда и отдыха персонала служб УВД;
    д) адекватность РТО.
    

4. Действующие процедуры, правила и стандарты

    
    Необходимой частью расследования должен быть анализ действующих процедур, стандартов и правил ОВД их адекватность, соответствие международным стандартам и легитимности. В процессе исследования может возникнуть необходимость в пересмотре существующих эксплуатационных стандартов, процедур и правил или в разработке новых. При изучении этих вопросов важно отличать нормы, имеющие обязательный характер, от тех, которые носят консультативный или рекомендательный характер. Важно рассматривать и оценивать все аспекты исследования с целью максимально точного определения потенциальных причин и аварийных факторов АП. Перечень вопросов, которые следует изучить и проверить, может включать следующее:
    а) национальное законодательство;
    б) приложения ИКАО;
    в) процедуры ИКАО, предусмотренные для аэронавигационных служб;
    г) наставления, руководства и инструктивные циркуляры для служб УВД;
    д) действующие технологии работы и фразеология р/обмена;
    е) действующие инструкции, руководства, распоряжения по вопросам УВД и их соответствие действующему авиационному законодательству;
    ж) пределы ответственности должностных лиц в рассматриваемом событии;
    з) наличие и достаточность аэронавигационной информации;
    и) сообщения НОТАМ;
    к) наличие в технологии работы диспетчера процедур УВД в нестандартных ситуациях и при особых случаях в полете;
    л) адекватность и работоспособность РТС УВД, навигации и связи;
    м) наличие и состояние средств объективного контроля (СОК), полнота и качество воспроизводимой аудио и видео информации и графической документации.
    

5. Обязанности и функции служб УВД

    
    Группа по исследованию факторов УВД должна установить, зарегистрировать и проверить информацию, касающуюся всех указаний на местном уровне и/или должностных инструкций, определяющих обязанности и функции всех соответствующих работников служб УВД имеющих прямое или косвенное отношение к АС. Необходимо также рассмотреть эффективность применения вышеуказанных положений, а также своевременности и точности передачи информации на борт ВС и соответствующему персоналу служб УВД.
    В зависимости от характера АС в отношении каждого работника службы УВД, имеющего отношение к АС, следует рассмотреть следующие факторы:
    а) обязанности и функции:
    - по УВД;
    - по ОрВД;
    - по контролю;
    б) размеры ответственности должностных лиц.
    

6. Метеообеспечение

    При исследовании факторов УВД в АС, одним из которых является метеоусловия, целесообразно создать отдельную группу, которая будет включать опытного метеоролога. Там, где создание такой отдельной группы не представляется целесообразным, следует запросить специальный метеорологический отчет, который должен быть подготовлен квалифицированным метеорологом. Независимо от того, выполняются эти рекомендации или нет, как правило, необходимо исследовать сведения о фактических метеоусловиях во время и на месте АС и, если это необходимо, по маршруту полета, которые можно получить из ряда источников, таких как:
    а) передаваемые каждый час, а также специальные сообщения о метеоусловиях;
    б) данные метеолокаторов;
    в) донесения с борта ВС о метеоусловиях;
    г) наблюдения за метеорологической обстановкой на аэродроме;
    д) регистрация данных об осадках;
    е) данные о ветре (в графической форме);
    ж) синоптические схемы;
    з) графики давления, ветровой обстановки и температуры в верхних слоях атмосферы;
    и) данные наблюдений с помощью радиозонда;
    к) сообщения о параметрах ветра в верхних слоях атмосферы;
    л) записи измерителя высоты облачности;
    м) данные о видимости на ВПП и/или о дальности видимости на ВПП;
    н) условия естественной освещенности и видимости (день, сумерки, ночь, лунный свет и т.д.);
    о) восход и закат солнца;
    п) передача данных по радиовещательным каналам и записи информации, например VOLMET, ATIS (служба автоматической передачи информации в районе аэродрома).
    
    Кроме того, ценная информация может быть получена от местных метеостанций, очевидцев или с борта других ВС, находившихся в полете, а также из данных об исследовании ВС специалистами (признаки повреждения градом, нарастание льда и т.д.).
    Выбор наблюдений, которые нужно собрать и проанализировать, будет зависеть от обстоятельств расследуемого АС. Желательно, чтобы при исследовании использовались оригиналы записей наблюдений, а не копии.
    
    Метеоинформация, имеющая отношение к АС, должна быть задокументирована. В зависимости от характера происшествия значение могут иметь все перечисленные ниже данные или некоторые из них:
    а) метеоусловия в зоне или на маршруте;
    б) метеоусловия на аэродроме (TAF/TTF (прогноз погоды по аэродрому/прогноз температур по аэродрому) и изменение TAF/TTF);
    в) ветровая обстановка и температура в верхних слоях атмосферы (данные о струйных течениях или о турбулентности при ясном небе);
    г) метеорологические сообщения об опасных явлениях (SIGMET);
    д) прогноз метеоусловий на момент посадки.
    

    Что касается прогнозирования опасных метеоявлений, то особое внимание следует уделять любым метеорологическим сообщениям об опасных явлениях (данным о наличии или о прогнозировании опасных метеоявлений, таких как грозы, сильная турбулентность, сдвиг ветра), которые могли иметь место.
    
    Для проведения исследования должны быть получены копии всех метеорологических и авиационных данных, имеющих отношение к полету.
    Особое внимание следует уделить соответствию текущей обстановке и точности всех данных, которые были запрошены экипажем или предоставлены ему во время предполетной подготовки и в ходе полета.
    Должны быть получены показания персонала, предоставлявшего какие-либо данные экипажу как перед вылетом, так и во время полета. Особое внимание следует уделить выяснению вопроса о том, был ли экипаж надлежащим образом информирован об опасных метеоусловиях.
    
    Квалифицированный (и не имеющий отношения к данному происшествию) метеоролог должен произвести оценку метеоусловий, имевших место на протяжении всего полета, на основе информации, полученной в ходе расследования. Необходимо тщательно исследовать возможность присутствия опасных явлений, которые не поддавались выявлению в соответствующее время на основе прогнозов и наблюдений, особенно если это касается случаев повреждения конструкции ВС в полете. Такие явления включают орографические горные волны, ураганы, сильную турбулентность, переохлажденный дождь и т.д. В тех случаях, когда метеоусловия являются способствующим АС фактором, специалисты должны подготовить схему поперечного профиля полета.
    
    Необходимо изучить деятельность служб ведения наблюдений, прогнозирования метеоусловий и метеоинструктажа, имевших отношение к АП, а также предоставленные услуги с тем, чтобы выявить следующее:
    а) использовались ли и соблюдались ли надлежащим образом соответствующие данному случаю регламентирующие требования и стандартные эксплуатационные процедуры;
    б) была ли использована при подготовке прогнозов и инструктажей вся известная, имеющаяся на данный момент и относящаяся к делу информация и
    в) не были ли допущены задержки в передаче соответствующему авиационному персоналу информации и не нарушались ли при этом предписанные стандартные эксплуатационные процедуры.
    

7. Средства навигации

    
    В тех случаях, когда в этом возникает необходимость, расследование должно уделить внимание навигационным аспектам. Навигационное оборудование должно быть облетано самолетом-лабораторией в установленные сроки. Средства навигации включают наземные элементы, такие как всенаправленные радиомаяки (NDB), всенаправленные ОВЧ-радиомаяки ВОР, дальномерное оборудование ДМЕ, системы посадки по приборам ИЛС, фазовые гиперболические радионавигационные системы ОМЕГА, системы дальней аэронавигации ЛОРАН и радиолокационное оборудование.
    
    В отношении каждой наземной навигационной системы следует рассмотреть следующие аспекты:
    а) местоположение (географические координаты);
    б) выходная мощность и источник питания;
    в) графики работы и технического обслуживания и уведомление о них (AIP и НОТАМ - извещение об изменениях в аэронавигационном оборудовании, обслуживании);
    г) претензии к работе оборудования, прекращение работы или отказы, зарегистрированные в предшествующий период;
    
    Если есть основания предполагать, что причинным фактором АС является какое-либо средство навигации, необходимо провести специальные наземные и летные проверки.
    В дополнение к анализу результатов специальных наземных или летных проверок, необходимо изучить результаты предшествующих стандартных проверок.
    Следует уделить внимание результатам проверок оборудования для выявления возможных отличий в состоянии оборудования при его использовании во время АС и при проведении наземных или летных проверок.
    

8. Оборудование воздушных трасс

    
    Во время проведения исследования факторов УВД необходимо также уделить внимание таким вопросам, как техническое состояние и эксплуатационная годность оборудования воздушных трасс в периоды до, во время и после АС, и подготовить отчет по всей имеющейся фактографической информации. Выполняя эти задачи, группа по исследованию факторов УВД должна установить, зафиксировать и проверить точность всей относящейся к делу информации при использовании контрольного перечня вопросов.
    

9. Связное оборудование, процедуры и фразеология радиообмена

    
    Связное оборудование, используемое службами УВД (которое может быть различным в зависимости от характеристик зоны контроля, в которую входит ВС), регистрируется или указывается в журнале регистрации прослушиваемого радиообмена соответствующими службами. Однако группа по исследованию факторов УВД не должна упустить возможность получения дополнительной информации об использовании связного оборудования из других источников, таких как бортовые параметрические и речевые самописцы, другие самолеты, находящиеся на земле или в полете и/или другие гражданские или военные наземные станции, осуществляющие прослушивание радиообмена на той же частоте (частотах). Кроме того, где это приемлемо, следует также изучить весь речевой обмен и обмен информацией по каналам передачи данных в сети связи эксплуатанта, в том числе авиационную информацию, предоставленную коммерческими поставщиками услуг связи.
    При любом типе самописцев многодорожечные регистраторы с одновременной записью позволяют обеспечить ввод синхронизированных по времени сигналов в любой форме. Требования в отношении периода сохранения таких записей составляют 14 суток. Вскрытие и прослушивание наземных магнитофонов до прибытия комиссии запрещаются и могут быть произведены только по решению председателя комиссии. Необходимо, чтобы любые расшифровки, относящихся к событию записей производились под контролем уполномоченного на это члена комиссии по расследованию. (В интересах защиты информации эти же рекомендации следует соблюдать и в отношении всех остальных документов, касающихся полета).
    Наличие таких записей обеспечивает важный источник информации для группы исследования факторов УВД. Считывание информации, как правило, не вызывает труда, однако требует соблюдения следующих мер предосторожности:
    а) чрезвычайную осторожность следует соблюдать при обращении с оригиналами записей (постоянно учитывая возможность их повреждения или стирания);
    б) если это возможно, целесообразно сделать одну или несколько копий с оригинала записей и использовать в основном эти копии для воспроизведения записей, если использование оригиналов записей не является важным;
    в) при формировании отметок времени для всей документации следует использовать одну и ту же опорную базу, и поэтому группа исследования факторов УВД несет ответственность за фиксирование исходной точки и выявление каких-либо различий между временными отметками, устанавливаемыми или используемыми в записях, поступивших из разных источников;
    г) необходимо синхронизировать временную базу записей всего радиообмена с временной базой бортовых параметрических и речевых самописцев.
    Расшифровки всех записей, присланных к тому же из различных центров и подразделений служб УВД, должны сопровождаться определенной информацией и должна быть принята единая форма представления данных:
    а) на вводной странице необходимо указывать источник записи, частоту или частоты записи, период времени, охватываемый расшифровкой, лиц, ответственных за расшифровку, место и время ее производства (и, если необходимо, место, где находятся оригиналы записей);
    б) на каждой последующей странице необходимо предусмотреть, как минимум, следующие графы:
    1) указания времени;
    2) передающий абонент;
    3) принимающий абонент;
    4) информация, которая была считана без затруднений;
    5) информация, вызывающая сомнения, или неразборчивая;
    6) замечания лица (лиц), ответственного за расшифровку данных.
    Для облегчения привязки данных рекомендуется подчеркнуть в тексте сообщения слово или слова, произносимые при каждом временном сигнале.
    Необходимо также изучить всю фактографическую информацию, относящуюся к техническому состоянию и эксплуатационной годности связного оборудования. Представляется возможным выявить с помощью спектрографического анализа конкретных лиц, определить степень волнения, изменения голоса. Особо обратить внимание на ошибки или пропуски при прослушивании "ответной квитанции", а также на продолжительность пауз при радиообмене.
    

10. Аэродромные сооружения и наземное оборудование

    
    Если это имеет отношение к конкретному АС, группа по исследованию факторов УВД должна изучить и проверить состояние многих аэродромных сооружений и оборудования, которые использовались ВС. Среди вопросов, которые необходимо будет исследовать и проверить, можно выделить следующие:
    а) характеристики используемой (используемых) ВПП;
    б) характеристики зоны выполнения взлета и посадки;
    в) характеристики окружающей местности и имеющихся препятствий;
    г) освещение и маркировка;
    д) электронная система контроля за движением по летному полю;
    е) стандартные, нештатные и аварийные эксплуатационные процедуры;
    ж) визуальные и электронные средства навигации;
    з) сеть (сети) связи;
    и) реестр состояния оборудования.
    

11. Планирование полета

    
    Необходимо рассматривать полеты ВС, участвовавших в АС с позиций организации, планирования и обеспечения полетов. Это обеспечивает группу исследования факторов УВД определенной информацией, которая в свою очередь требует детального исследования.
    
    Вопрос, редко возникающий с рейсами, выполняемыми по расписанию, состоит в необходимости выяснения намерений экипажа чартерных, коммерческих и других рейсов в отношении выполнения полета.
    Рекомендуется рассмотреть и тщательно изучить следующие вопросы:
    а) требования к планированию полета;
    б) представление, тип и содержание плана полета;
    в) планируемые действия по выполнению полета;
    г) полученная/предоставленная аэронавигационная информация, включая все виды ограничения полетов.
    

12. Организация потоков воздушного движения

    
    Группа по исследованию факторов УВД должна установить, обеспечивалось ли требуемое эшелонирование полетов ВС и могло ли оно обеспечиваться в случае единичного или множественного отказа элемента оборудования системы УВД, такого как средства связи или контроля за воздушным пространством.
    а) виды эшелонирования;
    б) виды УВД (РЛК, процедуры, информация обслуживания);
    в) системы предупреждения о возникновении конфликтных ситуаций;
    г) своевременное принятие мер;
    д) контроль и наблюдение за движением;
    е) повторная оценка результатов.
    

13. Организация воздушного пространства и воздушного движения (ОВП и ОВД)

    
    При исследовании факторов УВД необходимо проанализировать все составляющие ОрВД в зоне АС, а также оценить эффективность функционирования всей системы обеспечения БП при УВД. В частности, при проведении расследования необходимо установить статус воздушного пространства, а также действующие ограничения, специальные условия, правила и процедуры, применявшиеся при ОрВД.
    Рассматриваются:
    а) тип воздушного пространства и его правовой статус, границы зон и секторов, характеристики ВТ, точки пересечения (схождения) ВТ, запретные зоны, зоны ограниченного использования и опасные зоны;
    б) органы администрации и управления;
    в) характер и объем предоставляемых услуг АНО;
    г) требования взаимодействия и координации с военным сектором;
    д) полеты военных ВС;
    е) УВД в особых ситуациях.
    

14. Организация работы и укомплектованность штата

    
    В связи с обстоятельствами АС необходимо изучить фактическую организацию работы диспетчерских служб, смен, а также их укомплектованность на момент АС, так и за предыдущие периоды времени. Следует собрать и проанализировать соответствующие материалы с учетом прямого и косвенного их влияния на АС.
    Должны быть рассмотрены следующие вопросы:
    а) соблюдались ли эксплуатационные требования;
    б) соответствовала ли рабочая нагрузка возможностям диспетчера;
    в) приходилось ли диспетчеру, РП и другим специалистам выполнять работу, не предусмотренную их должностными инструкциями.
    г) фактическая и требуемая укомплектованность штата;
    д) начальная подготовка и периодическая переподготовка;
    е) даты проведения квалификационных проверок;
    ж) вопросы лицензирования и требования к квалификации персонала.
    

15. Рабочие места

    
    Исследование условий работы и характеристик рабочих мест работников служб УВД и связанных с ними служб имеет такое же важное значение, как и исследование условий работы на борту ВС. Для получения данных, обеспечивающих реконструкцию полета, необходимо не только подробно исследовать эффективность и действенность работы служб УВД а исследовать аспекты взаимодействия в комплексе в рамках системы УВД в целом. При осуществлении таких исследований важно четко сформулировать выводы и дать объективную оценку положению дел на предприятии.
    При исследовании факторов УВД необходимо установить эксплуатационные и эргономические характеристики рабочих мест, используемые индикаторы отображения информации. Сбор, сопоставление и проверка всех соответствующих данных, таких как характеристики индикаторов отображения воздушной обстановки, карт и схем, аппаратных средств, программного обеспечения, средств управления оборудованием и представления данных, имеют важное значение для определения причинно-следственных связей.
    Важно провести критический анализ системы ОВД эксплуатационных и технических подсистем с тем, чтобы оценить их действенность как в отношении конкретного АС, так и их возможную роль в аналогичных АС в будущем. Целесообразно также оценить значимость таких факторов, как освещенность рабочих мест, рабочая нагрузка и наличие отвлекающих факторов вблизи рабочего места. Следует проверить также согласованность и идентичность документации (например, карт и схем), которой пользуются и службы УВД и летные экипажи. Эти аспекты исследования должны включать оценку проблем, которые могут быть переданы для изучения группе по исследованию человеческого фактора.
    В зависимости от характера АС исследованию могут подлежать все или некоторые из перечисленных ниже факторов:
    а) карты и схемы, отображаемые на экране индикатора;
    б) индикация воздушной обстановки;
    в) индикация эксплуатационной информации;
    г) эргономические характеристики рабочих мест;
    д) модификация, сертификация и эксплуатационная годность рабочих мест;
    е) структура и эксплуатационное состояние действующих систем;
    ж) эксплуатационное состояние систем связи и передачи информации;
    з) состояние головной гарнитуры и микрофонов.
    

16. Данные о персонале

    
    В отношении каждого авиаспециалиста, имеющего отношение к АС необходимо получить следующие данные:
    а) первоначальное и последующее обучение;
    б) действующее свидетельство работника службы УВД, имеющиеся допуски;
    в) общий стаж работы;
    г) непрерывный стаж работы на данном месте;
    д) квалификационные отметки и дата их получения;
    е) записи о проведении проверок квалификации;
    ж) имевшиеся ранее нарушения;
    з) рабочее место, занимаемое на момент АС;
    и) данные о состоянии здоровья (заболевания в последнее время, последнее медицинское обследование, исследования факторов усталости, включая оценку режима труда и отдыха в последние 14 дней перед АС и особенно в течение последних 48 ч, прохождение медосмотра перед заступлением на дежурство и в отдельных случаях, определение состояния после АС);
    л) использование корректирующих и противобликовых линз.
    
    Для получения такой информации в ходе расследования может потребоваться сбор свидетельских показаний (возможно, показаний других работников службы УВД которые работали совместно с лицом, имеющим отношение к АС и использование ранее зарегистрированных АС, касающихся нарушений при УВД. Потребность в вышеуказанной информации определяется особенностями расследуемого АС.
    
    Действия персонала до, во время и после АС.
    
    Оценка действий персонала служб УВД не должна ограничиваться исключительно интересами исследования только факторов УВД. Во многих случаях имеет также большое значение исследование эксплуатационных и человеческого факторов.
    
    При исследовании факторов УВД необходимо рассмотреть:
    
    - действия персонала в течение 24 или 48 ч перед АС, уделяя особое внимание психофизиологическим факторам, которые могли оказать влияние на деятельность соответствующего персонала служб УВД, физическому состоянию, обусловленному режимом труда и отдыха;
    - время, затрачиваемое для прибытия на работу, включая подготовительную деятельность перед заступлением на дежурство;
    - адекватность рабочей нагрузки и объема выполняемых операций во время дежурства;
    - адекватность фактической загруженности зон и секторов УВД установленным процедурам и нормам.
    Целесообразно также исследовать роль таких факторов, как компоновка рабочего места, окружающая рабочая обстановка, достаточность информации (р/л, речевой и т.д.)
    Используя информацию, указанную выше, группа по исследованию факторов УВД должна приложить все усилия для установления роли, рабочей нагрузки и действий каждого сотрудника службы УВД, имеющего отношение к АС на протяжении всех этапов развития самого события.
    Задачи исследования факторов УВД и сбора информации, требуемой для проведения расследования, не должны ограничиваться реконструкцией хода полета и развития события. Они должны охватывать также действия персонала служб УВД, которые предпринимаются непосредственно после АП, например, организация поиска и спасания, где это необходимо, освобождение от рабочих обязанностей и т.д.
    

17. Реконструкция полета

    
    Данные радиолокаторов и/или синтетическая информация служат важной основой для реконструкции полета ВС и для анализа воздушной обстановки. При этом может также потребоваться реконструкция полета других ВС, которые не были непосредственно вовлечены в АС.
    Существуют различные системы записи и воспроизведения данных. Такие системы могут включать как устройства для фотосъемки в отдельные моменты времени (один кадр на развертку) точек, представляющих движение ВС на экране индикатора, так и цифровое электронное оборудование, записывающее определенные параметры. Данные СОК обычно хранятся как минимум 14 суток.
    Реконструкция этапа полета, на котором произошло АС, требует тесного взаимодействия между отдельными направлениями расследования и является важнейшим конечным звеном в цепи событий. Цель должна заключаться в создании полной картины последних событий полета в их надлежащей последовательности и в оценке взаимного влияния этих событий. Период времени, подлежащий реконструкции, будет зависеть от обстоятельств АС; в общем случае он должен начинаться на этапе, когда полет отклонился от нормальных эксплуатационных параметров, и может заканчиваться либо в момент АС, либо в последующий период, представляющий интерес для расследования. Если необходимо синхронизировать программы визуального представления данных и звукового сопровождения, точка отсчета должна быть точно определена. Эта информация может служить также важным связующим звеном с информацией, полученной другими исследовательскими группами, и является основой для реконструкции полета в сочетании с имеющимися зарегистрированными данными относительно всех действий, предпринимавшихся на земле и на борту ВС.
    При реконструкции могут использоваться не предполагаемые, а только фактические инструментально зафиксированные и задокументированные данные, полученные из всех источников регистрации параметров, имеющихся в распоряжении служб УВД и (или) с бортовых самописцев, если таковые имеются.
    Выбор и наличие данных будет зависеть от конкретных обстоятельств расследуемого АС. Обязательно, чтобы комиссия по расследованию анализировала оригиналы или соответствующим образом заверенные копии зарегистрированной информации и СОК.
    В зависимости от характера АС для реконструкции профилей полета и различий между фактическими и планируемыми характеристиками полета могут быть важны некоторые из перечисленных ниже факторов:
    а) заданная горизонтальная траектория и отклонения от нее;
    б) заданная вертикальная траектория, отклонения от нее и изменения высоты полета;
    в) заданная (потребная) скорость набора высоты/снижения;
    г) путевая скорость (скорости);
    д) расчетные/фактические временные интервалы;
    е) точки маршрута и географические координаты.
    В зависимости от характера АС перечень важных для расследования вопросов может включать следующее:
    а) задаваемые и фактические параметры эшелонирования ВС;
    б) адекватность заданных и фактических траекторий полета;
    в) инструментально полученные данные о местоположении ВС;
    г) динамика движения ВС, участвующих в АС;
    д) определение параметров движения ВС по расчетным данным (применяемая методика, компетентность и подготовленность специалистов; причастность к АС, аффелируемость, ответственность за необъективность и предвзятость расчетов);
    е) анализ функционирования РСТС;
    ж) условия полета;
    з) имеющиеся наземные и бортовые системы предотвращения столкновений;
    и) окончательная оценка параметров АС, его классификация.
    Группа по исследованию факторов УВД должна установить, зарегистрировать и проверить точность всей информации, касающейся выполнения полета в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Реконструкция может включать определение запланированных и фактических результатов действий диспетчеров и экипажей. Реконструкция горизонтального и вертикального профилей полета, которая включает объединенную привязку ко времени и пространственному положению, основанную на достоверных данных, инструментально измеренных и зафиксированных является основой для составления анализа АС.
    

18. Летно-технические характеристики ВС

    
    Выбор данных, которые надлежит собрать и проанализировать, зависит от обстоятельств расследуемого АС.
    Группа по исследованию факторов УВД должна установить точность всей информации, относящейся к деятельности служб УВД в отношении полета ВС. Так, обязательно необходимо определить, соответствовало ли диспетчерское указание экипажам по изменению параметров полета для целей устранения конфликтной ситуации, исходя из возможностей тактико-технических характеристик и навигационного оборудования ВС.
    

19. Показания участников и свидетелей

    
    В целях расследования обстоятельств АС, определения основных и косвенных причин целесообразно исследовать показания свидетелей. Сбор свидетельских показаний является одной из важнейших задач расследования АС; информация, полученная таким образом, может служить основой для получения дальнейших доказательств или дополнить и/или прояснить уже представленные доказательства. Необходимо учитывать вероятность человека ошибаться и проявлять крайнюю осторожность при анализе истинных событий, которые очевидным образом противоречат установленным вещественным доказательствам. Необходимо пресекать попытки отвлечь внимание расследования в сторону малозначимых и несущественных деталей с целью сокрытия истинных причин АС.
    При опросе свидетелей целесообразно применять тактику беседы, а не допроса; свидетель чувствует себя свободно тогда, когда он осознает необходимость оказать содействие в предотвращении АП. Когда человеку дается возможность изложить имеющиеся у него соображения или сообщить данные без какого-либо вмешательства или запугивания, он, как правило, охотно делится своими наблюдениями. Не следует недооценивать необходимость в квалифицированном переводчике в тех случаях, когда рассматриваются вопросы р/обмена или объяснения экипажей иностранных авиакомпаний. Стандартная практика общения может быть приемлема при ведении бесед общего характера, однако при ведении опроса свидетеля незначительные интонационные нюансы или детали, имеющие важное значение с технической точки зрения можно легко упустить из-за неадекватного перевода, который осуществляется лицом, не являющимся квалифицированным переводчиком.
    При расследовании необходимо получить письменные показания от всего персонала, который занимался УВД, а также от лиц, ответственных за все виды обеспечения полетов. Поиск свидетелей не должен ограничиваться периодом, который непосредственно предшествовал АС. Он должен охватывать все аспекты, касающиеся не только служб и персонала системы УВД, но и человеческого фактора. Любые показания, проливающие свет на какие-либо отдельные исследуемые вопросы, могут иметь значение. Комиссия по расследованию не должна ограничиваться опросом персонала, непосредственно имеющего отношение к событию, а должна стремиться получить показания, относящиеся ко всему полету. При этом надлежит составить план и список персонала, который необходимо опросить, а также подготовить документацию для проведения опроса установленной формы.
    В зависимости от типа показаний и психологического состояния опрашиваемого опрос может производиться в различных условиях, определенных комиссией по расследованию АС. При этом должна быть четко разъяснена цель расследования. Необходимо, чтобы опрос проводился не в форме допроса, а в форме доверительной беседы.
    
    При проведении опроса следует иметь в виду следующие общие принципы:
    а) сбор показаний должен производиться как можно скорее после АС; их всегда можно будет дополнить позже, если в этом возникнет необходимость, но первые показания обычно являются наиболее точными (события еще свежи в памяти, и времени на их изменение и интерпретацию под влиянием различных воздействий недостаточно);
    б) желательно проводить опрос свидетелей на том месте, где они находились во время АС или вблизи от него. Это может помочь не только лучше восстановить обстоятельства АС, но и получить дополнительные подробности;
    в) настоятельно рекомендуется опрашивать каждого человека отдельно, чтобы исключить влияния показаний других свидетелей. Кроме того, если возможно, следует попросить опрашиваемых воздержаться от обсуждения своих сведений с другими свидетелями до того, как показания будут у них взяты. Если это потребуется, совместные обсуждения можно будет организовать позднее;
    г) никакие показания не следует упускать из виду, независимо от должности или специальности свидетелей;
    д) беседы со свидетелями могут проводиться в два этапа: на первом этапе расследователь должен, насколько это возможно, позволить свидетелю изложить события своими словами, как он их помнит (при этом его не следует прерывать за исключением случаев, когда он отвлекается от сути); на втором этапе расследователь может задать вопросы, которые позволят прояснить моменты, вызывающие сомнения, или поставить новые вопросы (при этом вопросы должны быть сформулированы таким образом, чтобы в них не содержался ответ);
    е) если это возможно, расследователя должно сопровождать лицо, которое будет осуществлять запись беседы; это позволяет расследователю сосредоточиться исключительно на беседе и на вопросах, которые следует задать, если в этом возникнет необходимость.
    Расследователь должен убедиться в том, что у свидетеля больше не осталось сведений, которые он может сообщить, и гарантировать, что показания были даны без какого-либо принуждения. Если свидетелю больше нечего добавить, и у него нет претензий в отношении проведения опроса, расследователь должен поставить на показаниях дату и место их получения, указать свою фамилию и должность и ознакомить с ними под роспись опрашиваемого.
    

20. Рабочая нагрузка и отвлечение внимания

    
    Под рабочей нагрузкой подразумеваются задачи, выполняемые персоналом служб УВД при определенном наборе условий, в данной эксплуатационной ситуации и при существующей сложности воздушной обстановки. Хотя загрузка диспетчера и определяется количественными параметрами, тем не менее полная оценка является больше субъективной, чем объективной, и обычно отдельный работник службы УВД, имеющий отношение к АП, может лучше других оценить, какое влияние оказали уровень рабочей нагрузки и другие отвлекающие факторы на развитие аварийной ситуации. Например, в условиях, когда регулирование воздушного движения хорошо организовано, осуществляется надежно и быстро и в воздушном пространстве отсутствуют нештатные или аварийные ситуации, работник службы УВД может оценить рабочую нагрузку как невысокую. Однако, если уровень воздушного движения был снижен вдвое, а сложность задач и число нештатных ситуаций возросло, то тот же работник службы УВД может оценить рабочую нагрузку как среднюю или высокую. В некоторых редких случаях рабочая нагрузка может превысить возможности системы и работника службы УВД, что является серьезным аварийным фактором.
    Отвлекающие внимание факторы, присутствующие вблизи рабочего места, могут также служить причиной увеличения рабочей нагрузки, оставаясь при этом незамеченными работником службы УВД. Например, высокие уровни шума могут вызвать необходимость повторения передаваемых сообщений, что уменьшает время на обработку информации. Аналогично, некачественные средства связи на борту ВС затрудняют получение требуемых сообщений или ответов. Объективная оценка фактической рабочей нагрузки и выявление отвлекающих факторов составляет неотъемлемую часть исследования факторов УВД и может представлять интерес для групп исследования эксплуатационных и человеческого факторов. В зависимости от характера АС при оценке рабочей нагрузки имеют значение перечисленные ниже факторы:
    а) стабильность работы приемо-передающих средств;
    б) своевременная координация и регулирование потоков ВД;
    в) размеры и конфигурация воздушного пространства (объединение секторов);
    г) сочетание ВС различных типов;
    д) летно-технические характеристики ВС;
    е) деятельность, не относящаяся непосредственно к работе;
    ж) сложность задач;
    з) усталость;
    и) состояние оборудования (статус объекта);
    к) очередность и время обработки информации;
    л) предупреждающие сигналы СПОС.
    

21. Анализ данных

    
    Достоверному расследованию всегда предшествует рациональное осмысление и оценка фактического материала. Это сопровождается построением гипотез и версий.
    Выдвигаемая на первых этапах расследования "рабочая гипотеза" служит условным допущением, позволяющим сгруппировать имеющиеся факты и дать им первоначальное объяснение, т.е. выполнить функцию "первого систематизатора фактов". Дальнейшее расследование вносит поправки в эти объяснения и в итоге достигается объективно обоснованный результат.
    Построение версии в расследовании авиационного инцидента, как и в любой гипотезе, складывается из трех последовательных этапов:
    1. анализ отдельных фактов и связей между ними;
    2. синтез фактов, их обобщение;
    3. выдвижение версий.
    
    1. Анализ отдельных фактов и связей между ними. В процессе построения версии необходимо аналитически исследовать имеющийся фактический материал. Цель анализа - выделить среди множества фактических данных такие, которые прямо или косвенно, явно или неявно,
    - близко или отдаленно, связаны с авиационным событием. В процессе анализа используют также информацию о единичных случаях и фактах, имевших место при расследовании других событий, то есть строят заключение по аналогии. Если в расследовании прибегают к общим знаниям, то вывод заключения протекает в форме дедуктивных заключений. Анализ многочисленных фактов может протекать и в форме индукции.
    2. Следующий шаг в логической обработке фактического материала - это синтез, то есть объединение аналитически выделенных фактов в единство. Синтез фактических данных в единую систему является основной предпосылкой построения версии авиационного события.
    3. Выдвижение версий. Важным условием построения версии является соблюдение принципа объективности расследования. Применительно к построению версию этот принцип истолковывается в двух планах:
    психологическом и логико-методологическом.
    
    В психологическом плане объективность означает отсутствие предвзятости, когда расследователь руководствуется интересами установления истины, а не своими субъективными склонностями, предпочтениями и желаниями. Недопустимо, когда версию отстаивают потому, что она "своя", а не потому, что она наиболее правдоподобна или вероятна. В связи с этим следует разделять ошибочные действия участников АС от намеренно неправомерных или несанкционированных.
    В логико-методологическом плане объективность означает всесторонность расследования с целью установления истинных причин события. Всесторонность, т.е. рациональное объяснение всем собранным фактам, не допуская никаких исключений. Если версия строится с учетом лишь части фактов, согласующихся с выдвинутым предположением, и противоречит другим, то она не может считаться надежной. Будучи односторонней, а значит и необъективной, такая версия обычно уводит расследование от истины.
    Важно помнить, что в практике аналитического расследования не существует особых правильных или ошибочных путей. Однако нижеследующие шаги могут помочь в достижении своевременного результата:
    - установите причинно-следственные связи (после этого не значит вследствие этого). В любой последовательности событий попытайтесь почувствовать существующие между фактами расхождения. Спрогнозируйте их, если это логически обосновано, с учетом как теоретических, так и ваших практических знаний;
    - избегайте повторений. Повторение фактических данных явится источником путаницы для всех участников на любом этапе анализа;
    - оцените ситуацию. Следует помнить, что эта оценка всегда должна основываться на фактическом состоянии;
    - работайте над совершенствованием анализа. Всегда старайтесь разрешить любые спорные элементы или противоречия (в том числе и в свидетельских показаниях) на ранней стадии анализа;
    - включайте все относящиеся к событию факты. Это чрезвычайно важно для полноты охвата деталей события;
    - исключайте все не относящиеся к делу факты. Они ничего не привнесут, но явятся источником путаницы в анализе;
    - опирайтесь на реальные предположения. Следует рассмотреть любой относящийся к делу вопрос. Не исключайте ценность гипотез до тех пор, пока она не будет полностью отработана;
    - отбрасывайте предположения (версии), когда необходимость в них более не требуется;
    - сверьте анализ с аргументами. Если анализ выдержит критическое рассмотрение на соответствие его фактической информации, тогда с наибольшим основанием можно считать его логичным и вероятным;
    - укажите на четкость соответствия предположений и фактов;
    - завершите работу четким выводом. Дайте заключение того, что анализ полный. Если он не полный, следует констатировать, что анализ неопределенный;
    - дайте аргументированное объяснение, почему заключения не приняты. Если заключение не может быть полно и положительно подкреплено доказательствами, сделайте заявление, что так оно и есть. Это помогает воссоздать правдоподобную картину развития ситуации;
    - установите отношение к нерассмотренным вопросам. Это особенно важно, когда вопросы имеют косвенное отношение к событию;
    - исследуйте информацию о конкретной организации и ее административной деятельности, а также ее влияния на авиационные события. Информация может включать, в частности сведения о структуре и функциях организации, ресурсах, экономическом статусе, административной политике и практике, о нормативных рамках;
    - устраните имеющиеся двусмысленности. Если вы не сделаете этого, то на читающего анализ окажет негативное воздействие;
    - проведите заключительный обзор. Вновь подтвердите вашу уверенность в том, что касается вопросов «кто, что, когда и где» в расследовании;
    - поместите в анализ.
    

22. Заключительная стадия расследования в области ОВД

    
    Специалисты по расследованию событий в области ОВД должны не только обладать опытом и быть обученными начать расследование, они должны также осознавать, когда расследование полностью закончено. Предлагается руководствоваться следующим:
    - рассмотрите всю документацию, чтобы удостовериться в правильности сделанных рекомендаций и исключить любые вопросы, не имеющие отношения к расследованию;
    - определите, требуется ли дополнительная информация или документация. Рассмотрите с другими расследователями выводы;
    - заключения и предлагаемые рекомендации. Имейте ответы на любые вопросы, которые могут быть заданы (смоделируйте ситуацию);
    - просмотрите протоколы опросов, чтобы убедиться, что были заданы все вопросы;
    - убедитесь, что лица, подвергнутые опросу, были способны дать ответы на остающиеся неразрешенными вопросы, информация по которым отсутствовала;
    - определите, было ли сообщение получено по официальному представлению, сделано неофициально или расследуемое АС было обнаружено в ходе контрольной проверки (рассмотрения СОК);
    - помните, что предлагаемые в рекомендациях комиссии мероприятия должны быть обоснованными, исполнимыми, реальными и способными устранить недостатки;
    - определите, относятся ли выявленные недостатки к специфичным местным (локальным) или являются общими для всей системы ОрВД;
    - разработайте проект отчета о расследовании и распространите его для получения критических замечаний среди других участников расследования.
    

Написание отчета

    
    Каждое расследование, связанное с ОВД, заканчивается написанием отчета. Это, кроме всего прочего должно послужить также средством передачи опыта расследования. При последующих аналогичных расследованиях возможно использование отчетов, относящихся к данному виду авиационных событий. Необходимо установить официальный формат отчета о расследовании.
    
    В подготовке, как проекта, так и заключительного отчета следует рассмотреть следующие заслуживающие внимания аспекты:
    - Цель отчета.
    - Ответы на все вопросы в отчете (кто, где, когда, что и почему).
    - Толковый словарь терминов, применяемых в отчете.
    - Национальное законодательство.
    - Международные соглашения.
    - Условия для выпуска информации.
    

Факторы, имеющие важное значение:

    
    К таким факторам (отказы в работе, ошибки или упущения), относятся факторы, отсутствие влияния которых не привело бы к происшествию. Они должны быть:
    - Проверены на логическую принадлежность, отношение к происшествию и важность до того, как их включить в отчет.
    - Перечислены в хронологической последовательности.
    - Понятными и снабженными краткими пояснениями всякий раз, когда это требуется для формулирования заключений.
    

Заключения по расследованию:

    
    В этот раздел отчета не должны вноситься новые материалы. Каждый вывод должен быть четко сформулирован, идентифицирован, и подтвержден в пределах основной части самого отчета. Этот раздел отчета должен соответствовать последовательности развития АС по возможности точнее, подкрепляя это представлением всех полученных данных и существенных факторов без полных обзоров происшедшего. Заключения по расследованию не должны допускать противоречий между логическими соображениями и результатами расследования.
    
    
    

Глава II. СОСТАВЛЕНИЕ ОТЧЕТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
РАССЛЕДОВАНИЯ СЕРЬЕЗНОГО АВИАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА
(Приложение 11 ПРАПИ).

1. Обстоятельства

    
    1.1. В произвольной форме излагается следующая информация:
    - дата события, принадлежность воздушного судна и экипажа, выполняемое задание, номер рейса, маршрут полета, количество пассажиров на борту, в том числе детей;
    - последний аэропорт вылета, время вылета, намеченный пункт посадки;
    - этап полета, на котором произошло событие, время события (UTC и местное), время суток (день, ночь), метеоусловия (простые, сложные);
    ...- что конкретно произошло;...
    Другие необходимые данные приводятся в зависимости от обстоятельств события.
    

2. Фактическая информация

    Данные о персонале.
    2.2. Данные о персонале наземных служб (если событие связано с неправильными действиями этих служб)
    Приводятся должность, фамилия, имя, отчество, возраст, образование (наименование учебного заведения и год окончания), стаж работы в данной должности, специальная подготовка, квалификация.
    О персонале службы управления воздушным движением, кроме этого, указывается наличие нарушений по УВД в прошлом, прохождение медицинского контроля и инструктажа перед заступлением на дежурство, последняя проверка теоретических знаний и практических навыков.
    Дается оценка уровня профессиональной подготовки персонала наземных служб.
    
    Данные об экипажах и ВС
    Если событие связано с неправильными действиями экипажей или ТТХ ВС.
    
    Метеорологическая информация.
    В случае если событие произошло из-за неблагоприятных метеоусловий или они способствовали ему, приводятся все необходимые данные в соответствии с требованиями "Инструкции по сбору и анализу метеоинформации при расследовании АП и инцидентов".
    
    Данные о средствах связи, навигации, посадки и УВД.
    
    Дается краткая оценка РСТО.
    
    Данные об аэродроме
    
    (если событие произошло в его пределах).
    
    Работы, проведенные комиссией.
    
    Указываются результаты проверок, просмотров и прослушиваний СОК.
    
    Другая информация.
    
   Приводится вся фактическая информация, необходимая для обоснования заключения о причинах события и неотраженная в предыдущих разделах отчеты. При необходимости делаются ссылки на другие материалы, связанные с конкретным расследованием.
    

3. Анализ
    

    Данный раздел является основным разделом акта комиссии и должен полностью обосновывать заключение о причинах события и рекомендации комиссии.
    
    Раздел должен содержать:
    - хронологическое описание событий, имевших место в процессе возникновения и развития особой ситуации, с раскрытием причинно-следственных связей между ними;
    - анализ всех выявленных в процессе расследования отклонений в действиях должностных лиц, работе авиатехники, обеспечении полета, отклонений от норм проектирования, изготовления и эксплуатации, недостатков руководящих документов и т.п. с определением степени влияния этих отклонений на исход полета и обоснованием необходимости разработки профилактических мероприятий по их устранению;
    - анализ и обоснование причин возникновения отклонений, оказавших влияние на возникновение и развитие особой ситуации и исход полета.
    
    В анализе должны также приводиться факторы, оказавшие благоприятное воздействие на исход полета или последствия события.
    
    Вся необходимая для понимания и обоснования анализа фактическая информация включается в текст раздела. При необходимости даются точные ссылки на другие материалы расследования.
    

4. Заключение

    
    В произвольной форме приводится формулировка причины (причин) события. Формулировка должна включать в себя все отклонения, приведшие к возникновению и развитию особой ситуации.
    После формулировки причины события указываются обобщенные группы причин и детализированные причины (факторы), оказавшие влияние на исход полета в соответствии с Руководством по эксплуатации МАСУ "Безопасность" в хронологическом порядке их проявления.
    Примечание. Последовательность изложения отклонений в формулировке заключения не отражает степени их значимости.
    

5. Недостатки, выявленные при расследовании

    
    Указываются все недостатки и нарушения в подготовке и действиях экипажа, персонала служб обеспечения и управления полетом, проведении АСР, проектировании, изготовлении и технической эксплуатации авиационной техники, недостатки руководящих документов, выявленные в процессе расследования, которые не оказали непосредственного влияния на исход полета, но отрицательно влияют на безопасность полетов в целом.
    По каждому недостатку, требующему разработки мероприятий, дается краткое обоснование их необходимости.
    

6. Рекомендации

    
    В разделе приводятся рекомендации (без указания исполнителей и сроков выполнения), направленные на устранение выявленных при расследовании недостатков. Раздел состоит из двух частей:
    а) рекомендации, направленные на устранение недостатков, оказавших влияние на возникновение и развитие особой ситуации и исход полета;
    б) рекомендации, направленные на устранение недостатков, не оказавших непосредственно влияние на возникновение, развитие особой ситуации и исход данного полета, но отрицательно влияющих на безопасность полетов в целом.
    К отчету о расследовании прикладываются материалы расследования события.
    
    Все материалы располагаются в деле события в следующем порядке:
    Документы комиссии;
    а) отчет о расследовании события;
    б) приложения:
    - приказ о назначении комиссии по расследованию;
    - первоначальное донесение о событии;
    - протоколы заседания комиссии.
    Материалы расследования:
    а) отчеты подкомиссий с приложениями;
    б) отчеты рабочих групп, не входящих в состав подкомиссий, с приложениями;
    в) материалы специальных исследований и экспертные заключения с приложением соответствующих заданий комиссии по расследованию.