06 декабря 2005 года, днем, в сложных метеоусловиях, при выполнении срочного санитарного задания, через семь минут после взлета из аэропорта Николаевск-на-Амуре потерпел катастрофу вертолет Ми-8Т RA-24453 КГУП «Хабаровские авиалинии», подконтрольного Дальневосточному управлению государственного авиационного надзора.
    Экипаж вертолета в составе командира воздушного судна (КВС) С.Е. Мартынова (общий налет на Ми-8 - 6540 час, налет в качестве КВС Ми-8 - 2500 час, допущен к полетам по минимуму погоды: ПВП 150х2000 м, ОПВП 100х1000 м, ОПВП 450х4000 м, ППП 150х2000 м), второго пилота А.А. Гришукова (общий налет - 11560 час, налет на вертолете Ми-8 5600 час) и бортмеханика В.Н. Байко (общий налет - 1770 час) выполнял срочное санитарное задание по маршруту: Николаевск-на-Амуре - н.п. Киселевка - н.п. Дуди - Богородское - Николаевск-на-Амуре.
    Прогноз погоды по маршруту предусматривал: ветер у земли 360 5 м/с, порывы 10 м/с, температура -10°С, видимость 2000 м, ливневой снег, облачность значительная кучево-дождевая, нижняя граница 400 м, верхняя граница 3000 м, горы закрыты, умеренное обледенение, умеренная турбулентность, давление 767 мм.рт.ст.
    В целом, синоптическая ситуация по району полетов характеризовалась порывистым северным ветром у земли, кучево-дождевой облачностью с нижней границей 400-600 м, ливневым снегом и ухудшением видимости до 500 м.
    Из анализа сведений о фактической погоде на аэродроме и в районе аэродрома Николаевск-на-Амуре, данных бортовой погоды с других ВС и показаний очевидцев, комиссией сделан вывод, что в момент авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24453 были сложные метеоусловия: видимость в сильном ливневом снеге менее 500 м, вертикальная видимость менее 100 м.
    Прогноз погоды не оправдался по горизонтальной видимости, интенсивности осадков и вертикальной видимости.
    В связи с полученной заявкой на выполнение срочного санитарного задания и прогнозом погоды, не соответствующем установленному метеоминимуму для полета по данному маршруту, генеральным директором КГУП «Хабаровские авиалинии» было разрешено выполнение данного полета экипажу КВС С.Е. Мартынова в соответствии с требованием п. 2.1.9 НПП ГА-85.
    В соответствии с «Методическими рекомендациями специалистам службы движения (руководителю полетов, старшему диспетчеру, диспетчеру) по организации и обеспечению выполнения вылета по пункту 2.1.9 НПП ГА-85», утвержденными руководителем Дальневосточного окружного межрегионального территориального yпpaвлeния воздушного транспорта Минтранса России 07 мая 2002 г., разрешение было оформлено в специальном журнале, предусмотренном Методическими рекомендациями, но не в полном объеме. Так, не было указано, какие отступления от правил полетов разрешаются КВС, не были указаны предельные метеоусловия, которые не должен был нарушать КВС.
    Через 1 мин полета, после набора высоты 100 м, экипаж доложил диспетчеру о производстве взлета. Диспетчер дал указание следовать на траверз устья реки Масловка на высоте 100 м. В дальнейшем, параметры полета вертолета соответствовали горизонтальному полету на высоте 80-100 м и скорости 130-170 км/ч.
    На пятой минуте полета, при встрече погоды хуже установленного минимума (для ПВП и ОПВП), экипаж не доложил диспетчеру об ухудшении погоды, не перешел на пилотирование по приборам, не приступил к набору безопасной высоты для возврата на аэродром вылета и, в нарушение требований пункта 5.3.13 НПП ГА-85, продолжил полет.
    Продолжая полет в условиях ограниченной видимости, усиливающего снегопада, зная, что вертолет находится вблизи береговой черты с естественным превышением рельефа местности более 70 метров, экипаж, для избежания столкновения с рельефом местности, приступил к энергичному развороту ВС вправо, с увеличением правого крена до 25. При этом, по данным САРПП-12ДМ, увеличение мощности двигателей и шага несущего винта не производилось. Ручка циклического шага для увеличения тангажа вертолета на кабрирование не отклонялась.
    Вертолет с правым креном 40° и тангажом 8° на пикирование, на скорости полета 180 км/ч столкнулся с ледовой, заснеженной поверхностью реки Амур в 200 м от правого берега, продвинулся по льду на 107 м, разрушался и через 15-20 минут затонул на глубине 6 метров.
    Все члены экипажа погибли.
    Катастрофа вертолета произошла в результате сочетания следующих факторов:
    - неоправдавшегося метеорологического прогноза погоды;
    - выдачи разрешения на полет по пункту 2.1.9 НПП ГА-85 без достаточного анализа метеорологической обстановки и без установления экипажу минимальных метеоусловий для выполнения полета;
    - непринятия экипажем своевременных мер по исключению попадания ВС в условия полета с ограниченной видимостью;
    - отсутствия четкого взаимодействия между членами экипажа, что привело к превышению максимально допустимого значения угла крена, снижению вертолета и его столкновению с ледяной поверхностью.
    На основании информации по безопасности полетов № 28 (телеграмма от 16.12.2005 г. № 190830) Федеральной службой по надзору в сфере транспорта выполнение полетов с применением пункта 2.1.9 НПП ГА-85 не допускается.
    

    ПРЕДЛАГАЮ:
    
    1. Начальнику Управления надзора за летной деятельностью рассмотреть вопрос о разработке, в соответствии с п. 5.1.2 НПП ГА-85, специальной инструкции, определяющей порядок принятия решения на вылет, а также организацию выполнения и контроля полетов, осуществляемых с отступлениями от действующих правил, предусмотрев в ней наличие методического и инструктивного материала для оценки уровня подготовки членов экипажа, необходимого дополнительного оборудования ВС и порядка обеспечения безопасного выполнения полета.
    2. Начальнику Управления надзора за поддержанием летной годности гражданских воздушных судов предъявить требования Роспрому и ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля» о разработке и выпуске бюллетеня по замене самописца САРПП-12 на твердотельный защищенный бортовой накопитель ЗБН-1-3 сер.3, который прошел все необходимые испытания.
    Авиарегистром Межгосударственного авиационного комитета выдано свидетельство о годности комплектующего изделия СГКИ № 142-140-ЗБН-1-3 от 18.12.2003 г.
    3. Руководителям управлений государственного авиационного надзора довести настоящее заключение до руководителей подконтрольных авиапредприятий и представить в Управления надзора за летной деятельностью свои предложения по разработке специальной инструкции, предусмотренной п. 5.1.2 НПП ГА-85.
    4. Руководителю Дальневосточного управления государственного авиационного надзора доложить в Управление инспекции по безопасности полетов и расследования авиационных событий о принятых мерах по устранению недостатков, выявленных в ходе расследования катастрофы.
    5. Руководителям авиапредприятий и организаций ГА, эксплуатирующих вертолеты и самолеты четвертого класса:
    5.1. Довести настоящее заключение до всего летного состава, специалистов метеослужб и диспетчеров УВД.
    5.2. Провести дополнительные теоретические занятия с членами экипажей вертолетов и самолетов 4-го класса по изучению технологии взаимодействия в экипаже при выполнении полетов по ОПВП и при переходе от ПВП к ОПВП или ППП, а также аэродинамики ВС при выполнении маневров.
    5.3. Обратить внимание экипажей вертолетов и самолетов 4-го класса на обязательность взаимного контроля, а также на порядок распределения внимания при пилотировании по приборам.